雙切口小梁切除聯合超聲乳化人工晶狀體植入術治療急性閉角型青光眼伴白內障

王　偉，程　萍，陳　娜，楊艷風

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·臨床研究·

雙切口小梁切除聯合超聲乳化人工晶狀體植入術治療急性閉角型青光眼伴白內障

王偉，程萍，陳娜，楊艷風

Department of Ophthalmology,Wanbei Coal-Electricity Group General Hospital, Suzhou 234000, Anhui Province, China

Correspondence to:Wei Wang. Department of Ophthalmology,Wanbei Coal-Electricity Group General Hospital, Suzhou 234000, Anhui Province, China. wboss123@163.com

Received：2016-04-10Accepted：2016-07-10

?AIM: To observe the effect of acute angle closure glaucoma with cataract patients treated with glaucoma trabeculectomy combined two incision phacoemulsification and intraocular lens (IOL) implantation (two incision triple surgery).

?METHODS: Patients admitted in our hospital during Jan. 2013 to Jan. 2016.The acute angle closure glaucoma with cataract patients in 40 cases (58 eyes) were randomly divided into two groups: the observation group of 20 cases (29 eyes) with two incision triple surgery treatment, and the control group of 20 cases (29 eyes) with single incision triple after treatment. Visual acuity, intraocular pressure, bleb, corneal endothelial cell density, the area at 1mo before and after surgery, and postoperative complications of two groups were analyzed.

?RESULTS: Postoperative visual acuity of two groups were significantly improved, but there was no significant difference between groups (P>0.05); postoperative intraocular pressure, bleb formation rate of the observation group were 14.41±1.38mmHg, 90%, and the control group 14.40±1.40mmHg, 86% without statistical significance (P>0.05), corneal endothelial cell density and area of observation group after 1mo were 1696.6±300.8/mm2, 540.8±71.6μm2, and control group 1410.6±288.5/mm2and 594.3±72.8μm2with significant differences (P<0.05). The incidence rate of compli-cation was 17% in the observation group, and 21% in control group (P>0.05).

?CONCLUSION: For patients with acute angle closure glaucoma and cataract given two incision triple surgery and single incision triple surgery treatment can get good outcomes, but the effect of double incision on corneal endothelial cell injury is less.

Citation:Wang W, Cheng P, Chen N,etal. Double incision trabeculectomy combined with phacoemulsification and intraocular lens implantation for acute angle closure glaucoma with cataract.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(8):1495-1497

摘要

目的：觀察急性閉角型青光眼合并白內障患者采用青光眼小梁切除術雙切口聯合白內障超聲乳化摘除術、人工晶狀體植入術(雙切口三聯術)治療的臨床效果。

方法：選取我院2013-01/2016-01期間收治的急性閉角型青光眼合并白內障患者40例58眼按照隨機數字表法分為兩組：觀察組20例29眼予以雙切口三聯術治療，對照組20例29眼予以單切口三聯術治療，比較兩組術后術眼的視力、眼壓、術后濾過泡，術前和術后1mo的角膜內皮細胞密度、面積，并統計兩組術后合并癥發生情況。

結果：兩組術后視力較術前均顯著提高，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后眼壓、術后濾過泡形成率分別為14.41±1.38mmHg、90%，與對照組的14.40±1.40mmHg、 86%比較無統計學意義(P>0.05)，觀察組術后1mo時的角膜內皮細胞密度和面積為1696.6±300.8個/mm2、540.8±71.6μm2,與對照組的(1410.6±288.5個/mm2、594.3±72.8μm2)差異具有統計學意義(P<0.05)；術后合并癥發生率觀察組為17%，對照組為21%，差異無統計學意義(P>0.05)。

結論：對于急性閉角型青光眼合并白內障患者，給予雙切口三聯術和單切口三聯術治療均能取得良好效果，但雙切口術式對角膜內皮細胞損傷更小。

關鍵詞：雙切口；白內障超聲乳化摘除術；青光眼小梁切除術；白內障；閉角型青光眼

引用：王偉，程萍，陳娜，等.雙切口小梁切除聯合超聲乳化人工晶狀體植入術治療急性閉角型青光眼伴白內障.國際眼科雜志2016;16(8):1495-1497

0引言

急性閉角型青光眼合并白內障為臨床眼科常見病，該病發展迅速，癥狀明顯，患者在臨床中主要表現為視力進行性減退、患眼明顯的脹痛、虹視、視物模糊、同側頭痛，嚴重者甚至出現惡心嘔吐等表現[1]。白內障超聲乳化吸除術以及人工晶狀體植入術聯合青光眼小梁切除術(三聯術)是治療急性閉角型青光眼合并白內障的常見手術方式，根據切口不同，將其分為單切口三聯術和雙切口三聯術兩種[2]，本研究納入我院收治的急性閉角型青光眼伴白內障患者40例58眼，對比兩種切口術式治療效果，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象選擇我院2013-01/2016-01收治的急性閉角型青光眼合并白內障患者40例58眼，患者入院時均明確確診，青光眼診斷參照中華醫學會眼科學會青光眼學組的診斷標準[3]。納入標準：知情同意并簽署知情同意書。排除標準：慢性閉角型青光眼患者、開角型青光眼患者；角膜疾病患者、角膜接觸禁配鏡史患者；手術禁忌證患者。按照隨機數字表法將其分為兩組：觀察組20例29眼中，男8例11眼，女12例18眼，年齡42～78(63.52±4.61)歲；眼壓28～58(29.33±8.73)mmHg。對照組20例29眼中，男7例10眼，女13例19眼，年齡40～76(65.37±4.57)歲；眼壓25～57(27.86±8.92)mmHg。兩組患者在一般資料比較中差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組術前常規控制眼壓，術前30min給予200g/L甘露醇250mL靜脈快速滴注，術前10min給予復方托呲卡胺滴眼液充分散瞳，麻醉用20g/L利多卡因2.5mL和布比卡因2.5mL眼球周麻醉，并充分按摩眼球，所有手術均由同一名手術者完成。

1.2.1對照組采用單切口術式麻醉成功后，做以穹隆部位基底的球結膜瓣，于角鞏膜緣上方3mm處做鞏膜瓣，大小為3mm×4mm，分離至虹膜緣處，在結膜、鞏膜瓣下放置絲裂霉素棉片，放置時間根據患者實際病情和年齡考慮，放置2～3min后，采用鹽水充分沖洗。連續環形撕囊后，做分水分離，超聲乳化吸除晶狀體，在囊袋內注入黏彈劑，將折疊式后房型IOL注入囊內，做小梁切除術，縮瞳后，于鞏膜瓣下切除大小為1.5mm×2mm的小梁組織，完成后，將前房內剩余的黏彈劑吸除，常規縫合鞏膜瓣兩端，將球結膜復位，并連續縫合。術后在結膜下注射2.5mg的地塞米松和40mg的妥布霉素注射液，常規包扎患眼。手術結束后，將平衡鹽液從側切口處注入，給予抗生素滴眼液和糖皮激素常規治療。

1.2.2觀察組采用雙切口術式麻醉成功后，在角膜上方做以穹隆部為基底的結膜瓣，在角膜緣上方3mm處做鞏膜瓣，大小為3mm×4mm，分離至角鞏膜緣處，按照對照組方式放置絲裂霉素棉片，角膜隧道切口位置選擇為鞏膜瓣右側，隧道完成后，超聲乳化吸出晶狀體核及皮質，并植入折疊式后房型IOL，方法同對照組。恢復前房深度，縮瞳后，將板層鞏膜瓣下將小梁組織切除，大小為1.5mm×2.0mm，后續處理方法和術后處理同對照組。

1.2.3觀察指標測量并記錄兩組患者手術前和手術后1mo的視力、眼壓、功能性濾過泡形成情況，記錄術后角膜內皮細胞功能損傷情況，包括角膜內皮細胞密度和面積，統計兩組術后合并癥發生情況。濾過泡按照Kronfeld分型[4]分為四種類型，其中功能性濾過泡為Ⅰ型(微小囊泡)和Ⅱ型(彌漫扁平型)，非功能性濾過泡為Ⅲ型(缺如型)和Ⅳ型(包裹型)。

表1　兩組患者手術前后視力比較　眼

注：觀察組：采用雙切口術式；對照組：采用單切口術式。

表2　兩組患者手術前后眼壓比較　，mmHg)

注：觀察組：采用雙切口術式；對照組：采用單切口術式。

表3　兩組患者手術前后角膜內皮細胞密度比較　±s，個/mm2)

注：觀察組：采用雙切口術式；對照組：采用單切口術式。

表4　兩組患者手術前后角膜內皮細胞面積比較　±s，μm2)

注：觀察組：采用雙切口術式；對照組：采用單切口術式。

2結果

2.1視力兩組患者術后的視力與術前比較，均顯著提高，差異具有統計學意義(P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2眼壓兩組患者手術后的眼壓與術前比較，均顯著下降，差異具有統計學意義(P<0.05)，術后組間眼壓比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3功能濾過泡術后1mo時，觀察組功能濾過泡的眼數為26眼(90%)，對照組為25眼(86%)，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4角膜內皮細胞密度兩組術后1mo的角膜內皮細胞密度均較術前顯著改善，差異具有統計學意義(P<0.05)，且觀察組改善效果較對照組更為明顯，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表5　兩組患者合并癥比較　眼

注：觀察組：采用雙切口術式；對照組：采用單切口術式。

2.5角膜內皮細胞面積兩組術后1mo的角膜內皮細胞面積均顯著增大，但觀察組較對照組減小，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.6合并癥兩組術后合并癥發生率比較無統計學差異(χ2=0.114，P>0.05),兩組合并癥經對癥治療1wk后均好轉，見表5。

3討論

超聲乳化白內障吸除術、人工晶狀體植入術以及小梁切除術(三聯術)是當前臨床中治療青光眼合并白內障常見手術。三種手術聯合應用，可有效避免患者術后早期一次性高眼壓的發生，具有術后眼壓下降快而穩定，術后視力恢復好等優點，且一次性手術可減少二次手術治療費用和手術切口的選擇，因此在臨床中得到了廣泛的應用[5]。

三聯術根據手術切口的不同，將其分為單切口三聯術和雙切口三聯術。既往研究認為，給予青光眼合并白內障患者單切口三聯術治療，操作較雙切口簡單，但對同一切口的操作過多，與機器接觸較多，術后容易導致濾過泡瘢痕化[6]。朱越峰等[7]指出在雙切口術式中，超聲乳化白內障吸除術切口和小梁切除術切口分開，可減少術中器械和超聲能力對結膜的刺激，術后遠期效果更好。侯力華等[8]前瞻性分析了雙切口三聯術和單切口三聯術治療青光眼合并白內障療效，發現不同切口組患者術后視力均較術前提高，但兩組術后2wk和術后1mo的視力比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組術后眼壓、功能濾過泡比較差異也無統計學意義(P>0.05)。在本研究中，發現兩組患者術后視力、眼壓均較術前顯著改善，但組間比較均無統計學差異，這與上述參考文獻研究結果一致，提示兩種術式治療急性閉角型青光眼合并白內障在改善視力、眼壓療效上相當。

青光眼術后濾過泡瘢痕化為術后常見合并癥。在本研究中，為減少術后濾過泡瘢痕化，在結膜和鞏膜瓣下放置絲裂霉素棉片，絲裂霉素由鏈霉菌提取，屬細胞周期非特異性藥物，化學結構主要包括氨甲酰、苯醌以及乙酰亞胺等三個活性基團，臨床研究顯示，其可通過減少纖維細胞的增值，抑制纖維血管肉芽組織以及膠原纖維合成，將其應用于三聯術中，可降低術后功能性濾過泡瘢痕化的幾率[9]。在本研究中，觀察組功能濾過泡率達90%，與對照組的86%相當。但應注意的是，絲裂霉素C可能會引起角膜毒性、低眼壓以及淺前房等術后合并癥，因此，在術中防止絲裂霉素棉片時，應綜合考慮患者的病情、結膜情況以及年齡等因素，確定放置絲裂霉素棉片時間的長短[10]。

角膜水腫為白內障超聲乳化吸除術后常見合并癥，手術過程中不可避免會損傷到角膜內皮細胞，增加術后角膜水腫的發生率，再加上青光眼患者本身角膜內皮細胞均有不同程度地減少，在手術的刺激下，會進一步加重對其損害，減少其數量[11]。因此，對于急性閉角型青光眼合并白內障患者，在術前應使用角膜內皮顯微鏡觀察其密度、功能以及形態等。在本研究中，發現觀察組患者術后角膜內皮細胞功能損傷較對照組小，其角膜內皮細胞密度較對照組增大，面積較對照組減小。考慮為單切口手術操作對角膜內皮細胞損傷大，手術切口較大所致。在安全性方面，兩組術后合并癥發生率相當，且經對癥治療后好轉。與伍衛華等[12]研究結果一致，提示單、雙切口三聯術治療急性閉角型青光眼合并白內障是安全可行的。

綜上所述，對于急性閉角型青光眼合并白內障患者，給予雙切口三聯術治療與單切口術式治療療效相當，但采用雙切口術式對角膜內皮細胞功能損傷更小。本研究量本過小，隨訪時間不長，還需多量本和延長隨訪時間進一步觀察。

參考文獻

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7朱越峰,陳菊仙,屠叔丹，等.兩種切口青光眼白內障三聯手術的近期療效比較.眼科2012；21(2):93-94

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11廖潤斌,周仕芬,洪偉蘭，等.小切口改良三聯術治療青光眼合并白內障臨床分析.海南醫學2010；21(10):79-80

12伍衛華,蔣宏蘇.兩種切口白內障合并閉角型青光眼三聯手術的近期療效對比.浙江臨床醫學2014；12:1887-1889

作者單位：(234000)中國安徽省宿州市，皖北煤電集團總醫院眼科

作者簡介：王偉,本科，主治醫師, 研究方向：白內障、青光眼、眼底病、眼外傷。

通訊作者：王偉.wboss123@163.com

收稿日期：2016-04-10 修回日期： 2016-07-10

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.8.23

?KEYWORDS:double incision;phacoemulsification; trabeculectomy; cataract; acute angle closure glaucoma

Double incision trabeculectomy combined with phacoemulsification and intraocular lens implantation for acute angle closure glaucoma with cataract

Wei Wang, Ping Cheng, Na Chen, Yan-Feng Yang

Abstract