脂蛋白腎小球病的診斷（附4例報(bào)告）

羅惠民　陳飛　周艷　劉霏霏　宋精玲　劉愛(ài)武

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脂蛋白腎小球病的診斷（附4例報(bào)告）

羅惠民1陳飛1周艷1劉霏霏1宋精玲2劉愛(ài)武2

【摘要】目的 分析、總結(jié)脂蛋白腎小球病的臨床病理特點(diǎn)。方法 回顧性分析2007年4月～2013年4月我院收治4例臨床表現(xiàn)為蛋白尿或腎病綜合征行經(jīng)皮穿刺腎活檢患者，腎組織除免疫熒光及光鏡檢查外，行冰凍切片行油紅O染色及透射電子顯微鏡檢查診斷脂蛋白腎小球病。結(jié)果 4例脂蛋白腎小球病患者血清總膽固醇及甘油三酯升高。腎組織免疫熒光檢查腎小球血管襻、系膜區(qū)IgG、IgM微弱陽(yáng)性表達(dá)；光學(xué)顯微鏡檢可見(jiàn)腎小球體積增大，毛細(xì)血管襻不同程度擴(kuò)張，襻內(nèi)可見(jiàn)層狀改變的大小不同、多少不等的栓子。油紅O染色顯示血管襻內(nèi)沉積物為脂蛋白沉積或血栓；電子顯微鏡超微結(jié)構(gòu)觀察為內(nèi)含顆粒狀嗜鋨酸脂質(zhì)空泡。結(jié)論 脂蛋白腎小球病屬少見(jiàn)的腎小球病變，腎小球毛細(xì)血管襻內(nèi)脂蛋白沉積或形成栓子是脂蛋白腎小球病特征性的形態(tài)學(xué)改變。

【關(guān)鍵詞】脂蛋白腎小球病；臨床病理；油紅O染色

脂蛋白腎小球病（lipoprotein glomerulopathy，LPG）是臨床少見(jiàn)的腎小球疾病，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，確診有賴于腎臟病理學(xué)檢查。本文報(bào)道4例LPG患者腎活檢組織的光鏡、免疫熒光及超微結(jié)構(gòu)改變。

1　材料與方法

1.1觀察對(duì)象

患者為2007年4月～2013年4月我院行經(jīng)皮穿刺腎活檢2 973例中診斷為脂蛋白腎小球病的4例住院患者，男3例、女1例，年齡26～47歲，平均36.5歲；臨床表現(xiàn)為蛋白尿及腎病綜合征各2例，無(wú)高血壓、血尿，3例患者伴雙下肢水腫；其中2例患者有家族史，例3其舅舅曾診斷“脂蛋白腎小球病”、例4患者其父親因“腎病綜合征”死亡。

1.2方法

4例患者行經(jīng)皮穿刺腎活檢，腎組織分別留取樣本，行免疫病理、光鏡及透射電子顯微鏡檢查。腎組織冰凍切片抗人IgG、IgA、IgM、C3、Clq直接法免疫熒光染色，熒光顯微鏡下觀察；石蠟切片行HE、PAS、PASM、Masson染色，光學(xué)顯微鏡觀察；冰凍切片行油紅O染色光鏡下觀察；同時(shí)腎組織行透射電子顯微鏡檢查。

2　結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

4例患者臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，如表1所示。

2.2腎組織病理改變

4例患者腎組織免疫熒光檢查顯示，腎小球血管襻及系膜區(qū)IgG、IgM微弱陽(yáng)性表達(dá)；腎小管基底膜、間質(zhì)及血管壁未見(jiàn)明顯免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積。

光鏡下改變?yōu)?例患者腎小球體積增大，毛細(xì)血管襻擴(kuò)張，部分血管襻高度擴(kuò)張，呈“瘤樣”改變，襻內(nèi)可見(jiàn)淡染、網(wǎng)眼狀的層狀栓子，在PAS或PASM染色時(shí)呈明顯的“指紋狀”結(jié)構(gòu)；2例患者可見(jiàn)腎小球節(jié)段性或球性系膜區(qū)輕-中度增殖，系膜基質(zhì)增生；2例伴有灶狀腎小管上皮細(xì)胞萎縮，基底膜皺縮，間質(zhì)纖維化，未見(jiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)血管壁增厚。4例患者腎組織油紅O染色可見(jiàn)血管襻內(nèi)紅色脂質(zhì)沉積。

電鏡下觀察可見(jiàn)毛細(xì)血管呈輕重不同程度的節(jié)段性擴(kuò)張，輕度擴(kuò)張的毛細(xì)血管腔內(nèi)可見(jiàn)少量絮狀物充填，嚴(yán)重?cái)U(kuò)張的毛細(xì)血管腔呈結(jié)節(jié)狀或瘤樣改變，毛細(xì)血管腔內(nèi)栓子含顆粒狀嗜鋨酸脂質(zhì)空泡；上皮細(xì)胞足突部分融合，系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕-中度不同程度的增生，系膜區(qū)可見(jiàn)少量的電子致密物。

3　討論

LPG是Saito等在1987年首先發(fā)現(xiàn)并報(bào)告，1989年被確立為一類獨(dú)立的腎小球疾病［1-2］。文獻(xiàn)報(bào)道LPG可能與遺傳背景有關(guān)［3］。本文報(bào)道中2例系散發(fā)患者；2例有腎臟疾病家族史，其中1例患者親屬在其他醫(yī)院確診為脂蛋白腎小球病。患者多以不同程度蛋白尿起病，可表現(xiàn)為腎病綜合征，實(shí)驗(yàn)室檢查血脂水平升高或正常。患者同時(shí)伴有多形性鏡下血尿、高血壓、腎小球?yàn)V過(guò)功能減退。

LPG腎組織的病理改變主要集中在腎小球［4］。光鏡下可見(jiàn)腎小球毛細(xì)血管襻高度擴(kuò)張，襻內(nèi)充滿淡染的、無(wú)定形的網(wǎng)眼狀物質(zhì)，形成指紋狀外觀，周邊襻可見(jiàn)變形的紅細(xì)胞、系膜細(xì)胞及基質(zhì)有輕重不同的增生，可見(jiàn)系膜溶解，病變晚期腎小球可出現(xiàn)局灶節(jié)段性硬化或球性硬化［5］；該“栓子”免疫組化或免疫熒光染色apoE/apoB陽(yáng)性，油紅O或蘇丹Ⅲ染色可為陽(yáng)性；超微結(jié)構(gòu)可見(jiàn)腎小球毛細(xì)血管襻內(nèi)呈層狀改變的栓子［6-7］。腎小球還可出現(xiàn)足突融合，大量微絨毛形成，系膜細(xì)胞增生、基質(zhì)增多及系膜基質(zhì)插入等改變。此外，LPG還可以發(fā)現(xiàn)小管一間質(zhì)病變，部分病例可伴有血管病變。油紅O染色、apoE免疫組化或免疫熒光染色對(duì)脂蛋白栓子均具有診斷意義，因此，對(duì)可疑LPG的腎組織應(yīng)進(jìn)行上述染色以明確診斷，如不能及時(shí)進(jìn)行油紅O染色，則須行apoE免疫組化或免疫熒光染色。

LPG的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，目前普遍認(rèn)為其發(fā)病與脂蛋白的代謝紊亂有關(guān)［8］，ApoE基因變異在本病的發(fā)生中可能起了重要作用。

由于LPG發(fā)病率較低，明確診斷必須依賴腎活檢建議對(duì)蛋白尿或腎病綜合征患者，尤其同時(shí)有腎臟疾病家族史者，應(yīng)盡早行腎活檢，以便明確診斷并進(jìn)一步治療。

表1　4例患者主要臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

表2　4例患者血脂改變

參考文獻(xiàn)

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【中圖分類號(hào)】R692

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）17-0043-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.17.026

作者單位：1 云南省第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，云南 昆明 650032；2 昆明醫(yī)科大學(xué)電子顯微鏡室，云南 昆明 650000

Diagnosis of Lipoprotein Glomerulopathy （A Report of Four Cases）

LUO Huimin1CHEN Fei1ZHOU Yan1LIU Feifei1SONG Jingling2LIU Aiwu21 Renal Department of Internal Medicine， Yunnan First People's Hospital， Kunming Yunnan 650032， China， 2 Electron Microscope Chamber， Kunming Medical University， Kunming Yunnan 650000， China

［Abstract］Objective To investigate the clinicopathologic features of lipoprotein glomerulopathy. Methods 4 patients with Percutaneous renal biopsy of proteinuria or nephrotic syndrome in our hospital from April 2007 to 2013 were diagnosis of lipoprotein glomerulopathy byoil red O staining and electron microscopy. Results The serum total cholesterol and triglyceride were increased in 4 patients. Renal glomerular capillary loop and mesangial showed weak positive expression of IgG， IgM by immunofluorescence； Glomerular volume increased and capillary loops showed varying degrees of expansion， glomerular loop observed changes of different sizes， different emboliin the lamellar. There were sediment for lipoprotein deposition or thrombusin loops by Oil red O staining， and lipid vacuoles of granular eosinophilic osmium acid byelectron microscopy. Conclusion Lipoprotein glomerulopathy is a rare disease. Clinical characteristic of lipoprotein glomerulopathy included lipoprotein deposition or the formation of embolus in glomerular capillary loop.

［Key words］Lipoprotein glomerulopathy， Clinical pathology， Oil red O staining