超聲引導神經阻滯復合全身麻醉在老年患者膝關節置換術手術中的應用

周菁，吳金麗，姚茵貴州醫科大學附屬醫院麻醉科，貴州貴陽　550001

?

超聲引導神經阻滯復合全身麻醉在老年患者膝關節置換術手術中的應用

周菁，吳金麗，姚茵
貴州醫科大學附屬醫院麻醉科，貴州貴陽550001

［摘要］目的探討超聲引導神經阻滯復合全身麻醉在老年患者膝關節置換術中的應用效果。方法將整群選取2013年1月—2015年12月在該院行膝關節置換術的64例老年患者隨機分為2組（各組32例），對照組采用喉罩置入靜吸復合全身麻醉，聯合組采用超聲引導神經阻滯復合全身麻醉。比較兩組患者麻醉各時刻的血流動力學變化、術后疼痛程度等。結果聯合組的舒芬太尼追加劑量、總量，靜脈鎮痛自控用藥總量分別為（5±5）μg、（15±5）μg、（66.2±3.8）μg，均明顯少于對照組的（35±10）μg、（50±10）μg、（92.2±5.8）μg，P＜0.05；聯合組t2～t4時刻的MAP值均顯著低于對照組，t2、t3時刻的HR值均顯著低于對照組，P＜0.05；聯合組術后2 h、24 h的VAS評分分別為（0.6±0.2）分、（2.1±0.7）分，對照組分別為（2.2±0.6）分、（4.2±1.1）分，組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。聯合組與對照組術后的惡心嘔吐發生率分別為12.50%（4/32）、3.13%（1/32），組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論在老年膝關節置換術中采用超聲引導神經阻滯復合全身麻醉方式，能夠較好地維持血流動力學穩定性，減少術中、術后鎮痛藥物的使用，并且不會增加麻醉不良反應，是一種安全、有效的麻醉方式。

［關鍵詞］膝關節置換術；全身麻醉；超聲引導；神經阻滯麻醉

膝關節是人體活動度最大的稱重關節，骨質疏松、反復勞損、退行性變等原因使老年人群更容易患膝關節疾病，出現關節疼痛、活動受限等癥狀，對患者的生活質量造成極大影響。膝關節置換術是臨床治療嚴重膝關節疾病的常用手段，實踐應用證實膝關節置換術治療膝關節疾病的療效確切，但是手術要達到預期療效，還需要患者在術后積極地進行關節功能鍛煉，然而術后疼痛又會阻礙患者早期進行功能鍛煉，影響預后效果［1］。因此，膝關節置換術有必要選用一種術中及術后鎮痛效果顯著的麻醉方式，該院對2013年1月—2015年12月行膝關節置換術的32例患者采用超聲引導神經阻滯復合全身麻醉，取得了較為滿意的效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取2013年1月—2015年12月在該院行膝關節置換術的64例老年患者作為研究對象，均滿足膝關節置換術的手術適應證，手術的ASA（美國麻醉醫師學會）分級為Ⅰ～Ⅲ級。同時排除神經阻滯處皮膚感染者，下肢神經損傷者，對麻醉藥物過敏者，有藥物濫用史者，精神疾病患者。該次研究通過了醫院倫理委員會的批準，所有患者均對該研究知情了解，自愿參與研究并簽署了知情同意書。運用隨機數字表法分為2組（各32例）：對照組男18例，女14例，年齡61～85歲，平均（72.58±8.14）歲，體重（68.82±5.27）kg，合并中輕度高血壓19例，中輕度阻塞性通氣功能障礙9例；聯合組男16例，女16例，年齡63～84歲，平均（73.32±9.05）歲，體重（69.07±6.36）kg，合并中輕度高血壓20例，中輕度阻塞性通氣功能障礙8例。聯合組與對照組的一般資料對比無明顯差異（P＞0.05），可進行比較。

1.2方法

所有患者進入手術室后常規留置靜脈留置針。常規進行心電圖、血壓、血氧飽和度、二氧化碳分壓臨床指標監護。

1.2.1麻醉方式 對照組采用喉罩置入靜吸復合全身麻醉。麻醉誘導使用咪達唑侖（國藥準字H20031037）0.1 mg/kg，同時使用依托咪酯脂肪乳（國藥準字H20020511）0.3mg/kg，待患者入睡后，再給予舒芬太尼（國藥準字H20054256）0.3 μg/kg，羅庫溴銨（國藥準字H20123188）0.5 mg/kg以完成喉罩置入。術中以4 mg/kg·h丙泊酚（國藥準字H19990282），以及2%七氟烷（國藥準字H20070172）維持麻醉。按需加用舒芬太尼以及羅庫溴銨。

聯合組采用超聲引導神經阻滯復合全身麻醉。使用便攜式超聲儀進行超聲引導，在超聲引導下進行坐骨神經聯合股神經阻滯。取仰臥位，彎曲術側下肢臀部和膝部，將小腿外旋45°。將探頭垂直放置于距離腹股溝皮膚褶皺8 cm處，移動探頭至股骨小轉子后內側，在獲得清晰的坐骨神經橫斷面高回聲圖像后，對局部皮膚進行常規消毒，使用短斜面神經阻滯針連接神經刺激儀，穿刺針與探頭保持平行，從大腿前內側向后外側刺入，在穿刺時始終保持坐骨神經位于熒幕中央。在超聲圖像引導下，緩慢進針直至達到坐骨神經。調整神經刺激儀參數（刺激頻率：2 Hz，脈沖寬度：0.1 ms，電流0.5～0.2 mA），在誘發足部背曲或趾曲時，分次注入15 mL羅哌卡因（0.5%），調節穿刺針讓藥物擴散到神經周圍。更換高頻超聲探頭，找到股動脈波動點做好標記，常規消毒，將探頭置于標記點進行短軸切面掃描，找到股神經，將探頭移至股神經回聲圖像處，使之處于熒幕中央，選取探頭正中為進針點，在超聲圖像引導下，緩慢進針直至達到股神經，然后注入15 mL羅哌卡因（0.5%），調整針頭讓藥物擴散到股神經周圍。神經阻滯15分鐘后，進行喉罩置入靜吸復合全麻，方法與對照組相同。

麻醉誘導期和維持期，如果患者的SBP與入室相比，下降幅度＞20%，持續時間＞30 s時給予麻黃堿6 mg靜脈注射，必要時可重復使用，并靜脈滴注500 mL 130/0.4羥乙基淀粉氯化鈉注射液。

1.2.2術后鎮痛 術后，兩組患者均采用靜脈自控鎮痛，將2 μg/kg舒芬太尼加入托烷司瓊4 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL。單次按壓劑量2 mL，背景劑量2 mL/h，鎖定時間15 min。

1.3觀察指標

①比較兩組患者喉罩置入后舒芬太尼劑量、總劑量及術后2 h內的靜脈鎮痛自控的用藥總量；②在麻醉前后各時刻：t1（插入喉罩即刻）、t2（切皮即刻）、t3（植入假體即刻）、t4（術畢），測量兩組患者的HR（心率）、MAP（平均動脈壓）、SpO2%（血氧飽和度）；③術后運用VAS（視覺模擬）評分法評估疼痛程度；④記錄術后惡心、嘔吐并發癥發生情況。

1.4統計方法

2　結果

2.1藥物用量

聯合組的舒芬太尼追加劑量、總量，靜脈鎮痛自控用藥總量均明顯少于對照組，P＜0.05。見表1。

表1　兩組的舒芬太尼、靜脈鎮痛泵用量比較（±s）

表1　兩組的舒芬太尼、靜脈鎮痛泵用量比較（±s）

藥物　舒芬太尼追加劑量（μg）舒芬太尼總量（μg）靜脈鎮痛自控用藥總量（mL）聯合組（n=32）對照組（n=32）tP 5±5 35±10 14.389 ＜0.05 15±5 50±10 17.709 ＜0.05 66.2±3.8 92.2±5.8 21.211 ＜0.05

2.2血流動力學指標

兩組各時刻的SpO2%均無顯著變化（P＞0.05）；聯合組t2～t4時刻的MAP值均顯著低于對照組，t2、t3時刻的HR值均顯著低于對照組，P＜0.05；與t1時刻相比，聯合組t2～t4時刻的HR、MAP值均有所降低，t4時刻的HR值明顯低于t1時刻，t3～t4時刻的MAP值均顯著低于t1時刻，對照組t2、t3時刻的HR、MAP值明顯升高，t4時刻的HR、MAP值明顯降低。見表2。

表2　麻醉各時刻的血流動力學指標比較［（±s），n=32］

表2　麻醉各時刻的血流動力學指標比較［（±s），n=32］

注：*表示與對照組比較P＜0.05；#表示與該組t1時刻比較，P＜0.05。

指標　組別t1t2t3　t4HR（次/min）MAP （mmHg）SPO2% （%）聯合組對照組聯合組對照組聯合組對照組80.0±9.2 79.8±10.1 110.8±10.4 111.3±12.4 95.6±1.1 95.4±1.3 （75.2±11.4）*（86.8±10.1）#（108.3±10.4）*（123.5±13.6）#99.0±0.9 99.1±0.6 （76.3±12.0）*82.5±14.3 （99.2±9.4）*#（128.1±15.4）#99.1±1.3 99.3±0.8 （75.6±13.2）#78.6±11.2 （92.7±10.1）*#114.0±11.3 99.2±1.6 99.4±1.1

2.3疼痛程度

聯合組術后2 h、24 h的VAS評分分別為 （0.6± 0.2）分、（2.1±0.7）分，對照組分別為（2.2±0.6）分、（4.2± 1.1）分，組間比較均有明顯差異 （t=14.311、9.111，P＜0.05）。

2.4并發癥情況

聯合組與對照組術后的惡心嘔吐發生率分別為12.50%（4/32）、3.13%（1/32），組間比較均有明顯差異（χ2=47.729，P＜0.05）。

3　討論

膝關節前部由股神經肌支、隱神經和閉孔神經前支支配，后部則由坐骨神經、脛神經、腓總神經和閉孔神經后支支配［2］。因此，在膝關節置換術中，對坐骨神經、股神經、閉孔神經進行阻滯，能夠較好地滿足膝關節手術要求。但股神經和坐骨神經的位置較深，普通的神經阻滯方法往往難以達到預期效果。使用超聲儀可以清晰地顯示股神經、坐骨神經位置以及神經與周圍組織的關系，在超聲引導下，能夠更加準確地對阻滯神經進行定位，以合理確定進針位置，同時還能在超聲儀下觀察到麻藥的擴散范圍，評估神經阻滯效果，該方法有效克服了傳統神經阻滯的盲目性，大大提高了神經阻滯的成功率［3-4］。該研究結果顯示，采用超聲引導神經阻滯復合全身麻醉的聯合組，舒芬太尼追加劑量、總量分別為（5±5）μg、（15±5）μg、均明顯少于對照組的（35± 10）μg、（50±10）μg，P＜0.05。這一結果與國內多篇文獻報道結果相符［5-6］，說明超聲引導神經阻滯能夠發揮充分的鎮痛效果。研究結果還顯示聯合組t2～t4時刻的MAP值均顯著低于對照組，t2、t3時刻的HR值均顯著低于對照組，聯合組t2～t5時刻的HR、MAP值均有所降低，t4時刻的HR值明顯低于t1時刻，t3～t4時刻的MAP值均顯著低于t1時刻。聯合組手術過程中的血流動力學波動幅度明顯小于對照組。國內有有學者［7］對全膝關節置換術在超聲引導下行腰叢-坐骨神經阻滯，結果發現N組（行腰叢-坐骨神經阻滯）與G組（全身麻醉）麻醉后0 min、30 min的HR水平與誘導前相比均有明顯差異，而兩組麻醉后0 min、30 min的HR、MAP值比較有顯著性差異（P＜0.05）。這一結果與該文研究結果基本一致，這可能是因為傳入手術區域的神經被完全阻滯后，手術操作造成的各種刺激經傳入神經傳遞的疼痛信號不會發生改變，而復合全麻又能維持足夠的麻醉深度，所以能夠較好地避免手術刺激引起的血流動力學波動。結果還顯示聯合組術后的靜脈鎮痛自控用藥總量為（66.2±3.8）μg，明顯少于對照組的（92.2± 5.8）μg，P＜0.05。聯合組術后2 h、24 h的VAS評分分別為（0.6±0.2）分、（2.1±0.7）分，對照組分別為（2.2±0.6）分、（4.2±1.1）分，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。聯合組與對照組術后的惡心嘔吐發生率分別為12.50%

（4/32）、3.13%（1/32），組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。說明超聲引導神經阻滯所發揮的鎮痛作用更為持久，而充分、持久的鎮痛又為患者早期進行功能鍛煉奠定了良好的基礎，患者能夠盡早地下床活動，進行功能鍛煉，所以術后更少發生并發癥［8］。

綜上所述，在老年膝關節置換術中采用超聲引導神經阻滯復合全身麻醉方式，能夠較好地維持血流動力學穩定性，減少術后鎮痛藥物的使用，并且不會增加麻醉不良反應，是一種安全、有效的麻醉方式，值得推廣。

［參考文獻］

［1］李紅培，李皓，公茂偉，等.雙側股神經阻滯復合全身麻醉在老年患者雙膝關節置換術中的應用［J］.山東醫藥，2014（19）: 69-71.

［2］倪文宗，李穎川，王愛忠，等.超聲引導下連續股神經阻滯在全膝關節置換術術后鎮痛中的應用［J］.上海醫學，2012，35 （4）:291-294.

［3］黃代強，高巍，申新，等.下肢神經阻滯復合喉罩全身麻醉對老年患者單膝關節置換術術后恢復的觀察［J］.醫學研究雜志，2015，44（3）:44-48.

［4］高濤，鄧迎豐，劉慧松，等.聯合引導實施股神經-股外側皮神經阻滯麻醉與全身麻醉在老年膝關節手術中的探討［J］.中華老年醫學雜志，2015，34（10）:1103-1106.

［5］羅振國，肖莉，吳剛，等.不同下肢神經阻滯復合全麻用于老年膝關節置換術的臨床效果［J］.山西醫科大學學報，2014，45 （7）:657-660.

［6］公茂偉，袁維秀，趙穎，等.下肢神經阻滯復合喉罩全麻用于老年患者全膝關節置換術的臨床觀察［J］.北京醫學，2012，34（8）:641-643.

［7］羅瑩嘉.超聲引導下連續股神經阻滯對老年患者膝關節置換術術后疼痛和應激反應的影響［J］.深圳中西醫結合雜志，2015，25（19）:27-29.

［8］彭周全，張衛，李麗偉，等.單次股神經阻滯對膝關節置換術老年患者術后早期鎮痛和恢復的影響［J］.中華實驗外科雜志，2015，32（8）:2016-2018.

［中圖分類號］R614

［文獻標識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）06（c）-0180-04

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.18.180 10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.18.183

［作者簡介］周菁（1982.1-），女，廣東順德人，碩士研究生，主治醫生，研究方向：臨床麻醉。

收稿日期：（2016-03-25）

Application of Ultrasound-guided Nerve Block Combined with General Anesthesia in Elderly Patients with Knee Replacement Surgery

ZHOU Jing，WU Jin-li，YAO Yin
Department of anesthesia，the Affiliated Hospital of Guizhou Medical University，Guiyang Guizhou Province，550001 China

［Abstract］Objective To evaluate ultrasound-guided nerve block combined with general anesthesia in elderly patients with knee arthroplasty application effect.Methods From 2013 January to 2015 December in our hospital underwent knee arthroplasty 64 cases of elderly patients were divided to 2 groups（32 cases），control group was treated with laryngeal mask insertion of Intravenous Inhalation Combined with general anesthesia，combined group by ultrasonic guided nerve block combined with general anesthesia.The changes of hemodynamics and postoperative pain were compared between the two groups. ResultsRespectively，were an additional dose of sufentanil combined group，total intravenous patient-controlled analgesia dose（5±5）μg，（15±5）μg，（66.2±3.8）μg were significantly less than control group（35±10）μg，（50±10）μg，（92.2±5.8）μg，P＜0.05.The combined group of t2～t4 map value was significantly lower than that of control group，T2，T3 HR values were significantly lower than those of the control group，P＜0.05；the combined group after 2h，24h，the VAS score（0.6±0.2）and（2.1±0.7），the control group respectively（2.2±0.6），（4.2±1.1），the group had significant difference（P＜0.05）.The incidence of postoperative nausea and vomiting in combination group and control group were 12.50%（4/32），3.13%（1/32），and there were significant differences among groups（P＜0.05）.Conclusion The use of ultrasound-guided nerve block combined with general anesthesia，better able to maintain hemodynamic stability，reduce intraoperative，postoperative pain medication use in the elderly knee replacement surgery，and will not increase the adverse anesthesia the reaction is a safe and effective anesthesia.

［Key words］Knee replacement surgery；General anesthesia；Ultrasound-guided；Nerve block anesthesia