帕瑞昔布聯合不同劑量右美托咪定對神經外科患者全身麻醉后躁動的預防效果

王　輝

(安徽省安慶市第一人民醫院麻醉科　246003)

?

帕瑞昔布聯合不同劑量右美托咪定對神經外科患者全身麻醉后躁動的預防效果

王輝

(安徽省安慶市第一人民醫院麻醉科246003)

[摘要]目的探究帕瑞昔布聯合不同劑量右美托咪定對神經外科患者全身麻醉(簡稱全麻)后躁動的預防效果。方法選取2012年10月至2014年10月在該院神經外科行全麻手術治療患者60例為研究對象，患者按照其行手術順序平均分為A、B、C 3組。關硬腦膜后給予患者帕瑞昔布40 mg；手術結束前10 min給予A組患者0.2 μg/kg右美托咪定，B組患者給藥濃度為0.4 μg/kg右美托咪定，C組患者給藥濃度為0.6 μg/kg右美托咪定。比較3組患者呼吸恢復時間、拔管時間；拔管時及拔管后5、10 min患者的心率和血壓；患者術后24 h內躁動發生率、患者拔管時及拔管后24 h視覺模擬評分法(VAS)疼痛評分和Ramsay鎮靜評分。結果3組患者在呼吸恢復時間和拔管時間上差異無統計學意義(P>0.05)；C組患者在拔管時及拔管后5、10 min心率水平顯著低于A、B組(P<0.05)，A、B組間差異無統計學意義(P>0.05)；3組患者在平均動脈壓水平上差異無統計學意義(P>0.05)；A組患者術后躁動發生率較高為5.00%，而B組和C組患者無術后躁動發生；3組患者在拔管時和拔管后24 h VAS評分和Ramsay鎮靜評分方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論帕瑞昔布聯合0.4 μg/kg右美托咪定即可獲得較好預防躁動的效果，且經濟適用，宜于臨床神經外科全麻手術中推廣應用。

[關鍵詞]麻醉，全身；麻醉恢復期；帕瑞昔布；右美托咪定；神經外科；躁動

神經外科顱腦手術術后疼痛可引發機體應激反應，進而誘發躁動。術后躁動會使患者心率加快、血壓升高、顱內出血，增加術后不良反應發生率且對預后產生影響[1-2]。研究發現帕瑞昔布是具有高選擇性環氧合酶2抑制劑，具有較強的鎮痛作用[3-5]。右美托咪定是高選擇性腎上腺素 2受體激動劑，具有較強的鎮痛、鎮靜和抗焦慮作用[6-7]。本研究探究帕瑞昔布聯合不同劑量右美托咪定對神經外科患者全身麻醉(簡稱全麻)后躁動的預防效果，以尋求右美托咪定聯合帕瑞昔布預防躁動的最佳劑量，為臨床推廣和應用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年10月至2014年10月在本院神經外科行全麻手術治療患者60例，其中男37例，女23例；年齡29～57歲，平均(42.6±8.1)歲；BMI 20.5～31.2 kg/m2，平均(24.7±3.9)kg/m2。納入標準：患者均為美國標準協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，其中ASAⅠ級39例，ASAⅡ級21例；經顱腦CT或顱腦磁共振成像(MRI)診斷，均為顱腦創傷患者，顱底骨折17例，腦挫裂傷患者29例，穹窿部骨折患者14例。依照行神經外科手術順序將患者分為A、B、C 3組，每組20例，患者分組后一般因素比較見表1。3組患者在性別組成、年齡等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。排除標準：存在心臟、肝臟和腎臟功能不全者；伴消化性潰瘍者；存在凝血功能異常患者；中重度高血壓、高血脂者；存在非甾體抗炎藥過敏史者等。患者及其家屬知情并簽署同意書。

表1　3組一般情況比較(n=20)

1.2方法術前30 min由麻醉醫師給予患者肌內注射苯巴比妥鈉100 mg和硫酸阿托品0.5 mg，監測患者心電圖、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)和平均動脈壓(MAP)等指標，并建立靜脈通路。入手術室后給予患者靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg進行麻醉，麻醉后由同一麻醉醫師給予患者氣管插管，進行輔助機械通氣。術中給予患者靜脈推注舒芬太尼0.2 μg·kg-1·h-1和靜脈泵注丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1維持麻醉。手術結束前30 min停止給予患者舒芬太尼，硬腦膜關好后一次性給予患者靜脈推注帕瑞昔布40 mg；手術結束前10 min停止給予丙泊酚麻醉，同時靜脈泵注給予患者右美托咪定，A組右美托咪定給藥濃度為0.2 μg/kg，B組給藥濃度為0.4 μg/kg，C組給藥濃度為0.6 μg/kg。術后在恢復室密切監測患者心電圖、SpO2、HR和MAP等各項指標，當患者自主呼吸恢復(潮氣量大于或等于5 mL/kg且5 min SpO2>97%)、咳嗽反射和吞咽反射恢復、呼吸頻率(RR)>12次/分鐘，即拔出氣管插管。心率低于50次/分鐘的患者需給予硫酸阿托品。比較3組患者呼吸恢復時間，拔管時間(即停用丙泊酚到拔出氣管插管時間)，拔管時及拔管后5、10 min患者的HR和MAP；統計3組患者術后24 h內躁動發生率，患者拔管時及拔管后24 h視覺模擬評分法(VAS)評分和Ramsay鎮靜評分。

2結果

2.13組患者呼吸恢復時間、拔管時間的比較3組患者中A組患者呼吸恢復時間最短且拔管時間最短，B組患者呼吸恢復時間和拔管時間最長，但是組間兩兩比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.23組拔管時及拔管后5、10 min HR和MAP的比較C組患者在拔管時及拔管后5、10 min HR水平顯著低于A、B組(P<0.05)，A組與B組間差異無統計學意義(P>0.05)；3組患者在MAP水平上差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2　3組呼吸恢復時間及拔管時間的比較

表3　3組患者拔管時及拔管后5、10 min HR和MAP的比較

2.33組患者術后24 h內躁動發生率、拔管時及拔管后24 h VAS評分和Ramsay鎮靜評分的比較通過比較3組患者術后24 h內躁動發生率、拔管時及拔管后24 h VAS評分和Ramsay鎮靜評分發現，A組患者術后躁動發生率較高為5.00%，而B組和C組患者無術后躁動發生；拔管時和拔管后24 h A組患者VAS評分水平較高，其Ramsay鎮靜評分水平略低于B、C組；而C組患者VAS評分水平最低但部分患者為清醒僅對命令有反應；B組鎮痛效果較好，且患者多為清醒、合作度高且定向力好，患者Ramsay鎮靜評分多為2級。但是3組間兩兩比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4　3組患者VAS和Ramasy鎮靜評分比較

3討論

全麻后躁動是神經外科手術后最常見的不良反應事件，其臨床多表現為患者出現興奮、定向障礙、肢體無意識動作、哭喊等。術后躁動使得手術鄰近區域腦組織發生水腫、缺氧、顱內壓升高，進而導致手術失敗，患者病情加重，增加患者術后死亡風險[8]。疼痛刺激可增加機體交感神經系統活性，是誘發全麻手術后患者躁動的危險因素之一。大量臨床研究發現，良好術后鎮痛鎮靜可以有效預防全麻后躁動的發生，改善神經外科患者術后的生活質量[9]。帕瑞昔布是伐地昔布的前體藥物，具有良好的溶解性，在機體水解為伐地昔布。伐地昔布對環氧酶(COX)-2的抑制作用是COX-1的28 000倍，可以有效減少外周前列腺素和中樞前列腺素的合成，具有較好的鎮痛作用，且不良反應小，對血小板正常凝血機制無影響，不增加患者術后腦出血風險[10-11]。臨床研究發現關硬膜后給予患者40 mg帕瑞昔布可以有效降低患者術后疼痛，發揮較好的鎮靜、鎮痛作用。右美托咪定對腎上腺素2受體的激動作用是腎上腺素1受體的1 600倍，具有較好的鎮痛鎮靜和抗交感神經興奮的藥理作用，且無阿片類藥物胃腸道刺激或呼吸抑制等不良反應[12]。右美托咪定最先在美國上市用于ICU鎮靜，而亞洲人種和美洲人種對藥物的耐受程度明顯不同，臨床研究發現右美托咪定也存在小劑量鎮靜不足和大劑量鎮靜過度的問題，而且研究發現右美托咪定的藥用劑量會影響心率和血壓。本研究對單次給藥帕瑞昔布聯合不同劑量右美托咪定的神經外科患者全麻后躁動預防效果進行觀察，以尋求右美托咪定聯合帕瑞昔布預防術后躁動的最佳劑量。

通過比較3組患者術后呼吸恢復時間和拔管時間，發現3組間兩兩比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明在0.2～0.6 μg/kg給藥濃度范圍內右美托咪定不會使患者延遲蘇醒或抑制呼吸。C組患者在拔管時及拔管后5、10 min HR水平顯著低于A、B組(P<0.05)，而A組與B組間差異無統計學意義(P>0.05)；說明給予較大劑量(0.6 μg/kg)的右美托咪定會影響患者心率水平使患者出現心動過緩，而小劑量(0.2～0.4 μg/kg)使用右美托咪定時對患者心臟影響較小。通過比較3組患者拔管時及拔管后5 min、10 min MAP水平發現，3組患者間差異無統計學意義(P>0.05)，說明右美托咪定的使用濃度對神經外科手術患者血壓水平影響不顯著。術后24 h A組患者出現1例輕微躁動，而B、C組患者無躁動發生。通過比較3組患者拔管時及拔管后24 h VAS評分和Ramsay鎮靜評分發現，拔管時和拔管后24 h A組患者疼痛VAS評分水平較高，拔管時患者VAS評分多數為2分，拔管后24 h患者VAS評分多介于2～3分；其Ramsay鎮靜評分水平略低于B組和C組。而C組患者疼痛VAS評分水平最低，拔管時患者VAS評分多數介于1～2分，拔管后24 h患者VAS評分多為2分；但部分患者為清醒僅對命令有反應，Ramsay鎮靜評分為3級。B組患者疼痛VAS評分多介于1～2鎮痛效果較好，且患者多為清醒、合作度高且定向力好，患者Ramsay評分多為2級。說明右美托咪定的濃度會影響其鎮痛鎮靜效果，濃度過低(0.2 μg/kg)鎮痛鎮靜較差易導致患者躁動，濃度過高(0.6 μg/kg)鎮痛效果較好但是鎮靜作用過強，而中等給藥濃度(0.4 μg/kg)可以得到較好的鎮痛效果和較為理想的鎮靜水平，即患者可以安靜入睡又易被喚醒交流。

綜上所述，神經外科手術中關硬腦膜后給予患者40 mg帕瑞昔布，且于手術結束前10 min給予患者0.4 μg/kg右美托咪定可以獲得較好的臨床鎮靜、鎮痛作用、有效預防全麻后躁動的發生、而且患者HR和MAP水平較為平穩。

參考文獻

[1]劉夕珍,史廣玲,李平,等.33例機械通氣患者喚醒期間的護理[J].中華護理雜志,2013,48(2):118-120.

[2]郭祚國,韋世陽,周連銀,等.腦損傷患者躁動的原因及鎮靜鎮痛研究[J].中華創傷雜志,2005,21(10):757-760.

[3]Chen J,Chen Y,Lu KZ.Prophylactic parecoxib reduces the incidence of shivering after general anaesthesia[J].Eur J Anaesthesiol,2014,31(12):714-715.

[4]Kim TW,Vercelli C,Briganti A,et al.The pharmacokinetics and in vitro/ex vivo cyclooxygenase selectivity of parecoxib and its active metabolite valdecoxib in cats[J].Vet J,2014,202(1):37-42.

[5]李橋波,舒海華,葉芳,等.環氧化酶-2抑制劑帕瑞昔布對嗎啡鎮痛耐受和嗎啡誘導的大鼠痛覺過敏的抑制作用[J].廣東醫學,2013,34(7):989-993.

[6]陳恭達,夏瑞,毛慶軍,等.右美托咪定復合不同藥物誘導對全麻患者BIS及插管和拔管時應激反應的影響[J].廣東醫學,2011,32(22):2998-3000.

[7]Naaz S,Ozair E.Dexmedetomidine in current anaesthesia practice:a review[J].J Clin Diagn Res,2014,8(10):GE01-04.

[8]林麗美,蔣云琴,汪惠芳,等.顱腦損傷患者躁動的原因分析與護理體會[J].中國實用醫藥,2012,7(28):219-220.

[9]高峰,楊輝,曹菲,等.不同藥物治療全麻患者蘇醒期躁動的療效比較[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(2):109-111.

[10]吳新民,岳云,張利萍,等.術后鎮痛中帕瑞昔布鈉對嗎啡用量的節儉作用和安全性——前瞻性、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、平行分組研究[J].中華麻醉學雜志,2007,27(1):7-10.

[11]Reuben SS,Ekman EF,Raghunathan K,et al.The effect of cyclooxygenase-2 inhibition on acute and chronic donor-site pain after spinal fusion surgery[J].Reg Anesth Pain Med,2006,31(1):6-13.

[12]尹紅,吳健,陳衛民.小劑量右美托咪定持續輸注對全麻高血壓患者血流動力學的影響[J].臨床麻醉學雜志,2013,29(12):1181-1183.

作者簡介：王輝(1974-)，主治醫師，本科， 主要從事臨床麻醉和危急重患者搶救方面研究。

doi:·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.027

[中圖分類號]R614.2

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)15-2113-03

(收稿日期：2015-11-08修回日期：2016-01-22)