以護理程序為基礎的臨床實境考核在新護士規范化培訓中的應用

金曉歡，林　征，謝曉峰，顧則娟，王　榮

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以護理程序為基礎的臨床實境考核在新護士規范化培訓中的應用

金曉歡，林征，謝曉峰，顧則娟，王榮

摘要：[目的]對新護士的護理程序應用能力考核情況進行分析，探討新護士在護理程序應用能力方面存在的問題，為規范化培訓提供參考依據。[方法]依據自行設計的護理程序應用能力考核評分表對2012年新入職的80名新護士于入職的第5個月、第8個月、第10個月進行3次臨床能力考核，并進行分析。[結果]新護士的總體護理程序應用能力得分為89.68分，其中護理評價能力最好，而護理診斷/問題能力、護理評估、理論知識相對薄弱。新護士3次考核的護理程序應用能力總分比較差異有統計學意義(P<0.05)。[結論]以護理程序為基礎的臨床實境考核在新護士規范化培訓應用中應對有效，針對新護士護理評估、護理診斷/問題能力的欠缺，醫院需對其進行培訓和考核，采取積極有效的應對措施。

關鍵詞：新護士；護理程序；規范化培訓；實境考核

臨床護理能力是對護理專業人員進行臨床護理實踐的基本要求，包括運用護理程序實施護理，掌握護理操作技能、健康教育及心理指導、病情觀察與應急處理的能力[1]。其中，護理程序是護士運用評判性思維，挖掘自身創造力的一種解決問題的科學工作方法，是護士在醫院環境中進行專業護理活動的核心思想與基本方法[2]。護士規范化培訓是為完善畢業后護理學教育，對臨床護士所進行的專業培訓，對于剛剛走出校門進入臨床工作的新護士，規范而有針對性的培訓有利于其盡快適應新的環境，實現從學生到專業護理人員的角色轉變，勝任臨床護理工作[3]。實境培訓考核法以問題為基礎，結合臨床實際病例進行床邊考核，考核時與臨床實際工作緊密結合，注重臨床工作中實際面臨問題的解決，從而培養新護士評判性思維的能力[4]，使其嚴格規范執行各項操作規程，落實核心制度，關注人文關懷，鍛煉心理素質。本研究探討以護理程序為基礎的臨床實境考核在新護士規范化培訓中的應用效果。

1對象與方法

1.1對象選擇我院2012年新入職的護士80名，其中男4名，女76名；年齡22.06歲±1.30歲；本科40名，專科40名。

1.2方法

1.2.1考核方法由護理部制定規范化培訓與考核要求，制定以護理程序為基礎的護理程序應用能力考核評分表，明確評分細則。科室護士長、專科導師組成臨床實境考核培訓小組，采用護理程序應用能力考核評分表，分別于護士入職的第5個月、第8個月、第10個月選擇其分管的1例病人，對新護士進行床邊臨床實境考核。每人應考核3次，共240份成績，其中有1人因故缺考2次，故實際有效成績238份，有效率為99.2%。

1.2.2考核內容①護理評估能力(28分)：考察新護士全面、準確地評估病人的信息資料以發現問題、獨立思考和評判性思維的能力，包括病史采集、身體評估方法、資料層次、匯報語言、資料收集系統性、溝通、觀察敏銳性7個評分點。②確立護理診斷/問題能力(16分)：考察新護士運用評判性思維分析評估資料、確定健康問題的能動性思維過程，包括問題排序合理、問題體現個體差異、問題符合病情、問題相關因素明確4個評分點。③護理計劃/措施能力(16分)：考察新護士的臨床思維能力，根據病人病情評估進行綜合分析，提出個性化護理問題和措施，包括措施有針對性、按輕重緩急排序、病人教育恰當、教育符合需求4個評分點。④護理評價(8分)：包括護理措施有效、評價目標有針對性2個評分點。⑤護理操作(20分)：包括操作熟練、準備充分、熟悉相關理論、操作規范不違反原則、態度認真5個評分點。⑥理論知識(12分)：包括3個問題，主要涉及與考核病人情境相關的專科知識，包括治療、護理、實驗室檢查、可能出現的并發癥、應急處理、健康教育等。將6個項目中每個考核項目的平均分除以該項的總分，計算該項的得分率。

1.2.3考核反饋與培訓每次考核結束采取護士自評、導師點評、護士長總結的方式進行反饋和總結，圍繞新護士護理程序應用能力及技能操作能力、知識掌握情況，并將考核結果、考核問題記錄于規范化培訓考核手冊，作為科室以及一對一導師進一步培訓的重點。

2結果

2.1新護士護理程序應用能力總體情況

2.1.1新護士護理程序應用能力總分及各項目的總體得分率新護士護理程序應用能力考核總分為89.68分±3.92分，見表1。

表1　新護士護理程序應用能力得分及各項目得分率情況

2.1.2護理程序應用中存在的問題將3次考核中導師標注存在的所有問題進行匯總，總計有946項問題，將每個考核項目錯誤例次占總問題例次的比例進行統計發現，問題發生構成比從高到低分別為護理評估(33.51%)、護理診斷/問題(17.55%)、護理操作(16.70%)、理論知識(16.17%)、護理計劃(12.68%)、護理評價(3.38%)。具體分析護理程序考核6個方面存在的問題，發現在護理評估中易發生問題的是病史采集、身體評估方法；護理診斷/問題中易發生問題的表現在問題的排序、問題的個體差異性；護理操作中易發生問題的為操作熟練程度、準備充分程度；在護理計劃中以措施的針對性、措施的輕重緩急排序問題突出，見表2。

表2　新護士護理程序應用能力不同項目問題發生情況

2.2不同學歷新護士護理程序應用能力考核情況(見表3)

表3　不同學歷新護士護理程序應用能力考核得分比較　分

2.3不同考核階段護理程序應用能力考核情況(見表4)

表4　不同考核階段護理程序應用能力改善情況±s)　分

3討論

護理隊伍的培訓考核是護理管理、護理教育的重要環節。傳統的培訓考核，特別是對于新護士的培訓考核，多以專科理論、專科技能為主，但隨著生物-心理-社會醫學模式的轉變，以病人為中心的整體護理理念的更新，臨床培訓的目標應體現以病人為中心的現代護理觀，強調培養新護士臨床決策和解決問題的評判性思維能力。護理程序被認為是解釋護理本質、科學基礎、技術，鼓勵評判性思維、創新性，利用專業實踐解決問題的人道主義假設的適當方法[5]。本考核采用護理程序與技能考核相結合的考核方式，并且采用臨床實境考核，打破了傳統培訓只局限于理論、技能操作考核的局面，從而使培訓工作更貼近臨床，真正起到規范護理程序應用，規范護理技能操作，指導臨床實踐的培訓作用。

3.1新護士護理評估能力最為薄弱護理評估作為護理程序的第一環節，并始終貫穿護理程序中，在整個護理工作中顯得尤為重要。本研究結果顯示，新護士在考核中護理評估能力最為薄弱，得分率為88.14%，護理評估問題發生例次最多，占護理程序應用能力總體問題例次的33.51%，其中出現問題最多的是病史采集，為36.59%。分析原因：一方面，新護士缺乏臨床經驗，專科知識薄弱，對病情進一步發展會有什么臨床表現，會有什么并發癥，什么因素會加重病情等問題不了解，所以在護理評估、病史采集的過程中往往會無目的性、無針對性，不知道評估哪些內容，不能預見性評估[6]；另一方面，學校灌輸式的教育方式，教會學生應該怎么做，而缺少對學生評判性思維的培養與鍛煉，缺少對學生評估能力的訓練，必然導致新護士的評估能力“先天不足”，而不管是醫院的招聘還是培訓考試，雖都有對評估能力的考核，但其重視程度明顯不夠，考核者最關注的仍然是護士完成某一項操作的過程，動作是否“漂亮”，而非如何“思維”，這樣的教育與考核必然使護理學生甚至臨床護士不能充分認識護理評估等思維活動的重要性；再者，新護士的人際溝通能力欠缺，缺乏靈活多變的溝通技巧，往往在與病人交流時使用的語言過于形式化，提問方式過于單一，從而不能獲得與病人相關的有效的資料信息；同時，新護士接受考核的經歷較少，特別是以真實病人為基礎的臨床實境考核，考驗新護士的應變能力，面對考核，難免心理緊張，影響正常的思維過程。

3.2新護士護理診斷/問題能力相對薄弱確定護理診斷/問題在護理程序中起著承上啟下的樞紐作用，準確的護理診斷/問題是制定護理計劃并組織實施整體護理的根本保證，也是整體護理的質量保證。本研究結果顯示，護理診斷/問題是僅次于護理評估的第二大薄弱環節，其問題發生例次占護理程序應用能力總體問題例次的17.55%，其中出現問題最多的是問題排序合理和問題體現個體差異，分別為45.78%和33.73%。分析原因：首先，新護士對于很多護理問題的認識更多地來自于書本的學習，實踐機會少，缺乏臨床經驗，對護理問題的理解停留于理論階段，缺乏深層次的認識和研究，導致在諸多的護理問題中并不能明確把對病人生命構成威脅的首要問題放在首位，容易將護理問題任意羅列；其次，新護士對臨床問題缺乏個性化護理的理念，提出護理診斷時未結合病人目前病情進行個性化評估，缺乏專科特點；再者，護理問題是以護理評估為基礎，如若在評估環節未能收集到全面、準確、有針對性的信息，因而也就不能提出有個性化的護理問題。

3.3新護士專科理論知識薄弱新護士在學校接受系統全面的醫學理論知識，應具備很強的理論基礎，本研究結果顯示，理論知識在所有考核方面的得分率最低，為84.25%，可能是因為新護士從學校離開到臨床，其在理論知識上會經歷一個由“理想”到“現實”的過渡期，由之前的死記硬背式的掌握轉變為將理論聯系實際落實到臨床，運用評判性思維綜合分析臨床具體情境從而靈活運用理論知識，這勢必對缺乏臨床工作經驗的新護士是很大的考驗。

3.4不同學歷新護士護理程序應用能力的差異目前，我國護理教育涵蓋了中專、高職專科、本科、碩士、博士多個層次，不同層次接受的教育不同，解決問題的能力也不同。研究表明，不同學歷的綜合臨床護理程序應用能力，包括護理程序的應用能力、護理技能操作能力方面都存在一定的差異[7]。本研究結果顯示，不同學歷的新護士總體護理程序應用能力得分情況以及各個考核方面并未表現出差異。一方面，我院的新護士都為本科或者專科學歷，不涉及中專學歷。中專學歷的護理人員在校學習年限短，年齡較小，在總體臨床護理程序應用能力、專業知識等方面會明顯較本科或專科學歷者薄弱；專科學歷和本科學歷的護理人員，目前是醫院護理團隊中的重要的組成部分。有調查顯示，專科與本科學歷組，在護士核心能力、臨床護理能力、評判性思維能力方面無差異[8]；其在護理能力方面，對于應急事件反應能力、實施配合搶救能力、循證護理程序應用能力等一些方面弱于本科學歷，在專科護理操作能力、基礎護理操作能力與本科學歷者并無差異[7]。另一方面，在本次以護理程序為基礎的臨床實境考核中，本科學歷和專科學歷的新護士都能較好地應對這種考核模式。

4建議

在一項國外的報道中，幾乎所有的調查對象都積極認可護理程序，但是絕大多數的調查對象認為自身護理程序知識欠缺，并沒有將護理程序完全應用于臨床[9]。要求在新護士的培訓中，醫院不僅要關注新護士的技能培訓，更要注重新護士思維能力的培養，引導他們運用護理程序解決病人現存的、潛在的生理、心理、社會等問題，能在復雜的臨床情境中具備質疑能力和分析推理技巧的評判性思維能力，是醫院培訓的重要工作。目前，基于問題的學習法[10]、基于案例的學習法[11]已逐漸運用在護理教學中，對于培養護生的思維能力顯示出了一定的成效，但目前更多地應用于學校的教學和臨床的實習帶教，如何將其應用于臨床規范化培訓、融入臨床序貫的培養模式中，值得護理科研工作者去探索。

參考文獻：

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(本文編輯蘇琳)

基金項目江蘇省重點學科建設項目“護理學”基金資助項目，編號：JX10617801。

作者簡介金曉歡，碩士研究生，單位：210029，南京醫科大學護理學院；林征(通訊作者)單位：210029，南京醫科大學護理學院(南京醫科大學第一附屬醫院)；謝曉峰、顧則娟、王榮單位：210029，南京醫科大學第一附屬醫院。

中圖分類號：R197.323

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.21.019

文章編號：1009-6493(2016)07C-2621-04

(收稿日期:2015-12-16;修回日期:2016-06-27)

Application of clinical reality check based on nursing procedure in standardized training of new nurses

Jin Xiaohuan,Lin Zheng,Xie Xiaofeng,et al

(Nursing College of Nanjing Medical University,Jiangsu 210029 China)