嗎替麥考酚酯與環磷酰胺聯合潑尼松治療兒童紫癜性腎炎療效對比

姜 松， 虎春元

(四川省巴中市中心醫院兒科， 四川 巴中 636001)

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嗎替麥考酚酯與環磷酰胺聯合潑尼松治療兒童紫癜性腎炎療效對比

姜 松， 虎春元

(四川省巴中市中心醫院兒科， 四川 巴中 636001)

【摘 要】目的:對比分析嗎替麥考酚酯與環磷酰胺聯合潑尼松治療兒童紫癜性腎炎的臨床療效及不良反應。方法:將55例紫癜性腎炎患兒隨機分為觀察組(31例)和對照組(24例)，觀察組給予嗎替麥考酚酯聯合潑尼松治療，對照組給予環磷酰胺聯合潑尼松治療。觀察比較兩組患兒治療前后實驗室檢查指標、完全緩解率及不良反應。結果:兩組24h尿蛋白定量、血清白蛋白在治療后2周均顯著改善(P<0.05)，且隨著治療時間的延長，24h尿蛋白逐漸減少，血清白蛋白水平逐漸升高。觀察組尿紅細胞計數在治療后1個月顯著降低(P<0.05)，對照組尿紅細胞計數在治療后3個月顯著降低(P<0.05)。兩組總膽固醇、甘油三酯在治療后6個月顯著降低(P<0.05)。觀察組完全緩解率90.32%明顯高于對照組的63.64%，差異顯著(P<0.05)。治療組不良反應明顯低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。結論:嗎替麥考酚酯聯合潑尼松治療兒童紫癜性腎炎的療效顯著優于環磷酰胺聯合潑尼松，且不良反應少，值得臨床推廣。

【關鍵詞】嗎替麥考酚酯； 環磷酰胺； 潑尼松； 兒童紫癜性腎炎

為探討嗎替麥考酚酯的治療作用，本研究對我院收治的55例紫癜性腎炎患兒分別給予嗎替麥考酚酯聯合潑尼松與環磷酰胺聯合潑尼松治療，并對比分析兩種治療方案的臨床療效及不良反應，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析我院兒科2009年12月至2012年12月收治的紫癜性腎炎患兒55例，隨機分為觀察組(31例)和對照組(24例)。所有患兒均經病理檢查確診，并根據國際小兒腎臟病研究組(ISKDC)分級為Ⅲb及以上，均在治療前行腎活檢。納入標準:在過敏性紫癜病程6個月內，出現蛋白尿和(或)血尿，均符合過敏性紫癜的診斷標準[1]，即24h尿蛋白≥50mg·kg-1·d-1。排除標準:原發性腎病綜合征、狼瘡性腎炎、乙肝相關性腎病、IgA腎病及其他繼發性腎病等，肝腎功能損害。觀察組，男20例，女11例，年齡5~10歲，平均(8.0±2.2)歲；對照組，男17例，女7例，年齡5.5~11歲，平均(8.5±2.9)歲。兩組患兒病程均為1~6個月。兩組患兒性別、年齡、病程等一般資料比較差異顯著(P>0.05)。

1.2 方法:觀察組給予嗎替麥考酚酯聯合潑尼松治療。嗎替麥考酚酯(國藥集團川抗制藥有限公司)劑量為15~20mg·kg-1·d-1，最大劑量為1g/ d，分為2~ 3次口服，3個月后逐漸減量至0.25~0.50mg·kg-1· d-1，療程6個月。潑尼松(亞寶藥業四川制藥有限公司)劑量為1mg·kg-1·d -1，口服8周，尿蛋白轉陰后逐漸減量到停藥。對照組給予環磷酰胺聯合潑尼松治療。環磷酰胺(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)劑量為8 ~12mg·kg-1·d-1，靜脈滴注，連續應用2d、間隔2周為一療程，共6個療程，環磷酰胺累積量<150mg/ kg。潑尼松(亞寶藥業四川制藥有限公司)劑量為1.5~2. 0mg·kg-1·d-1，口服4周后漸減量到停藥。

1.3 觀察指標:觀察比較兩組患兒治療前、治療后2周、治療后1個月、治療后3個月、治療后6個月、治療后12個月的24h尿蛋白定量、血清白蛋白、尿紅細胞計數、總膽固醇和甘油三酯，統計兩組患兒完全緩解率及治療過程中出現的不良反應。

1.4 統計學處理:使用SPSS20.0統計軟件對所有資料進行分析，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

表1 兩組患兒治療前后實驗室檢查指標比較(±s)

表1 兩組患兒治療前后實驗室檢查指標比較(±s)

注:與同組治療前比較，#P<0.05；與同組治療前比較，*P<0.01

組別　　時間　24h尿蛋白(g)血清白蛋白(g/ L)尿紅細胞計數(×104/ mL)總膽固醇(mmoL/ L)甘油三酯(mmoL/ L)觀察組　　治療前　5.2±1.8　22±9.3　115.6±12.6　6.8±1.2　2.5±0.8治療后2周　2.5±1.1#　30±5.5#　98.2±8.9　6.5±0.9　2.3±0.6治療后1個月　1.9±0.7*　35±4.8#　75.9±7.5#　6.3±1.1　2.0±0.7治療后3個月　1.5±0.9*　39±6.4*　65.6±7.2#　5.5±0.7　1.8±0.5治療后6個月　1.2±0.8*　40±6.8*　25.4±4.5*　4.8±0.9#　1.5±0.5#治療后12個月　0.8±0.6*　42±7.5*　13.8±2.3*　4.7±1.4#　1.3±0.4#對照組　　治療前　4.9±2.1　25±6.5　108.7士17.6　6.5±1.5　2.4±0.9治療后2周　3.3±1.5#　31±4.6#　105.2士10.5　6.4±1.3　2.4±0.7治療后1個月　2.4±1.4#　34±6.8#　90.1士7.5　6.3±1.6　2.3±0.8治療后3個月　1.8±1.1*　35±5.2#　64.2士7.8#　6.0±1.7　2.0±0.6治療后6個月　1.5±1.0*　38±5.4*　 33.2士4.7*　5.1±0.9#　1.6±0.6#治療后12個月　1.1±0.9*　42±6.7*　 13.5士1.5*　5.0±1.3#　1.4±0.5#

2.1 兩組患兒治療前后實驗室檢查指標比較:兩組24h尿蛋白定量、血清白蛋白在治療后2周、治療后1個月、治療后3個月、治療后6個月、治療后12個月與治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，且隨著治療時間的延長，24h尿蛋白逐漸減少，血清白蛋白水平逐漸升高。觀察組尿紅細胞計數在治療后2周較治療前有所減少，但差異無統計學意義(P>0.05)，而治療后1個月、治療后3個月、治療后6個月、治療后12個月與治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。對照組尿紅細胞計數在治療后2周、治療后1個月與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)，但治療后3個月、治療后6個月、治療后12個月與治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組總膽固醇、甘油三酯在治療后2周、治療后1個月、治療后3個月較治療前有所減少，但差異無統計學意義(P>0.05)，而治療后6個月、治療后12個月與治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組24h尿蛋白定量、血清白蛋白、尿紅細胞計數、總膽固醇及甘油三酯在治療后不同時間點比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患兒臨床療效比較:觀察組完全緩解率90. 32%，對照組完全緩解率63.64%，兩組患兒完全緩解率比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒臨床療效比較n(%)

2.3 兩組患兒不良反應比較:兩組患兒均有不同程度的不良反應，經對癥治療后均好轉。治療組白細胞下降、胃腸道反應的例數明顯少于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒不良反應比較n(%)

3 討 論

過敏性紫癜是一種由多病因作用于有遺傳背景的個體，由IgA介導，累及皮膚、胃腸道、關節、腎臟多個系統的兒童時期最常見的全身性血管炎癥，以非血小板減少性紫癜、腹痛、關節腫痛以及腎臟受累(蛋白尿和/或血尿)等為主要臨床表現[2]。紫癜性腎炎是過敏性紫癜的最嚴重的一種并發癥，也是兒科最常見的繼發性腎小球疾病。過敏性紫癜中腎臟受累的發病率報道差異很大，文獻報道為20% ~100%[3]。Ren P等[4]對250名成年紫癜性腎炎患者進行14.8年隨訪后發現，紫癜性腎炎的預后與早期腎功能損傷程度、尿蛋白水平、腎間質纖維化及腎小球硬化的病理學分級相關。

目前，對腎病綜合征型紫癜性腎炎尚缺乏規范治療方案。Han SS等[5]對10項兒童紫癜性腎炎的隨機對照試驗進行Meta分析，提示僅短程激素治療能改善腎臟預后。既往多采用免疫抑制劑如環磷酰胺聯合小劑量激素治療方案，取得一定療效，但在其治療過程中患者的不良反應較多，如胃腸道反應、肝功能損害、骨髓抑制、性腺抑制、出血性膀胱炎等，嚴重者甚至繼發惡性腫瘤。Pillebout E等[6]報道在成人紫癜性腎炎治療中，在激素治療同時加用環磷酰胺與單用激素治療比較，并未顯示出優越性。

嗎替麥考酚酯是一種新型免疫抑制劑，其最初用于臨床的目的主要是對于器官移植排異反應的預防，臨床應用發現其在治療Ig A腎病方面具有一定效果。嗎替麥考酚酯有效成分在抵達腸壁和肝細胞內會脫脂生成麥考酚酸(MPA)，而MPA對次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶有非競爭性、可逆性地抑制作用，進而抑制鳥嘌呤核苷酸的經典合成途徑，抑制DNA合成，最終對T淋巴細胞和B淋巴細胞的增殖有較好的選擇性抑制作用。同時，嗎替麥考酚酯對細胞表面黏附分子合成有較好抑制作用，因而其還具有抗炎作用，通過對纖維母細胞、血管平滑肌細胞以及內皮細胞增生的有效抑制，減輕腎實質損害。王康等[7]研究表明，與環磷酰胺結合小劑量激素治療比較，嗎替麥考酚酯結合小劑量激素治療紫癜性腎炎更有效。本研究結果顯示，潑尼松加嗎替麥考酚酯能有效減少24h尿蛋白定量，升高血清白蛋白，減少尿紅細胞計數水平，降低膽固醇及甘油三酯，從而達到治療腎病綜合征型紫癜性腎炎的目的。潑尼松加嗎替麥考酚酯在減少尿紅細胞方面，1個月后即取得明顯療效，而潑尼松加環磷酰胺在3個月后才取得明顯療效。在治療效果方面，潑尼松加嗎替麥考酚酯在觀察期內完全緩解率達90.32%，而潑尼松加環磷酰胺在觀察期內完全緩解率為63.64%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，故前者臨床療效優于后者。在不良反應方面，兩種方案均出現白細胞下降、肝功能異常、胃腸道反應及皮疹，而觀察組出現白細胞下降及胃腸道反應的例數明顯少于對照組，且后者還出現血紅細胞下降，故前者不良反應更少，用藥相對安全。

【參考文獻】

[1] 孫智才，楊華彬.免疫抑制劑治療兒童紫癜性腎炎的進展[J].實用藥物與臨床，2014，17(3):350~353.

[2] 曹桂紅.過敏性紫癜性腎炎發病因素相關性研究及護理對策[J].中華全科醫學，2015，13(1):126~128.

[3] 耿海云，曹力，陳朝英，等.環磷酰胺與嗎替麥考酚酯治療兒童頻復發腎病綜合征的療效比較[J].中華全科醫師雜志，2014，13(8):682~684.

[4] Ren P，Han F，Chen L，et al. The combination of mycophenolate mofetil with corticosteroids induces remission of Henoch-Sch nlein purpura nephritis[J].Am Nephrol，2012，36 (3): 271~277.

[5] Han SS，Sun HK，Lee JP，Ha JW，et al. Outcome of renal allograft in patients with Henoch-Sch nlein nephritis: single -center experience and systematic review[J]. Transplantation，2010，89(6): 721~726.

[6] Pillebout E，Alberti C，Guillevin L，et al. Addition of cyclophosphamide to steroids provides no benefit compared with steroids alone in treating adult patients with severe henoch schnlein purpura[J].Kidney Int，2010，78(5): 495~502.

[7] 王康，李少莉，胡永翠，等.嗎替麥考酚酯治療兒童難治性紫癜性腎炎[J].臨床薈萃，2012，27(9):795~797.

實驗研究

Comparison Efficacy of Mycophenolate Mofetil and Cytoxan Combined with Prednisone in the Treatment of Children with Henoch Schonlein Purpura Nephritis

JIANG Song， HU Chunyuan
(The Central Hospital of Bazhong，Sichuan Bazhong 636001，China)

Abstract:Objective: To compare and analyze the clinical efficacy and adverse reactions of mycophenolate mofetil and cytoxan combined with prednisone in the treatment of children with Henoch Schonlein purpura nephritis. Method: 55 cases with Henoch Schonlein purpura nephritis according to different treatment regimens were divided into observation group with 31 cases and control group with 24 cases.Observation group was given mycophenolate mofetil combined with prednisone in the treatment，and the control group was treated with cytoxan and prednisone. The laboratory test index，complete remission rate and adverse reaction of two groups were observed and compared before and after treatment. Result: Two groups of patients with 24 h urine protein，serum albumin in 2 weeks after treatment were significantly improved (P<0.05)，and with the extension of treatment time，24 h urinary protein decreased gradually，and serum albumin level gradually increased. The number of red blood cells in the observation group was significantly decreased (P<0.05)，after 1 months of treatment；and the control group was significantly decreased (P<0.05)，after 3 months of treatment. The total cholesterol and triglyceride in the two groups were significantly decreased (P<0.05)，after 6 months of treatment. The complete remission rate (90.32%) of the observation group was significantly higher than that in the control group (63.64%)，the difference was significant (P<0.05). The adverse reactions in the treatment group were significantly lower than those in the control group，but the difference was not statistically significant (P>0.05). Conclusion: Mycophenolate mofetil combined with prednisone in the treatment of Henoch Schonlein purpura nephritis curative effect was better than that of cytoxan and prednisone，and adverse reactions lessbook=465,ebook=117worthy of clinical promotion.

【Key words】Mycophenolate mofetil； Cytoxan； Prednisone； Purpura nephritis

基金項目:四川省衛生廳科研課題項目，(編號:130274)

【文章編號】1006-6233(2016)03-0464-04

【文獻標識碼】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.03.040