Glisson蒂阻斷式肝切除術33例報道

賴 良 張國平 謝 飛 向 鑫 徐 波 牟廷剛（內江市第一人民醫院肝膽胰外科，四川 內江 641000）

Glisson蒂阻斷式肝切除術33例報道

賴 良 張國平 謝 飛 向 鑫 徐 波 牟廷剛
（內江市第一人民醫院肝膽胰外科，四川 內江 641000）

目的 探討“Glisson蒂阻斷式肝切除術”的實用性和安全性。方法 將69例符合標準的原發性肝癌隨機分為兩組，治療組“Glisson蒂阻斷式肝切除術”33例，對照組傳統肝切除術Pringle阻斷法36例，比較兩種手術方法的術中出血量、術后肝功能指標。結果 治療組順利完成手術，兩組手術時間相比差異無統計學意義。術中出血量，治療組（180±14.2）mL，對照組（420±34.3）mL，差異有統計學意義（P＜0.01）；術后第1天、3天、7天肝功能檢測數據ALT值及AST值，治療組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。結論 “Glisson蒂阻斷式肝切除術”可減少術中出血、保護肝功能，減少手術并發癥，是適用的，是安全有效的。

肝切除術；蒂橫斷；Glisson蒂

［Abstract］Objective To evaluate the utility and safety in patients undergoing hemihepatectomy. Methods 69 cases undergoing hemihepatectomy were divided into two groups. The treatment group （n=33） and Pringle's maneuver control group （n=36）. The amount of intraoperative bleeding， operation time， postoperative liver function and liver function recovery were compared between the two groups. Results The Pringle's maneuver group have 1 cases of vascular injury. There were no difference in the time of operation between the two groups. There was a difference in the amount of mean intraoperative blood loss between the two groups. Liver function recovery measured on postoperative was better in The treatment group than that in Pringle's group. There was a difference in the value of serum AFP on postoperative between the two groups. Conclusion The method of both of Glisson pedicle transection liver resection and secondary branches suspension is useful for hemihepatectomy.

［Key words］Hepatectomy； Pedicle transection； Glisson pedicle

肝切除術中大出血及術后嚴重肝功能損害是危及患者生命的嚴重并發癥。目前切肝的方式多種多樣，而怎樣提高手術切除率，盡量減少術中出血，盡量保護肝功能，減少手術并發癥是肝臟外科醫師追求的目標。Glisson蒂橫斷式肝切除術是日本Takasaki教授首先報道的［1-2］，該術式因阻斷方便完整、對病肝騷擾小而得到認可.但國內僅見這一術式的零星報道，但缺乏詳細資料，2009年以來我們采用“Glisson蒂橫斷式肝切除術”在肝占位性病變手術中進行了初步實踐，報道如下。

1 資料與方法

1.1 分組：2009年1月至2013年12月入住我科并行手術治療的肝占位性病變患者69例，隨機分成二組，治療組采用“Glisson橫阻斷式肝切除術”，33例，男19例，女14例，年齡27～81歲，右半肝切除13例，左半肝切除11例，右前葉切除3例，右后葉切除4例，右前上段切除2例；對照組采用傳統肝切除，Pringle阻斷法，36例，男21例，女15例，年齡31～77歲，右半肝切除14例，左半肝切除9例，右前葉切除5例，右后葉切除5例，右前上段切除2例，左半肝+右后葉切除1例。兩組年齡、性別、肝切除范圍等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法：兩組均采用平臥位，全身麻醉，反L型切口。治療組采用“Glisson蒂阻斷式肝切除術”：充分顯露第一肝門，切除膽囊，于肝門板上緣分離解剖肝組織，盡量降低肝門板（可降低肝門板1CM以上），分別顯露第一肝門左、右支Glisson蒂，并顯露右前支Glisson蒂和右后支Glisson蒂。行右半肝切除時，于臟面肝組織與肝門板上緣間隙，左右Glisson蒂之間穿過血管鉗，帶入雙7號絲線，行右Glisson蒂結扎并切斷之（圖1），可見左右肝缺血分界線。解剖第二肝門肝上靜脈陷窩，于下腔靜脈前方引入提拉帶（圖2），行前入路右半肝切除。行左半肝切除時，過程同前，雙7號絲結扎并切斷左Glisson蒂，分離第二肝門，沿缺血分界線切除左半肝。行肝右后葉切除時，用8號尿管懸吊右Glisson蒂并向下方牽引之，若顯露右后支Glisson蒂困難，可向右側肝門板上外方的肝實質內進一步分離解剖即可良好顯露右后支Glisson蒂（圖3），然后用7號絲線結扎并切斷之，可見到明顯的肝右后葉缺血分界線（圖4），從容行肝右后葉切除。行肝右前葉切除時，須同時用絲線牽引懸吊右后支Glisso蒂、右前支Glisson蒂和左支Glisson蒂，用普通絲線結扎切斷右前支Glisson蒂（圖5），可見兩條明顯的肝右前葉缺血分界線，沿左側缺血分界線切肝時阻斷左支Glisson蒂，沿右側缺血分界線切肝時阻斷右后支Glisson蒂，通過先后阻斷肝右前葉兩側的入肝血流從而減少手術中的出血。

圖1 懸吊肝右Glisson蒂

圖2 繞肝提拉帶

圖3 解剖結扎右后支Glisson蒂

圖4 結扎肝右后支Glisson蒂的缺血界面

圖5 解剖結扎右　前支Glisson蒂

對照組采用傳統切肝方法：即Pringle阻斷法切肝，用8號導尿管將肝十二指腸韌帶阻斷。一次阻斷時間不超過20 min，間隙放開阻斷10 min，反復交替達到切肝時阻斷血流而又相對保護肝功能的目的。

1.3 觀察指標：記錄兩組手術中出血量，手術時間，術后1、3、7 d的ALT、AST檢查值。

1.4 統計學方法：采用SPSS11.0軟件進行分析，組間比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者手術出血量、手術時間的比較見表1；術后1、3、7天ALT平均值的比較見表2；術后1、3、7天AST平均值的比較見表3。

表1 兩組患者手術出血量及手術時間的比較

表2 兩組患者術后1、3、7天ALT值的比較

表3 兩組患者術后1、3、7天AST值的比較

3 討 論

肝切除術中的大出血及術后的嚴重肝功能損害是危及患者生命的嚴重并發癥。我們采用的“Glisson蒂橫斷肝切除術”，是對病肝段Glisson蒂進行阻斷，因而對其他肝段影響很小，手術過程中病肝段阻斷完全，且不會造成保留下的肝臟的缺血再灌注損傷，更好地保護了肝功能。傳統手術Pringle阻斷法使進入肝臟的動靜脈血完全阻斷，必將使肝功能受到不同程度的影響。實驗證明肝臟血流阻斷能造成肝臟的熱缺血——再灌注損傷，造成肝細胞凋亡和壞死。同時血流阻斷可導致腸道淤血致腸道細菌移位，以及其后發生的體循環血容量降低甚或對人體造成致命的打擊［3］。Carcea等［4］在臨床研究中證實Pringle阻斷法可導致肝臟發生氧化應激反應，嚴重程度與肝門阻斷時間成正相關。我國的肝癌大都伴有肝硬化，對肝組織缺血缺氧代償差，更需要減少肝門血流阻斷時間，保護肝功能。本組數據顯示：治療組術后ALT與AST值明顯低于對照組，說明采用“Glisson蒂橫斷肝切除術”切肝，術后肝功損害明顯小于對照組，術后肝功能恢復明顯快于對照組。

我們采用的“Glisson蒂阻斷肝切除術”，將Glisson蒂內的門管三聯作為一個整體結構切斷結扎，阻斷完全，出血將明顯少。傳統Pringle阻斷法為了保護肝功，手術過程中需反復釋放阻斷帶，費時，有時可能因肝十二指腸韌帶肥厚而致血管阻斷不全，導致切肝時出血較多。或因完全阻斷第一肝門后顧及時間，倉促切肝斷肝致肝斷面處理不當，導致大出血。本組數據顯示：治療組平均出血量180 mL，對照組平均出血量420 mL，說明采用“Glisson蒂阻斷肝切除術”術中出血明顯少于傳統Pringle阻斷切肝，減少輸血，減少患者費用。

綜上所述，“Glisson蒂橫斷肝切除術”手術時間無明顯延長，但在減少出血、保護肝功能、防止并發癥方面有重要作用。

［1]Takasaki K.Glissonian pedicle tuansectong method for hepatic resection［M］.Tokyo:Springer，2007:33.

［2]Takasaki K.Glissnonean pedicle transectong method for hepatic resection［J］.J Hepato-Biliart-Pancreatic Surg，1998，5（3）:286-291.

［3]Kim YI，Song KE.Enhanced inflammatory cytokine production at ischemia［J］.Hepatogastroenterology，2002，49（46）:1077-1082.

［4]Garcea G，Gescher A.Oxidative stress in humans following the Pringle'S maneuver［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2006，5（3）: 210-214.

Clinical Application of both of Glisson Pedicle Exclusion Liver Resection and Grade Two Hepatic Portal Suspension

LAI Liang， ZHANG Guo-ping， XIE Fei， XIANG Xin， XU Bo， MU Ting-gang
（Hepatobiliary and Pancreatic Surgery， the First People's Hospital of Neijiang， Neijiang 641000， China）

R657.3

B

1671-8194（2016）18-0016-02