玻璃體切除術后視網膜脫離的臨床觀察

沈孝軍，彭　超，王　琛

?

玻璃體切除術后視網膜脫離的臨床觀察

沈孝軍，彭超，王琛

Department of Ophthalmology, Jiangmen Central Hospital, the Affiliated Jiangmen Hospital of Sun Yat-Sen University, Jiangmen 529030, Guangdong Province, China

Correspondence to:Xiao-Jun Shen. Department of Ophthalmology, Jiangmen Central Hospital, the Affiliated Jiangmen Hospital of Sun Yat-Sen University, Jiangmen 529030, Guangdong Province, China. ophsums@sina.com

Received：2016-05-04Accepted：2016-07-13

?AIM:To investigate the causes and characteristics of retinal detachment after vitrectomy.

?METHODS: Retrospective analysis of patients in our hospital in recent 4a who underwent primary, standard, three-port pars plana vitrectomy(PPV). Retinal detachment occurred in 24 eyes(23 cases), 24-67 years old, average 49.0±12.0 years old. There were male in 17 cases, female in 6 cases, 6 right eyes, 18 left eyes.

?RESULTS: Eighteen (75%) eyes without any symptoms were found during a routine check, 6 eyes (25%) with decreased visual acuity or in front of shadow. It took 1-223d from PPV to retinal detachment, average 40.7±54.2d, of which retinal detachment occurred in 10 (42%) eyes within 1wk, 14 (58%) eyes within 1mo. The direct cause of retinal detachment was new retinal break (a total of 27 holes) in 19 eyes, proliferative vitreoretinopathy (PVR) in 4 eyes, 1 eyes with primary hole not closed. All retinal detachment were ultimately completely reset.

?CONCLUSION: The occurrence of new retinal breaks is the main cause of retinal detachment after vitrectomy, attention should be paid to the early postoperative peripheral retinal examination; after a timely surgery, the retina can be reset.

Citation:Shen XJ, Peng C, Wang C.Clinical characteristics of retinal detachment after vitrectomy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(8):1576-1578

摘要

目的:探討玻璃體切除術后視網膜脫離的原因、特點。

方法:回顧性分析在我院近4a行20G標準三通道玻璃體切除手術的患者病例資料，術后發生視網膜脫離的病例納入研究對象，分析視網膜脫離的特點及處理。術后發生視網膜脫離共23例24眼。年齡24～67(平均49.0±12.0)歲。男17例18眼，女6例6眼。右眼6眼，左眼18眼。

結果:視網膜脫離的24眼中，18眼(75%)無任何癥狀，為常規檢查時所發現；6眼(25%)為視力下降或眼前黑影遮擋就診時發現。視網膜脫離距離玻璃體切除術后的時間1～223(平均40.7±54.2)d，其中10眼(42%)發生于1wk內，14眼(58%)發生于1mo內。視網膜脫離的直接原因中：新發視網膜裂孔19眼，共27個裂孔；增殖性玻璃體視網膜病變(PVR)4眼；原裂孔未封閉1眼。所有視網膜脫離最終均完全復位。

結論：視網膜新裂孔的發生是導致玻璃體切除術后視網膜脫離的最主要原因，應重視術后早期周邊視網膜的檢查；經過及時的再次手術，視網膜均可得以復位。

關鍵詞：玻璃體切除術；視網膜脫離；視網膜裂孔；增殖性玻璃體視網膜病變

引用：沈孝軍，彭超，王琛.玻璃體切除術后視網膜脫離的臨床觀察.國際眼科雜志2016;16(8):1576-1578

0引言

1970年Machemer發明玻璃體注吸切除器，逐步改進成為玻璃體切割機，開創了現代玻璃體手術。隨著手術技巧的提高及手術設備的改進，玻璃體視網膜手術有了極大的發展，手術適應證也越來越廣，從此,為許多過去無法治療的眼病開辟了新的治療途徑。玻璃體切除術后并發癥主要有[1]：角膜水腫、晶狀體混濁、玻璃體積血、視網膜脫離、虹膜紅變、青光眼及眼內感染等。玻璃體切除術后由于失去玻璃體的支撐，視網膜脫離發展較快，嚴重威脅患者的視力康復。為了了解玻璃體切除術后并發視網膜脫離的情況，我們對近4a行玻璃體切除后發生視網膜脫離的病例進行回顧性分析，旨在討論探討玻璃體切除術后視網膜脫離的原因、特點及治療。

1對象和方法

1.1對象收集2011-01/2015-01在我院行20G玻璃體切除手術患者986例1 043眼的臨床資料，術后發生視網膜脫離的病例納入研究對象，最終入選研究病例共23例24眼，男17例18眼，女6例6眼。右眼6眼，左眼18眼。年齡24～67(平均49.0±12.0)歲。行玻璃體切除手術的原始疾病為糖尿病視網膜病變10例10眼，穿通性眼外傷5例5眼，孔源性視網膜脫離4例4眼(其中2眼為脈絡膜脫離型視網膜脫離)，非糖尿病性玻璃體積血3例4眼(視網膜血管炎2眼、Teson綜合征2眼)，黃斑前膜1例1眼，見表1。

表1玻璃體切除術后發生視網膜脫離患眼基本情況

編號年齡(歲)性別眼別原發疾病玻璃體切除術后充填物脫離時間(d)脫離原因141男左眼視網膜血管炎BSS3新裂孔224男左眼眼外傷硅油37PVR357男左眼眼外傷BSS83PVR448男右眼眼外傷BSS3新裂孔544男左眼眼外傷BSS6新裂孔667男左眼增殖性糖尿病視網膜病變BSS1新裂孔758女左眼視網膜血管炎BSS4新裂孔846男左眼增殖性糖尿病視網膜病變硅油1原裂孔未封閉960女左眼增殖性糖尿病視網膜病變BSS9新裂孔1063男左眼脈絡膜脫離型視網膜脫離硅油4新裂孔1159男左眼增殖性糖尿病視網膜病變BSS75新裂孔1246男左眼巨大裂孔性視網膜脫離BSS71PVR1354男左眼增殖性糖尿病視網膜病變BSS4新裂孔1454女右眼增殖性糖尿病視網膜病變硅油94新裂孔1528男左眼脈絡膜脫離型視網膜脫離硅油60新裂孔1643男左眼Tesson綜合征BSS9新裂孔1743男右眼Tesson綜合征BSS15新裂孔1858男右眼眼外傷BSS2新裂孔1925男右眼增殖性糖尿病視網膜病變BSS223新裂孔2063女左眼黃斑裂孔性視網膜脫離C3F864新裂孔2156女左眼增殖性糖尿病視網膜病變C3F853PVR2248男左眼增殖性糖尿病視網膜病變BSS136新裂孔2335男左眼增殖性糖尿病視網膜病變BSS4新裂孔2457女右眼黃斑前膜BSS15新裂孔

注：BSS (balanced salt solution)：平衡鹽溶液；PVR：增殖性玻璃體視網膜病變。

1.2方法所有患者術前均行全面的眼科檢查：包括患眼遠視力和最佳矯正視力，非接觸眼壓計測量眼壓，裂隙燈顯微鏡檢查，三面鏡檢查眼底等。所有手術均為同一位醫師完成，對簡單的視網膜脫離行標準鞏膜扣帶手術，包括局部鞏膜冷凝、硅膠墊壓；根據病情需要行視網膜下放液、環扎及眼內氣體填充。對復雜的視網膜脫離，行標準三通道睫狀體平坦部鞏膜切口，20G玻璃體切割頭行玻璃體切割。同時要根據患者的實際病情進行晶狀體切割、剝膜、光凝、電凝、硅膠塊墊壓、環扎、眼內注氣、硅油填充等輔助性手術。術前、術中詳細檢查視網膜脫離的形態、視網膜前增殖情況、視網膜裂孔的位置、數量以及與原視網膜裂孔的關系。玻璃體切除術后隨訪時間7～36(平均11.8±7.8)mo。手術后1wk內及隨診期間均采用與手術前相同的設備和方法行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底等檢查。

2結果

經統計分析，共24眼術后發生視網膜脫離，其發生率為2.30%。因新發裂孔而導致的視網膜脫離者19眼，無明顯PVR者13眼，C級及以上PVR者6眼(32%)。新發裂孔的19眼中共發現27個裂孔，位于周邊部25個，后極部2個。周邊裂孔中80%位于上半象限,20%位于下半象限。未見明確裂孔，明確由嚴重PVR所致視網膜脫離者4眼。因原裂孔重新開放而致視網膜脫離者1眼，位于周邊部。

在玻璃體切除術后視網膜脫離的24眼中，其中18眼(75%)無任何癥狀，為常規檢查時所發現，6眼(25%)為視力下降或眼前黑影遮擋就診時發現。視網膜脫離距離經睫狀體平坦部閉合式玻璃體切除術(PPV)的時間1～223(平均40.7±54.2)d，其中10(42%)眼發生于1wk內，14眼(58%)發生于1mo內。

所有視網膜脫離最終均完全復位，其中行冷凝聯合鞏膜外硅膠墊壓術10眼，有2眼視網膜未能復位，隨后再次行玻切硅油填充后視網膜得以復位。行冷凝、鞏膜外硅膠墊壓聯合C3F8填充術4眼，視網膜全部復位。行玻切硅油填充術10眼，其中2眼視網膜未能完全復位，需再次手術填充硅油后視網膜復位。

3討論

視網膜脫離是玻璃體切除術后視網膜較少見，但又嚴重的并發癥，早期系列研究報道發生率在1.8%～16%[2-5]。國外文獻中Schrey等[6]報道了對93眼增殖性糖尿病視網膜病變行玻璃體切除術手術，術后有4眼(4.3%)發生視網膜脫離。國內李繼鵬等[7]報道的267例玻璃體切除術，術后視網膜脫離發生率為16例(6%)。在本組研究中24眼發生了視網膜脫離，發生率為2.30%。其變異較大，這種差異可能主要源于原發疾病的種類、手術技巧程度及隨訪時間長短的差異。

玻璃體切除術后并發視網膜脫離的主要原因，各家報道不一。綜合文獻報道，主要有以下兩種原因：視網膜裂孔和PVR。Schachat等[8]報道28例，75%是由視網膜裂孔引起，18%是由術后PVR牽拉引起，另有7%原因不明。侯寶杰等[9]對26例玻璃體切除術后視網膜脫離原因進行分析，57.7%是由PVR引起，是玻璃體手術失敗的主要原因。我們對24眼玻璃體切除術后發生視網膜脫離的觀察發現，有19眼是由裂孔引起，但其中有6眼伴有前段PVR。未見裂孔，明確由嚴重PVR所致視網膜脫離者4眼。結果與Schachat報道相似。

本組病例中周邊部有25個裂孔，其中術者主操作手所在象限13個，副操作手所在象限7個，3個位于顳下象限，2個位于鼻下象限，共計92%裂孔位于有鞏膜穿刺孔的象限,尤其是上半象限，可能與操作器械反復進出，引起玻璃體的嵌頓和牽拉有關。在玻璃體手術中，鞏膜穿刺孔玻璃體嵌頓十分常見，可引起多種術中和術后并發癥[10-11]。劉文等[12]報道49例玻璃體手術失敗的病例中，與鞏膜穿刺孔并發癥相關的占77.6%。玻璃體嵌頓于穿刺口，可引起玻璃體基底部撕脫而導致鋸齒緣離斷，嵌頓的玻璃體增生引起前段PVR牽拉視網膜產生裂孔。

玻璃體切除術后，視網膜失去玻璃體的支撐，術后視網膜脫離往往發生較早，發展較快。本組病例中，有14眼發生在術后1mo內，12眼為BSS填充，2眼為硅油充填。BSS填充眼更有8眼視網膜脫離發生在術后1wk內，全部是新發裂孔導致，不排除是術中發生的醫源性視網膜損傷，而手術結束時未能檢查發現這些損傷并做相應處理，導致術后發生視網膜脫離。C3F8填充眼術后視網膜脫離均發生在1mo后，這與氣體在眼內吸收的時間基本一致。硅油填充眼術后早期有2眼發生視網膜脫離，均在術后1wk內。8號病例原因是原裂孔未封閉，10號病例是因為下方7∶00位出現新的裂孔，硅油無法頂壓；晚期發生視網膜脫離的原因均為PVR。Lambrou等[13]實驗證實，硅油填充玻璃腔與氣體填充或填充平衡液相比，增加了視網膜色素上皮細胞的有絲分裂活動，硅油似乎可以通過刺激更多的促有絲分裂的因子，增加活性因子聚集在視網膜，加速PVR的形成。

行玻璃體切除手術后的患者，由于原發病的關系，術后視力往往不良，尤其是增殖性糖尿病視網膜病變、復雜性視網膜脫離及嚴重眼外傷患者。當術后早期發生周邊部視網膜脫離時，患者常無法察覺到任何癥狀。我們研究發現,玻璃體切除術后發生視網膜脫離，75%患者無任何癥狀，為常規眼科檢查時所發現。因此,對玻璃體切除術后患者必須重視早期對眼底周邊部的詳細檢查，尤其在術后1mo內，以便早期及時發現并妥善處理視網膜脫離。

參考文獻

1李紹珍，陳家祺，吳中耀，等，眼科手術學. 第2版.北京：人民衛生出版社1997：732-735

2 Tabandeh H，Chaudhry NA，Smiddy WE.Retinal detachment associated with macular hole surgery: characteristics, mechanism, andoutcomes.Retina1999；19(4)：281-286

3 Rizzo S，Belting C，Genovesi-Ebert F.Retinal detachment after small- incision, sutureless pars plana vitrectomy: possible causativeagents.GraefesArchClinExpOphthalmol2010；248(10)：1401-1406

4 Koc H，Kocak I，Bozkurt S.Retinal detachment after vitrectomy performed for dropped nucleus following cataract surgery: aretrospective case series.IntJClinExpMed2015；8(3):4591-4595

5 Dang Burgener NP，Petropoulos IK，Stangos AN，etal. Recurrence after primary vitrectomy for pseudophakic retinal detachment.JFrOphtalmol2006;29(10)：1149-1155

6 Schrey S，Krepler K，Wedrich A.Incidence of rhegmatogenous retinal detachment after vitrectomy in eyes of diabetic patients.Retina2006；26(2)：149-152

7李繼鵬，陳惠茹，張風.玻璃體切割術后視網膜脫離分析.眼科研究2000；18(6)：557-559

8 Schachat AP，Oyakawa RT，Michels RG，etal.Complications of vitreous surgery for diabetic retinopathy. Ⅱ. Postoperative complications.Ophthalmology1983;90(5) :522-530

9侯寶杰，吳海洋，張卯年，等. 26例玻璃體手術后視網膜脫離原因分析.中國實用眼科雜志2001；19(9):671-673

10劉文，吳啟崇，黃素英，等.鞏膜壓陷法在玻璃體視網膜手術中的應用.中華眼底病雜志1999；15(1):47-48

11劉文，唐仕波，黃素英，等.玻璃體手術中鞏膜穿刺孔脫出物的組織病理學檢查.中華眼底病雜志2001；17(2)： 99-101

12劉文，李加青，王丹丹，等.鞏膜穿刺孔玻璃體嵌頓是玻璃體手術失敗的首要原因.中國實用眼科雜志 2006；24(6)：577-580

13 Lambrou FH，Burke JM，Aaberg TM.Effect of silicone oil on experimental traction retinal detachment.ArchOphthalmol1987；105(9)：1269-1272

作者單位：(529030)中國廣東省江門市中心醫院 中山大學附屬江門醫院眼科

作者簡介：沈孝軍，男，畢業于中山大學，碩士，副主任醫師，研究方向：眼底病、眼眶病。

通訊作者：沈孝軍.ophsums@sina.com

收稿日期：2016-05-04 修回日期： 2016-07-13

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.8.48

?KEYWORDS:Vitrectomy; retinal detachment; retinal break; proliferative vitreoretinopathy

Clinical characteristics of retinal detachment after vitrectomy

Xiao-Jun Shen, Chao Peng, Chen Wang

Abstract