原發(fā)免疫性血小板減少發(fā)生巨細胞病毒相關性間質性肺炎的臨床分析

邱遲娥* 殷應勇 魏順會 姜志民 朱秋麗 李章巧

（昭通市第一人民醫(yī)院，云南 昭通 657000）

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原發(fā)免疫性血小板減少發(fā)生巨細胞病毒相關性間質性肺炎的臨床分析

邱遲娥* 殷應勇 魏順會 姜志民 朱秋麗 李章巧

（昭通市第一人民醫(yī)院，云南 昭通 657000）

【摘要】目的 分析原發(fā)免疫性血小板減少發(fā)生巨細胞病毒相關性間質性肺炎的臨床特點。方法 回顧性分析昭通市第一人民醫(yī)院血液科2012年1月至2015年7月收治的5例原發(fā)免疫性血小板減少發(fā)生巨細胞病毒相關性間質性肺炎的患者的臨床資料進行分析。結果 5例患者均為重癥原發(fā)免疫性血小板減少患者，均有輸血史。5例患者雙肺CT均為雙肺彌漫性的肺間質改變。4例經(jīng)糖皮質激素、更昔洛韋、靜脈丙球治療好轉出院，1例放棄治療。結論 原發(fā)免疫性血小板減少患者存在免疫功能紊亂，在治療中應用糖皮質激素及多種免疫抑制劑致免疫功能低下，易出現(xiàn)巨細胞病毒感染并發(fā)其相關性間質性肺炎，特別是對于有輸血史、呼吸困難、低氧血癥、難治性原發(fā)免疫性血小板減少的患者。重視巨細胞病毒感染相關性間質性肺炎，及早干預，減少患者的病死率。

【關鍵詞】原發(fā)免疫性血小板減少；巨細胞病毒；間質性肺炎

原發(fā)免疫性血小板減少是因體液和細胞免疫介導的血小板過度破壞以及血小板生成不足，導致血小板減少的一種獲得性自身免疫性出血性疾病。糖皮質激素、免疫抑制劑、脾切除可治療血小板減少，但易導致患者免疫功能低下易造成各種感染。巨細胞病毒感染是常見的病毒感染之一，一旦出現(xiàn)巨細胞病毒相關性間質性肺炎會嚴重威脅患者的生命，為減少此類患者的病死率，對原發(fā)免疫性血小板減少患者感染巨細胞病毒并出現(xiàn)間質性肺炎的患者臨床特點及治療效果進行臨床分析總結。

1 材料與方法

1.1一般資料：2012年1月至2015年7月我院血液科收治原發(fā)免疫性血小板減少發(fā)生巨細胞病毒相關性間質性肺炎5例，其中男性1例，女性4例，年齡36～71歲，平均年齡46歲，5例均為重癥原發(fā)免疫性血小板減少。

原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷標準［1］：①至少2次化驗血小板計數(shù)減少，血細胞形態(tài)無異常；②體檢脾臟一般不大；③骨髓檢查巨核細胞數(shù)正常或增多，有成熟障礙；④排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。原發(fā)免疫性血小板減少癥分型與分期［1］：①新診斷的ITP：確診后3個月以內的ITP患者。②持續(xù)性ITP：確診后3～12個月血小板持續(xù)減少的ITP患者。③慢性ITP：血小板減少持續(xù)超過12個月的ITP患者。④重癥：指血小板減少＜10×109/L，且就診時存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生了新的出血癥狀，需要用其他升高血小板藥物或增加現(xiàn)有治療的藥物劑量。⑤難治ITP：指滿足一下所有三個條件的患者：脾切除后無效或者復發(fā)；仍需要治療以降低出血的危險；除外了其他引起血小板減少癥的原因，確診為ITP。

5例患者因血小板明顯降低，出血傾向明顯，均有輸血史（5例均輸注血小板、1例輸注紅細胞懸液）。

5例患者血小板反復下降，有出血傾向，在治療過程中，患者逐漸出現(xiàn)進行性的呼吸困難、持續(xù)性低氧血癥。查體：雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音。

1.2方法

1.2.1患者均行血常規(guī)、骨髓細胞學，抗核抗體初篩+抗核抗體譜，抗磷脂抗體，腹部B超，肝炎病毒學，HIV及梅毒檢查排除繼發(fā)性血小板減少。患者均行肺CT。

1.2.2CMV檢查方法：化學發(fā)光法（試劑為：深圳新產(chǎn)業(yè)公司試劑）進行CMV抗體的檢測。

2 結 果

2.15例患者血常規(guī)檢查血小板均＜10×109/L，抗核抗體初篩+抗核抗體譜、抗磷脂抗體、肝炎病毒學、HIV及梅毒檢查均為陰性，腹部B超檢查肝脾無腫大，排除繼發(fā)性血小板減少。5例患者均符合重癥原發(fā)免疫性血小板減少診斷標準。

2.25例患者CMV檢測：IgG＞17 AU/mL（均大于正常上限值4倍以上），IgM＞12 AU/mL。

2.35例患者肺CT均顯示：雙肺紋理模糊，透亮度減低，雙肺內見彌漫分布的片狀、條索狀高密度影，邊界模糊。提示：間質性肺炎可能。見圖1。

2.44例患者經(jīng)過更昔洛韋、靜脈丙球、糖皮質激素治療，呼吸困難逐漸緩解，缺氧逐漸糾正，復查肺部CT病變逐漸吸收，且血小板逐漸上升，1例患者放棄治療。

3 討 論

巨細胞病毒（CMV）亦稱細胞包涵體病毒，由于受感染細胞腫大，具有巨大的胞質及核內包涵體故名。CMV是人類皰疹病毒5型，分布廣泛，可引起肺、視網(wǎng)膜、泌尿生殖系統(tǒng)、肝臟、血液系統(tǒng)及胃腸系統(tǒng)等病變［2］。目前認為，CMV在人體中常潛伏在血管內皮細胞和平滑肌細胞內，當病毒活化并攻擊靶細胞時，先以其衣殼黏附于靶細胞膜上，其后病毒基因和宿主細胞的基因融合，繼而細征及輔助檢查及早診斷及治療，術后預防感染及積極保胎治療是確保妊娠期急性闌尾炎母嬰安全的關鍵措施［4］。

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圖1　CT診斷圖示

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3.1ITP患者CMV感染相關因素分析：CMV遍布世界各地，人對其有廣泛的易感性，人是CMV的唯一宿主，血清學調查表明，40%～100%的成人有CMV抗體，其流行無季節(jié)性。當患者免疫功能低下時，對CMV的易感性增加。接觸排毒者的唾液、尿、眼淚可被感染，輸血和器官移植均可造成CMV感染。只有當宿主免疫功能失衡，如器官和骨髓移植、艾滋病、癌癥、妊娠以及應用免疫抑制劑等，潛伏的病毒得以復活［2］。

ITP是因體液和細胞免疫介導的一種獲得性自身免疫性出血性疾病，故推測該類患者存在免疫功能低下。腎上腺糖皮質激素是治療ITP的首選藥物，一般波尼松計量從1.0 mg/kg開始。約2/3的患者在治療2～4周緩解，然后在數(shù)周內逐漸緩慢減量，穩(wěn)定后劑量逐漸減少到5～10 mg/d，維持3～6個月或更久。在潑尼松減量的過程中容易反復，潑尼松停藥后僅10%～20%的患者長期緩解無須治。對于糖皮質激素治療無效、糖皮質激素維持量需＞30 mg/d；糖皮質激素使用禁忌證、病情遷延的患者，可選擇使用環(huán)孢霉素、長春新堿、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯等免疫抑制劑。長期糖皮質激素及免疫抑制劑的使用，進一步降低了患者的免疫功能，導致患者免疫功能失衡。對CMV的易感性增加，接觸排毒者的唾液、尿、眼淚可被感染，輸血和器官移植均可造成CMV感染。多次輸血可增加CMV感染的發(fā)生率，尤其血清CMV抗體陰性受者接受血清CMV抗體陽性供者的血液后，易發(fā)生輸血后CMV感染。對于重癥血小板減少的患者，出血傾向明顯，可能出現(xiàn)胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位的活動性出血。對于病情十分危急，須立即提升血小板的患者應給予隨機血小板的輸注，貧血嚴重者應給予紅細胞懸液的輸注。該組5例病例均屬危重癥血小板減少，均有輸血史。

對于已感染CMV病毒的ITP患者，應用糖皮質激素及免疫抑制劑，導致患者免疫功能進一步失衡，使?jié)摲牟《镜靡詮突睢?/p>

3.2CMV感染與ITP的相關性：原發(fā)免疫性血小板減少是因體液和細胞免疫介導的血小板過度破壞以及血小板生成不足，導致血小板減少的一種獲得性自身免疫性出血性疾病。CMV感染臨床表現(xiàn)呈多樣化且無特征性，往往累及多系統(tǒng)、多臟器，引起功能損害。CMV感染可引起機體的免疫功能降低，特別是細胞免疫功能降低，可導致自身免疫病的發(fā)生。陳鵠，肖建華［3］研究提示了CMV與ITP之間存在內在聯(lián)系，CMV感染可能是誘發(fā)ITP的病毒之一。感染了CMV的ITP患者單純用糖皮質激素治療效果較差，如配伍更昔洛韋可明顯提高質量總有效率［4］。因此在常規(guī)治療ITP的基礎上對有CMV感染的患者應同時伍用更昔洛韋，可縮短病程，防止病情遷延及轉變?yōu)槁曰螂y治性ITP。

該組5例患者CMV病毒抗體檢測：IgG＞17 AU/mL（均大于正常上限值4倍以上），IgM＞12 AU/mL。5例患者血小板減少明顯，病情反復遷延，糖皮質激素及免疫抑制劑治療效果差，4例經(jīng)抗CMV治療后血小板上升病情逐漸好轉，進一步說明了CMV與ITP之間存在內在聯(lián)系，CMV感染可能是誘發(fā)ITP的病毒之一。

3.3ITP患者并發(fā)CMV感染相關性肺炎的臨床特點：在移植史上CMV是引起allo-HSCT死亡的主要原因［5］。CMV相關間質性肺炎是CMV疾病的嚴重表現(xiàn)之一［6］，病死率較高。CMV肺炎主要表現(xiàn)為干咳、呼吸困難、活動后氣促、低氧血癥等，早期肺部體征少而癥狀重。肺部X線檢查常顯示兩肺部呈間質性、網(wǎng)狀及結節(jié)狀浸潤，局限性節(jié)段型、結節(jié)型或肺泡型病變則少見。

該組5例患者病情反復遷延，在治療中突然出現(xiàn)干咳、呼吸困難、低氧血癥明顯，查體：雙肺呼吸音減弱，未聞及明顯的干濕啰音，肺CT示：雙肺紋理模糊，透亮度減低，雙肺內見彌漫分布的片狀、條索狀高密度影，邊界模糊。提示：間質性肺炎可能。5例患者均未見明顯結節(jié)狀浸潤。其中4例患者經(jīng)更昔洛韋、靜脈丙種球蛋白及糖皮質激素治療好轉。

綜上所述，ITP是因體液和細胞免疫介導的一種獲得性自身免疫性出血性疾病，故推測該類患者存在免疫功能紊亂。長期糖皮質激素及免疫抑制劑的使用，進一步降低患者的免疫功能，導致患者免疫功能失衡。對CMV的易感性增加。輸血增加了ITP患者感染CMV病毒的機會。CMV與ITP之間存在內在聯(lián)系，CMV感染可能是誘發(fā)ITP的病毒之一。ITP并發(fā)CMV相關性肺炎：呼吸困難、低氧血癥較allo-HSCT并發(fā)CMV相關性肺炎輕微，治療效果也較好，推測allo-HSCT患者免疫功能低下及免疫功能失衡更明顯（因該類患者除需恢復造血重建外，還需恢復免疫重建）。

對于慢性、難治性ITP、ITP出現(xiàn)不明原因的間質性肺炎時，需進行CMV病毒檢測，以明確是否存在巨細胞病毒感染及其感染導致的巨細胞病毒相關性間質性肺炎。早期快速準確的診斷CMV活動性感染是治療CMV病的關鍵［7］，F(xiàn)red Hutchinson癌癥研究中心采用更昔洛韋聯(lián)合高效免疫球蛋白治療CMV-IP，治療分誘導及維持兩階段，獲得顯著療效［8］。目前臨床上治療CMV感染的首選藥物是更昔洛韋或磷甲酸鈉，聯(lián)合免疫球蛋白，可提高存活率。CMV傳播途徑為接觸含病毒的唾液、尿液或其他體液而傳播，或由性交及哺乳、移植器官及輸血而傳播。嚴格篩選CMV血清陰性血或血制品；加強免疫功能低下患者的個體防護。是預防ITP患者巨細胞病毒感染的重要措施。

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中圖分類號：R558

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）04-0050-02

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