氣管切開導管作為胸壁套管在氣管鏡代胸腔鏡中的應用

許元，李再清，劉衛庭（南華大學附屬邵陽市中心醫院 呼吸內科，湖南 邵陽 422000）

論著

氣管切開導管作為胸壁套管在氣管鏡代胸腔鏡中的應用

許元，李再清，劉衛庭
（南華大學附屬邵陽市中心醫院 呼吸內科，湖南 邵陽 422000）

目的探討一次性氣管切開導管作為胸壁套管在電子支氣管鏡代胸腔鏡的可行性。方法收集2015年1月-2015年10月在該院呼吸內科就診的86例應用電子支氣管鏡代胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液患者的資料。其中，男59例（68.6%），女27例（31.4%），年齡15～83歲，平均（49.00±20.00）歲。86例患者隨機分成兩組，其中一組采用一次性氣管切開導管作為胸壁套管，另外一組采用常規內科胸腔鏡胸壁套管，比較兩者的標本陽性率、手術操作時間、套管價格和不良反應等。結果氣管切開導管組43例中確診40例（93.0%），包括肺癌胸膜腔轉移8例，結核性胸膜炎31例，膿胸1例，3例診斷不明（7.0%）；常規胸壁套管組43例中確診33例（76.7%），包括肺癌胸膜腔轉移4例，結核性胸膜炎29例，10例診斷不明（23.3%）；兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。氣管切開導管組手術操作時間為（23.86±2.45）min，常規胸壁套管組手術操作時間（29.88±3.67）min，兩者相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組并發癥發生率無明顯差異。結論利用一次性氣管切開導管作為胸壁套管，可縮短手術時間，提高診斷陽性率，降低費用，運用于電子支氣管鏡代胸腔鏡中具有可行性，值得廣泛應用。

氣管切開導管；胸壁套管；電子支氣管鏡；胸腔鏡；不明原因胸腔積液

胸腔鏡是目前診斷不明原因的胸腔積液最有價值的診斷方法［1］。本研究探討一次性氣管切開導管作為胸壁套管在電子支氣管鏡代胸腔鏡中的可行性。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月-2015年10月邵陽市中心醫院呼吸內科臨床有中量及中量以上胸腔積液的患者86例，全組患者在我院或外院經胸腔穿刺，胸腔積液行常規、生化、細菌學、細胞學和腫瘤標志物等檢查，均未明確診斷。其中，男59例（68.6%），女27例（31.4%），年齡15～83歲，平均（49.00±20.00）歲。所有患者隨機分為兩組，一組為氣管切開導管為胸壁套管組43例，男31例（72.1%），女12例（27.9%），一組為常規胸腔套管組為43例，男28例（65.1%），女15例（34.9%），兩組一般資料間有可比性。所有患者進行風險評估，參考2010年英國胸科協會內科胸腔鏡指南，有相關禁忌證患者排除［2］。所有患者及家屬在接受電子支氣管鏡代胸腔鏡檢查前均簽署知情同意書。

附圖　氣管切開導管組手術操作過程

1.2 儀器

Olympus BF TYPE P150電子支氣管鏡；一次性使用氣管切開導管（蘇嘉公司生產，型號：SJ-8.0，8 mm內徑）；常規內科胸腔鏡胸壁套管（trocar）（Olympus MAJ-1058，8 mm內徑）；一次性活檢鉗（江蘇省常州洛克曼醫療器械有限公司，型號：LMFB-18-105-I），胸腔閉式引流管和引流瓶。

1.3 術前準備

完善胸CT以便術中選擇最佳穿刺檢查點，行血常規、凝血功能、心電圖、肝腎功能、輸血前常規和肺功能等檢查，常規術前肌肉注射哌替啶50～100 mg，咪達唑侖0.050～0.075 mg/kg（老年患者劑量酌減）肌注鎮靜，以緩解患者的緊張焦慮。

1.4 手術操作過程

1.4.1 氣管切開導管組具體手術操作過程見附圖。給予鼻導管吸氧2～4 L/min?；颊呓扰P位，患側向上，患側前手臂放于枕后以增寬肋間隙，一般選取腋前線與腋后線4～8肋間為手術部位，常用4、5、6肋間，包裹性積液選取B超定位點為手術點。常規消毒，戴無菌手套，鋪巾，用2%利多卡因5 m l局部浸潤麻醉，利用凡士林紗條潤滑氣管切開導管內外壁、胸腔閉式引流管鋼芯和導管，然后將帶鋼芯的胸腔閉式引流管套入一次性氣管切開導管內。與肋間隙平行切開皮膚10～15 mm，開始記錄手術時間，鈍性分離皮下組織，肌肉達壁層胸膜，以帶鋼芯的胸腔閉式引流管穿刺，突破壁層胸膜達到胸膜腔后，拔出胸腔閉式引流管鋼芯，以胸腔閉式引流管作為引導插入氣管切開導管，胸腔閉式引流管連接水封瓶引流，自動引流胸腔積液，然后拔出胸腔閉式引流管，從氣管切開導管中插入電子支氣管鏡，調節套管方向及深度，按照臟層胸膜、前肋胸膜、后肋胸膜、胸膜頂、縱膈胸膜、膈胸膜和切口周圍胸膜的觀察順序觀察。用一次性活檢鉗取病變組織送病理檢查，典型的病灶取4～6塊，不典型病灶取15～20塊，取材部位為壁層胸膜或膈胸膜，取材畢，退出電子支氣管鏡，拔出胸壁套管，置入胸腔引流管外接無菌水封瓶閉式引流，縫合皮膚，記錄手術結束時間。術后鼓勵患者吹氣球，以排胸腔內水和氣，復查胸部平片示肺復張后盡快拔管。術中密切觀察患者神志并監測血壓、呼吸、心率、心律和血氧飽和度。

1.4.2 常規胸壁套管組實施常規消毒、鋪無菌孔巾、麻醉等措施后，切開皮膚，開始記錄手術時間，用止血鉗逐步實施鈍性分離直至胸膜，然后直接把胸壁套管針插入至患者的胸腔，在有突破感后將其拔除管芯，插入電子支氣管鏡，將胸腔積液抽吸干凈后活檢，拔出胸壁套管，置入胸腔引流管外接無菌水封瓶閉式引流，縫合手術皮膚，記錄手術結束時間。余步驟同前。所有患者的胸腔鏡檢查及活檢操作由專人負責，減少由不同操作者操作方法及熟練程度對結果造成影響。

1.5 觀察指標

標本陽性率、手術操作時間、導管價格和并發癥發生率等。

1.6 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，自身前后對照采用配對t檢驗，標本陽性率、并發癥陽性率比較采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理陽性率

氣管切開導管組43例中確診40例（93.0%），包括肺癌胸膜腔轉移8例，結核性胸膜炎31例，膿胸1例，3例診斷不明（7.0%）；常規胸壁套管組43例中確診33例（76.7%），包括肺癌胸膜腔轉移4例，結核性胸膜炎29例，10例診斷不明（23.3%）；兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 手術操作時間

氣管切開導管組的手術操作時間為（23.86± 2.45）min，常規胸壁套管組的手術操作時間（29.88± 3.67）min，兩者相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 術后并發癥

氣管切開導管組并發癥發生率11.6%（5/43）。常規胸壁套管組并發癥發生率14.0%（6/43）。兩組比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。86例患者均無皮下氣腫、空氣栓塞、切口感染等并發癥出現。

常規內科胸腔鏡胸壁套管市場價格為399元，而氣管氣管切開導管組80元，氣管切開導管組價格低于常規胸壁套管組。兩組病理陽性率、并發癥發生率和手術操作時間比較見附表。

附表　電子支氣管鏡代胸腔鏡檢查中使用氣管切開導管和常規胸壁套管的比較

3 討論

原因不明胸腔積液是呼吸內科常見的疑難病癥，產生機制復雜，涉及病因較多，鑒別診斷一直是臨床重視的問題，沒有胸腔鏡之前，診斷較為困難［3］。傳統方法是胸水常規、生化、細菌學和細胞學及經皮胸膜活檢等手段結合臨床可明確診斷，但仍有25.0%的患者不能明確診斷［4］。近年來內科胸腔鏡檢查的應用，已成為診斷不明原因的滲出性胸腔積液最直接的一種檢查方法，國內外的研究資料報道其確診71.0%～97.0%［5-7］。由于內科胸腔鏡設備昂貴，難以在基層醫院普及。近年來，有學者報道支氣管鏡代替胸腔鏡在不明原因的胸腔積液診斷方面有獨特的價值。國內小樣本的臨床研究發現支氣管鏡代替胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液陽性率可達83.5% ～95.0%［8-10］。

但由于支氣管鏡材質柔軟性，鏡端定向性差，不容易定位，轉矩無法從操作傳達至先端部，而胸腔不同于支氣管的狹長管道結構，范圍廣闊，從而導致支氣管鏡缺乏支點難以固定，導致取材困難，標本較小，這些均影響其臨床實用性。臨床上有人采用直式、硬質（塑料或金屬）套管作為進鏡導向管，直式胸壁套管不能直接對準壁層胸膜的病灶，支氣管鏡柔軟，過于彎曲，檢查和取材需要較大的彎曲角度及較長手術時間，支氣管鏡遠端易離病灶，取材準確性差，標本量較小。陳永倖等［11］自行設計使用弧形硅膠導向管，利用導向管的弧形結構，有利于定位，提高活檢成功率，確診率達91.7%。楊安軍等［12］利用金屬弧形氣管套管來作為支氣管鏡的導向管檢查胸膜腔，利用導向管的弧形結構，可調節導向管的深度來對準病變部位，并藉管壁作為支力點，增加靈活性，定位相對容易，提高病理診斷陽性率，可達93.3%。我科利用一次性氣管切開導管為胸壁套管檢查胸膜腔，標本陽性率達93.0%，與臨床文獻報道相符。

總結有以下優勢：①電子支氣管鏡本身具柔軟性級遠端彎曲，胸膜腔隙廣闊，其遠端定向性差，活檢時難于固定，缺乏著力支點，取材有一定的困難，一次性氣管切開導管為弧形，靈活性好，可隨意調節方向，便于定位，有利于活檢，增加標本陽性率；②以帶鋼芯的胸腔閉式引流管套入一次性氣管切開導管內，可減小插入阻力，更容易插入胸腔內，減少插入時間，從而可減少手術時間；③利用胸腔閉式引流來引流胸腔積液，減少胸水失控性溢出，既保持手術區清潔、干燥，降低感染幾率，減少胸腔積液的量，便于病灶部位的暴露，有利于操作，同時減少手術操作時間；④一次性氣管切開導管價格便宜，使用方便，臨床應用較多，一般的醫院很容易獲得。但是氣管切開導管作為胸壁套管，因為有球囊的存在，存在切口比同外徑的胸壁套管可能大1或2 mm等缺點，需要臨床進一步改進，同時胸腔鏡的手術操作時間與患者本身的胸腔特點和病變情況有密切的關系，所以86例患者根據入院的時間采取半隨機分組，具有一定的缺陷，這些需要進一步研究完善。通過相關實踐證明，利用氣管切開導管作為胸壁套管應用于內科胸腔鏡具有一定的臨床實踐價值，便于在基層醫院推廣。

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（曾文軍編輯）

Tracheotom y tube as trocar in the electronic bronchoscope instead of thoracoscope

Yuan Xu， Zai-qing Li， Wei-ting Liu
（Department of Respiratory Medicine，Shaoyang Central Hospital affiliated to Nanhua University，Shaoyang，Hunan 422000，China）

Objective To investigate the feasibilty of the disposable tracheotomy tube as trocar in the electronic bronchoscope instead of thoracoscope.M ethods 86 patientswith effusion of unknown origin undergoingmedical thoracoscopy from January 2015 to October 2015，59male（68.6%）and 27 female（31.4%），mean age（49.00±20.00）years（15～83）years，were randomly divided into two groups，Tracheostomy tube group（group T）and Conventional chest tube group（group C）.Group T uses disposable cannula tracheostomy tube as trocar，and group C received conventionalmedical thoracoscopy chest tube.Then compare the positive rate of pathological diagnosis，operation time，inspection fees，and other adverse reactions between the two groups.Results 40 cases（93.0%）in group T were confirmed diagnosis，including 8 cases of lung pleural metastasis，31 cases of erculous pleurisy，1 case of empyema，while 4 cases of unknown diagnosis（7.0%）.33 cases（76.7%）in group C were confirmed diagnosis，including 4 cases of lung pleural metastasis，29 cases of tuberculous pleurisy，while 10 cases of unknown diagnosis （23.3%）.The difference was statistically significant between the two groups（P＜0.05）.Operative time in group T was（23.86±2.45）minutes，while in group C was（29.88±3.67）minutes，the difference was statistically significant （P＜0.05）.While the complication rate was no significant difference.Conclusions It is demonstrated that the disposable tracheotomy tube as trocar in the electronic bronchoscope instead of thoracoscope which can shorten the operation time，improve the diagnosis rate，reduce costs，worthy of promoting.

tracheotomy tube；trocar；electronic bronchoscope；thoracoscope；unexplained p leural effusion

R 562

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.006

1007-1989（2016）06-0020-04

2016-02-16

李再清，E-mail：limi28@126.com