術前MRCP與LC術中膽道造影診斷膽囊結石合并可疑膽總管結石的臨床價值比較*

楊　星，劉　巍，鄧小明，孫　海，陳　焱，張豐深

(中國人民解放軍第324醫院肝膽外科，重慶 400020)

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術前MRCP與LC術中膽道造影診斷膽囊結石合并可疑膽總管結石的臨床價值比較*

楊星，劉巍，鄧小明，孫海，陳焱，張豐深△

(中國人民解放軍第324醫院肝膽外科，重慶 400020)

[摘要]目的比較術前磁共振膽胰管成像(MRCP)與腹腔鏡膽囊切除術(LC術)中膽道造影(IOC)診斷膽囊結石合并可疑膽總管結石的臨床價值。方法回顧分析2012年1月至2014年12月該院對膽囊結石合并可疑膽總管結石的272例患者MRCP及LC-IOC的臨床資料。結果MRCP與LC-IOC診斷結果差異無統計學意義(P=0.267)；與LC-IOC比較，MRCP診斷膽囊結石合并可疑膽總管結石的一致率為95.22%、敏感性為89.41%、特異性為97.86%；兩種方法的吻合系數為Kappa=0.887；ROC曲線下面積為0.936，吻合度強。結論MRCP能在術前簡便、準確、無創地診斷膽囊結石患者是否合并膽總管結石，從而盡量避免并發癥發生。

[關鍵詞]膽管造影術；膽囊切除術，腹腔鏡；膽總管結石；胰膽管造影術，磁共振；膽囊結石病

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)現已成為治療膽囊結石的金標準[1]，但膽囊結石患者中有10%～18%合并膽總管結石(common bile duct stone，CBDS)，且其中約1/3的CBDS臨床癥狀不明顯，易被疏漏，從而導致LC術后殘留CBDS，引起梗阻性黃疸、急性膽管炎、急性胰腺炎、膽瘺等嚴重并發癥[2-3]。因此，如何通過影像學檢查發現此類CBDS具有重要的臨床意義。相關的檢查方法主要有：術前行磁共振膽胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、內鏡下逆行膽胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)及LC術中膽道造影(intraoperative cholangiography，LC-IOC)等。但ERCP為有創操作，術后并發癥發生率較高，現多用于明確診斷CBDS后的治療，已很少單純用于術前診斷。目前關于MRCP與LC-IOC的臨床鮮有報道，本研究結合本院病例，分析比較了MRCP與LC-IOC診斷膽囊結石合并可疑膽總管結石的臨床價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月至2014年12月本院肝膽外科對膽囊結石合并可疑膽總管結石的272例患者行MRCP及LC-IOC。其中男122例，女150例，年齡14～79歲，平均48歲。納入標準：(1)術前腹部彩超提示膽總管擴張(直徑大于0.8 cm)，但未見結石；(2)術前肝功能檢驗異常[丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)或直接膽紅素等升高]；(3)既往有膽源性胰腺炎病史；(4)既往有黃疸病史。符合以上1項或1項以上。排除標準：(1)合并肝內膽管結石；(2)合并膽囊、肝內外膽管及壺腹周圍惡性腫瘤；(3)合并急性胰腺炎或急性膽管炎。

1.2方法

1.2.1MRCP使用西門子公司的1.5T MAGNETOM Symphony P型核磁共振系統。患者檢查前禁食8～12 h，平臥位，定位前進行屏氣訓練(吸氣―呼氣―屏氣)。操作時先行橫斷薄層T2加權像(T2WI)定位掃描，提高組織分辨率，然后選擇MRCP序列，單次激發成像，重復時間/回波時間(TR/TE)=18 300/910，觀察野38～45 cm，層厚40 mm，重建矩陣256×192，單層掃描時間2 s。檢查和判定由經驗豐富的影像科醫師完成。

1.2.2LC-IOC全身麻醉成功后，常規“3～4孔法”行LC。安全解剖膽囊前后三角，游離顯露膽囊動脈及膽囊管，其后夾閉離斷膽囊動脈，確認“膽囊管、肝總管、膽總管”三管關系后于膽囊管與膽囊頸交界處鈦夾夾閉膽囊管，近端膽囊管開窗，經右側肋緣下Trocar置入F5或F6輸尿管導管，注水排氣后自開窗處插入約2～3 cm，回抽膽汁通暢后鈦夾固定，注水檢查無滲漏。緩慢推注25%復方泛影葡胺20 mL，停呼吸后移動式C型臂高頻X射線機攝片，造影體位為平臥位。檢查和判定由肝膽外科醫師完成。

1.2.3治療方法MRCP檢查陰性的患者LC術中均行IOC進一步證實；MRCP檢查陽性的患者術前充分溝通后先行LC+IOC，并根據IOC結果采取相應的治療措施。如造影無明顯異常者退出造影管，常規切除膽囊；如造影提示膽總管結石則結合膽總管直徑、局部炎癥和患者全身情況行腹腔鏡，或中轉開腹下膽總管切開纖維膽道鏡取石或術后ERCP、十二指腸乳頭切開(endoscopic sphincterotomy，EST)取石。LC-IOC提示膽總管結石者均經手術證實CBDS。

1.2.4評價指標評價指標為一致率、敏感性、特異性、假陰性率、假陽性率、陽性似然比(positive likelihood rate，+LR)、陰性似然比(negative likelihood rate，-LR)。

1.3統計學處理采用SPSS17.0統計軟件包進行統計處理，結果采用配對四格表(McNemar法)檢驗，繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1手術方式統計本院肝膽外科共計膽囊結石合并可疑膽總管結石的患者272例，術前MRCP陽性80例，陰性192例；LC術中IOC成功率100%，LC-IOC陽性85例，陰性187例。LC-IOC陽性者行腹腔鏡下膽總管切開纖維膽道鏡取石12例，中轉開腹膽總管切開纖維膽道鏡取石5例，術后ERCP、EST取石68例，均經上述手術證實CBDS LC-IOC陰性者術后無腹痛、黃疸、寒戰、發熱等癥狀，見表1。

表1　膽囊結石合并可疑膽總管結石行MRCP與LC-IOC的診斷結果對照(n)

2.2MRCP與LC-IOC檢查結果比較MRCP與LC-IOC診斷結果差異無統計學意義(P=0.267)，見表1。與LC-IOC比較，MRCP診斷膽囊結石合并可疑膽總管結石的一致率、敏感性、特異性、假陰性率、假陽性率、+LR、-LR分別為95.22%、89.41%、97.86%、10.59%、2.14%、41.78、0.11。兩種方法的吻合系數為Kappa=0.887，P=0.000。

2.3MRCP ROC曲線曲線下面積為0.936，95%CI為0.896～0.977，P=0.000，見圖1。

圖1　MRCP ROC曲線

3討論

隨著腹腔鏡技術的不斷普及，LC的病例數量不斷增多，越來越多的膽總管殘留結石被發現。究其原因，約1/3的膽囊結石合并CBDS術前臨床癥狀不明顯，CBDS未被及時發現，從而導致LC術后發生梗阻性黃疸、急性膽管炎、急性胰腺炎、膽瘺等嚴重并發癥[2-3]。目前臨床可用于膽道系統結石診斷的方法包括B超、CT、MRCP、IOC及ERCP等。B超因膽總管下端胃腸道氣體干擾，對膽總管下端結石檢出率不足60%[4]；CT因斷層掃描層距較厚，對膽總管下端小結石容易漏診，且對等及低密度的陰性結石分辨率低，檢出率約70%[5]；ERCP為有創操作，患者耐受較差，耗材昂貴，且約10%～30%術后出現出血、穿孔、誘發急性膽管炎/急性胰腺炎等醫源性并發癥[6-8]，反而導致患者病情加重，增加了其痛苦與治療費用，延長了住院時間，現已很少單純用于診斷目的。因此對膽囊結石懷疑CBDS的病例，本研究常用MRCP及LC-IOC來進一步檢查明確。

IOC是一種傳統的膽道檢查方法，隨著腹腔鏡技術的開展，LC下的IOC逐漸普及。其優點是操作簡便，且為膽道直接造影成像，能清楚顯示干內外膽道形態、走形及相互關系，有助于發現和排除膽總管結石[9]。前期研究表明，LC-IOC是術中發現膽總管結石、膽囊管殘石最直接可靠的方法，其診斷敏感度及特異度均在95%以上[10]。對于術前肝功能輕度異常和膽總管輕度擴張的膽囊結石患者，LC-IOC可以進一步明確膽道系統、確定是否需要膽總管探查，從而降低膽總管陰性探查率，縮短患者住院時間[11]。而本研究中LC-IOC提示膽總管結石者均經手術證實CBDS，因此本研究將LC-IOC作為診斷膽囊結石合并可疑膽總管結石的相對“金標準”。

隨著磁共振顯像(MRI)在我國各級醫院的不斷普及，MRCP越來越多地應用于臨床。MRCP是利用重T2加權脈沖序列來顯示具有非常長T2弛豫時間組織結構的影像學技術。實質性臟器如肝、脾等的T2弛豫時間短，在重T2加權序列上表現為低信號；脂肪組織T2弛豫時間中等，并且可通過頻率選擇或反轉抑制等技術對脂肪信號進行抑制；而肝動脈、肝靜脈、門靜脈等血管系統內的血流，由于“流空效應”在MRI上表現為信號缺失；只有靜止或相對靜止的液體(如膽道系統內的膽汁)表現為高信號[12-13]。因此MRCP可清晰顯示膽管系統的三維形態結構，無需造影劑就能多角度觀察評價膽道系統的解剖和病理生理變化，是安全、可靠且無創的檢查方法。其診斷敏感度、特異度也很高，本組病例顯示：與LC-IOC比較，MRCP診斷膽囊結石合并可疑膽總管結石的一致率為95.22%、敏感性為89.41%、特異性為97.86%，與既往文獻基本一致[14-15]；ROC曲線遠離機會線，表明MRCP具有極高的診斷價值。

本組病例顯示假陽性率、假陰性率分別為2.14%、10.59%。導致誤診和漏診的原因有：患者在行MRCP檢查時不能很好配合，導致圖像重建效果欠佳，影響圖片分辨率；胃腸道內殘留內容物顯影影響膽道三維重建；膽總管下端結石較小，被MRCP中顯示為高信號的膽汁覆蓋而無法發現，如果調整掃面層厚及序列，將可能提高檢出率；MRCP與LC-IOC存在時間差，因為在臨床上多數情況下MRCP與LC-IOC并不同步，往往是MRCP先于LC-IOC，部分MRCP檢查未發現CBDS而被LC-IOC發現，或MRCP檢查發現膽總管結石可能自然排石入腸道內，導致LC-IOC為陰性；此外影像科醫師及肝膽外科醫師的業務水平也會導致假陽性、假陰性的出現。消除誤診和漏診的關鍵是檢查前與患者充分溝通，提前配合訓練，熟悉膽道系統的解剖結構，縮短MRCP與LC-IOC的時間間隔，合理運用成像參數提高顯示分辨率等。

總之，MRCP以其無創、高分辨率、多參數立體掃描成像等特點，能夠準確提供膽囊及膽道內結石分布、膽囊局部炎癥情況及是否存在膽道變異等信息，為制訂具體手術方案提供依據，從而盡量避免LC術中膽道損傷、術后膽總管殘留結石等并發癥發生。而對沒有條件進行MRCP檢查的基層醫院，LC-IOC對膽囊結石合并可疑膽總管結石的患者也是較好的選擇。同時也應認識到，任何一種診斷技術都有其優越性和局限性，綜合臨床表現、MRCP檢查及術中探查三診合參能更為準確。

參考文獻

[1]黃志強．微創外科時代的膽道外科——膽囊切除術尚非平安無事[J]．中國實用外科雜志，2011，31(1)：1-3．

[2]Bansal VK,Misra MC,Rajan KA,et al.Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones:a randomized con[J].Surg Endosc,2014,28(3):875-885.

[3]Williams EJ,Green J,Beckingham I,et al.Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS)[J].Gut,2008,57(7):1004-1021.

[4]陳淑娜，丁世華，劉新民．B超、MRCP、ERCP診斷膽總管結石的對比分析[J]．熱帶醫學雜志，2011，11(7)：793-795．

[5]陳超坤，秦衛和，曹俐．腹部B超、16排CT和1.5T磁共振胰膽管成像檢查診斷膽囊結石合并肝外膽總管結石的對比(附157例分析)[J]．醫學信息，2010，23(7)：2406-2407．

[6]Vila JJ,Artifon EL,Otoch JP.Post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography complications:how can they be avoided?[J].World J Gastrointest Endosc,2012,4(6):241-246.

[7]趙婭敏，劉錦濤，余細球，等．ERCP術后并發癥臨床分析[J]．胃腸病學和肝病學雜志，2013，22(7)：708-710．

[8]陳波，羅玉政，洪明．內鏡下乳頭括約肌切開術治療膽總管結石63例分析[J]．重慶醫學，2008，37(15)：1661-1662．

[9]吳定泉，楊明芳．120例選擇性術中膽道造影的臨床分析[J]．重慶醫學，2006，35(4)：384-385．

[10]鄧小明，孫海，楊星，等．選擇性術中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中的價值[J]．腹腔鏡外科雜志，2012，17(6)：438-441．

[11]Lin C,Collins JN,Britt RC,et al.Initial cholecystectomy with cholangiography decreases length of stay compared to preoperative MRCP or ERCP in the management of choledocholithiasis[J].Am Surg,2015,81(7):726-731.

[12]Sudholt P,Zaehringer C,Urigo C,et al.Comparison of optimized 3D-SPACE and 3D-TSE sequences at 1.5T MRCP in the diagnosis of choledocholithiasis[J].Rofo,2015,187(6):467-471.

[14]Singh A,Mann HS,Thukral CL,et al.Diagnostic accuracy of MRCP as compared to ultrasound/CT in patients with obstructive jaundice[J].J Clin Diagn Res,2014,8(3):103-107.

[15]Chen W,Mo JJ,Lin L,et al.Diagnostic value of magnetic resonance cholangiopancreatography in choledocholithiasis[J].World J Gastroenterol,2015,21(11):3351-3360.

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.012

*基金項目：重慶市衛生局2011年醫學科研計劃項目面上項目(2011-2-589)。

作者簡介：楊星(1982-)，主治醫師，碩士，主要從事膽道疾病的微創外科研究。△通訊作者，E-mail：zfs-cq@sohu.com。

[中圖分類號]R657.4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)15-2070-03

(收稿日期：2015-11-15修回日期：2016-01-13)

Preoperative MRCP versus intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy:a clinical comparison of diagnosis effects on cholecystolithiasis combined potential choledocholithiasis*

Yang Xing,Liu Wei,Deng Xiaoming,Sun Hai,Chen Yan,Zhang Fengshen△

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,324thHospitalofPLA,Chongqing400020,China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the diagnosis values between preoperative MRCP and intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy with cholecystolithiasis combined potential choledocholithiasis.MethodsClinical data of 272 patients who underwent MRCP and LC-IOC for cholecystolithiasis combined potential choledocholithiasis from January 2012 to December 2014 in our hospital were analyzed retrospectively.ResultsThe diagnosis values between MRCP and LC-IOC were not statistically different(P=0.267).Compared with LC-IOC,the consistency rate of MRCP was 95.22%,Sen was 89.41%,Spe was 97.86%,Kappa=0.887.The area under the ROC curve was 0.936.ConclusionCholecystolithiasis combined choledocholithiasis might be diagnosed conveniently and accurately by preoperative MRCP with no invasion to trying to avoid complications.

[Key words]cholangiography；cholecystectomy,laparoscopic；choledocholithiasis；cholangiopancreatography,magnetic resonance；cholecystolithiasis