連續腰叢阻滯鎮痛在老年患者髖關節假體置換術后功能鍛煉中的效果

辛　典　江　琦　吳寶華　張思甜　周麗華　楊進輝　翟中云

(廣州市正骨醫院麻醉科，廣東　廣州　510045)

?

連續腰叢阻滯鎮痛在老年患者髖關節假體置換術后功能鍛煉中的效果

辛典江琦吳寶華張思甜周麗華楊進輝翟中云

(廣州市正骨醫院麻醉科，廣東廣州510045)

〔摘要〕目的探討連續腰叢神經阻滯鎮痛(CLPB)在老年患者髖關節假體置換術后功能鍛煉中的鎮痛效果。方法選擇髖部擇期手術老年患者80例。隨機分為CLPB和靜脈自控鎮痛(PCIA)組，每組40例。術前30 min所有入選病例均予靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，并行腰麻，術后每12 h予以帕瑞昔布鈉20 mg靜注。CLPB組手術開始后腰叢予0.25%羅哌卡因30 ml，手術結束后接鎮痛泵，藥物配方為0.125%鹽酸羅哌卡因300 ml，維持量4 ml/h，單次追加劑量3 ml，鎖定時間30 min。于假體安置完成后于關節囊、臀中肌、切口周圍浸潤注射0.125%羅哌卡因50 ml(含地塞米松10 mg)后逐層關閉切口。PCIA組鎮痛液配方為地佐辛注射40 mg+甲磺酸托烷司瓊注射液12 mg，以生理鹽水稀釋為150 ml，手術結束后首次劑量予地佐辛5 mg，維持量2 ml/h+單次追加劑量1.5 ml，鎖定時間30 min。觀察術后1～5 d功能鍛煉過程中疼痛視覺模擬評分(VAS)、鎮靜評分、鎮痛泵有效按壓次數，副作用(頭暈、惡心嘔吐、尿潴留)的發生率以及功能鍛煉質量評分。結果CLPB組術后功能鍛煉過程中的VAS及Ramsay評分低于PCIA組(P<0.05);術后功能鍛煉前鎮痛泵有效按壓次數與PCIA組比較明顯偏少(P<0.01)；頭暈、惡心嘔吐、尿潴留發生例數明顯低于PCIA組(P<0.01)；完成功能鍛煉質量評分明顯高于PCIA組(P<0.05)。結論髖關節假體置換術后功能鍛煉中應用CLPB效果確切，副作用少。

〔關鍵詞〕腰叢神經阻滯；髖關節假體置換術；術后功能鍛煉

髖關節疾病多見于中老年人，可導致下肢運動功能障礙，尤其老年患者骨折后，因保守治療而長期臥床，肺部感染和泌尿系統感染概率明顯加大。早期應用髖關節假體置換術可以有效重建髖關節功能，緩解局部疼痛，提高患者的生活質量。髖關節假體置換術成功與否的關鍵在于術后高質量的關節功能鍛煉。臨床上患者常因為手術部位的疼痛而難于進行有效的功能鍛煉訓練，影響關節運動功能的重建。本研究旨在探討有效和安全的功能鍛煉鎮痛方法，提高功能鍛煉對髖關節假體置換術后患者關節活動功能恢復的質量。

1資料與方法

1.1臨床資料本研究經本院醫學倫理委員會批準并與患者簽署知情同意書。選擇2014年1～12月因股骨頸骨折、股骨頭壞死或髖關節炎，擇期行單側全髖或股骨頭置換術老年患者80例，年齡65～100歲，體重49～72 kg，身高155～180 cm，美國麻醉師協會(ASA)Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：近期服用阿片類藥物，潰瘍病史，NSAIDS 類藥物及酰胺類局麻藥物過敏史、神經系統疾病、肝、腎功能不全及凝血功能障礙者。隨機分為連續腰叢阻滯鎮痛(CLPB)組和靜脈自控鎮痛(PCIA)組，每組40例。CLPB組男35例，女5例，年齡(72.6±2.3)歲，身高(154.5±7.7)cm，體重(52.5±6.2)kg，阻滯左28例，右12例，手術時間(55.1±9.2)min；PCIA組男33例，女7例，年齡(75.3±3.1)歲，身高(155.8±5.8)cm，體重(53.3±5.6)kg，阻滯左26例，右14例，手術時間(58.2±3.40)min；兩組性別構成、年齡、身高、體重以及手術時間等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2麻醉方法患者入室后常規監測無創動脈壓(NBP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，開放中心靜脈和外周靜脈，輸注復方電解質溶液。兩組患者均取側臥位，患肢位于上方。CLPB組：先進行腰叢阻滯，常規消毒鋪巾，采用PAJUNK(德國寶雅)神經刺激器和Contiplex(德國貝朗)神經阻滯套件穿刺針行后路腰叢穿刺。腰叢穿刺點定位以脊柱棘突連線為正中線，與側髂嵴最高點連線的交點，向下3 cm，向術側旁開5 cm作為腰叢阻滯穿刺點并垂直進針，將神經刺激器初始電流定于1 mA，頻率2 Hz，與穿刺針相連，當穿刺針釋放電流引起股四頭肌群收縮后，減小電流至0.3 mA，如仍有股四頭肌收縮，說明定位準確，回抽無血后，注入生理鹽水5 ml后針尖稍指向尾側置入導管，導管置入深度超過針尖4～5 cm并固定。腰叢置管成功后選擇L2～L3或L3～L4間隙進行蛛網膜下腔穿刺，有腦脊液流出后，針尖方向指向患側注入腰麻藥0.5%左布比卡因1～1.5 ml行單側腰麻。手術開始后經腰叢導管注入0.25%羅哌卡因30 ml。 PCIA組：選擇L2～3或L3～L4間隙進行蛛網膜下腔穿刺，有腦脊液流出后，針尖方向指向患側注入腰麻藥0.5%左布比卡因1～1.5 ml行單側腰麻并硬膜外置管。麻醉平面維持T6以下，術中血壓下降大于基礎血壓的20%給予麻黃素10～15 mg，并調整輸液速度和輸液量。必要時給予多巴胺維持血壓。手術體位與麻醉時一致。

1.3鎮痛方法術前30 min所有入選病例均予靜脈注射帕瑞昔布鈉(美國輝瑞制藥生產 批號L36661)40 mg，術后每12 h予以帕瑞昔布鈉20 mg靜注。CLPB組手術開始后腰叢予0.25%羅哌卡因(廣東順峰藥業生產 批號20140102)30 ml，于假體安置完成后由手術醫生于關節囊、臀中肌、切口周圍浸潤注射0.125%羅哌卡因50 ml(含地塞米松10 mg)后逐層關閉切口。手術結束后接電子鎮痛泵(江蘇南通愛普醫療器械有限公司生產，ZZB-1型全自動注藥泵)，藥物配方為0.125%鹽酸羅哌卡因300 ml，維持量4 ml/h，單次追加劑量3 ml，鎖定時間30 min。PCIA組鎮痛液配方為地佐辛注射液(江蘇揚子江藥業生產 批號14011241)40 mg+甲磺酸托烷司瓊注射液(北京華素制藥生產 批號1401131)12 mg，以生理鹽水稀釋為150 ml，首次劑量手術結束后予地佐辛5 mg，維持量2 ml/h+單次追加劑量1.5 ml，鎖定時間30 min。各組鎮痛藥液如用完則更換新的藥盒，配方同上。

1.4功能鍛煉方法術后在患者清醒和內科情況穩定后可立即進行主動功能鍛煉，但應遵守安全、穩定、循序漸進原則。指導患者主動收縮(等長、等張)患肢股四頭肌、腘繩肌及臀肌，主動活動踝關節、足趾關節、屈髖屈膝(屈髖不超過90°)，患肢伸直位外展、內收、伸直、抬高，手拉吊環和雙手肘撐床，健肢屈髖屈膝腳撐床，抬背抬臀，上肢及健側下肢的肌肉力量訓練，體位轉移訓練(臥-半坐位、臥-坐位、坐-站指導)，行走指導(負重與不負重、助行器的使用)。

1.5觀察指標①記錄兩組患者術后1、2、3、4、5 d功能鍛煉治療過程中的視覺模擬評分(VAS)：0分為無痛；<3分為良好；3～4分為基本滿意；≥5分為差。②記錄兩組患者1、2、3、4、5 d Ramsay鎮靜評分：1分為煩躁不安狀態；2分為安靜合作；3分為嗜睡但能聽從指令；4分為睡眠狀態，但可喚醒；5分為睡眠狀態，但刺激反應遲鈍；6分為深睡呼喚不醒。2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。③記錄兩組患者5 d內不良反應發生率及鎮痛泵有效按壓次數。④記錄兩組患者功能鍛煉質量評分0分為因疼痛延遲1 d完成訓練；1分為因疼痛不能完成當日訓練；2分為因疼痛完成當日部分訓練(≤50%)；3分為因疼痛完成當日部分訓練(≥70%)；4分為按要求完成當日訓練。

1.6統計學處理采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2結果

CLPB組術后功能鍛煉過程中的VAS及Ramsay評分低于PCIA組(P<0.05)，見表1。CLPB組5 d鎮痛泵有效按壓次數〔(2.0±1.3)次〕明顯低于PCIA組〔(4.2±1.0)次〕(P<0.01)。CLPB組頭暈〔1例(2.5%)〕、惡心嘔吐〔1例(2.5%)〕、尿潴留〔5例(12.5%)〕發生例數明顯低于PCIA組〔10例(25.0%)、5例(12.5%)、15例(37.5%)〕(P<0.01)，CLPB組完成功能鍛煉質量(3分2例，4分38例)明顯高于PCIA組(2分5例，3分6例，4分29例)(P<0.05)。

表1　兩組患者術后1、2、3、4、5 d功能鍛煉過程中的VAS及Ramsay評分比較

與PCIA組比較:1)P<0.05

3討論

目前臨床上多以PCIA或硬膜外自控鎮痛(PCEA)為主的多模式鎮痛作為髖關節假體置換術后功能鍛煉的主要方法〔1，2〕。但是由于術后抗凝藥的使用令硬膜外鎮痛應用受限。CLPB技術是近年來在臨床麻醉和術后鎮痛領域逐漸普及的一種新方法。該方法對患者生理干擾輕微，可顯著減少麻醉和手術引起的應激反應。CLPB因阿片類藥物應用明顯減少，藥物相關的不良反應(如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡等)顯著降低〔3，4〕。該方法術后鎮痛效果優于靜脈與硬膜外鎮痛，因疼痛所致的失眠發生率明顯降低，同時避免了硬膜外鎮痛所致的低血壓、尿潴留及雙側肢體運動阻滯等不良反應。王權光等〔5〕采用CLPB聯合夜間單次加強用于髖關節置換術后鎮痛取得較好的效果。帕瑞昔布鈉能通過抑制環氧合酶(COX)-2活性來抑制前列腺素的合成，靶向降低切口處神經末梢痛覺傳導，減輕中樞敏化，從而起到鎮痛作用〔6～8〕。地佐辛為人工合成阿片受體激動拮抗藥，鎮痛等效劑量與嗎啡相當，鄭孝振等〔9〕證實舒芬太尼與地佐辛分別用于患者PCIA后，組間VAS評分、Ramsay鎮靜評分及有效PCA按壓次數差異無統計學意義，顯示在老年中等大小手術中地佐辛能達到與舒芬太尼同樣滿意的鎮痛效果。髖關節有多重神經分布，Bimbaum等〔10〕的研究指出，髖關節囊前內側受閉孔神經支配，前側受股神經分支支配，后內側受坐骨神經關節支支配，而其后外側受臀上神經關節支支配，所以我們在術中縫合前于關節囊、臀中肌、切口皮下組織行浸潤注射鎮痛處理，可以減少CLPB組中因骶叢神經阻滯不全帶來的影響。張大志等〔11〕研究發現羅哌卡因中加入地塞米松可延長其鎮痛時效，而選擇在手術開始后予以連續腰叢鎮痛負荷量主要是為了錯開兩次血藥濃度的峰值，減少老年病人局麻藥中毒的發生率。本研究與Wilson等〔12〕的研究相似。良好的鎮靜狀態對于病人進行功能鍛煉的依從性起到重要的影響。CLPB組中基本維持在2級評分左右，充分顯示了連續腰叢阻滯鎮痛單一應用局麻藥的優勢。而PCIA組中則達到3～4級，與阿片類藥物應用的副作用有關。PCIA組頭暈、惡心嘔吐和尿潴留發生的比例明顯多于CLPB組，這是由于地佐辛對μ受體部分激動作用導致。而副作用的發生又使患者對藥物的使用產生顧慮，會出現鎮痛效果不完善的情況。本研究結果顯示，CLPB功能鍛煉鎮痛方法在鎮痛效果上具有明顯的臨床優勢，是一種理想的用于髖關節假體置換術后功能鍛煉的鎮痛方法。

4參考文獻

1劉松，陸蓉，黃成泉，等.老年骨科患者術后不同模式鎮痛的臨床研究〔J〕臨床麻醉學雜志，2013；10(29)：997-9.

2范英龍.多模式鎮痛對老年骨科手術患者術后認知功能障礙的影響〔J〕.中國醫師進修雜志2014；7(21)：49-51.

3Zachary BN，Jean-Louis H，Walter C，etal.Ambulatory continuous posterior lumbar plexus blocks following hip arthroscopy：a review of 213 cases〔J〕.J Clin Anesth，2013；25(1)：268-74.

4郭志華，李彥平，王強，等.腰叢神經阻滯鎮痛對全髖關節置換術后康復質量影響的探討〔J〕.臨床和實驗醫學雜志，2013；12(9)：670-2，675.

5王權光，陳嬋娟，陳麗梅，等 連續腰叢神經阻滯聯合夜間單次加強用于病人髖關節置換術后鎮痛的效果〔J〕.中華麻醉學雜志，2012;3(12)：1441-4.

6郭立志，任進民.常用選擇性環氧合酶-2抑制劑的臨床研究進展〔J〕.實用疼痛學雜志,2008;4(6)：445-50.

7董禮兵，崔蘇揚.帕瑞昔布在鎮痛中的應用進展〔J〕.重慶醫學,2010;39(3)：439-45.

8Kaye AD，Baluch A，Kaye AJ，etal.Pharmacology of cyclooxygenase-2 inhibitors and preemptive analgesia in acute pain management〔J〕.Curr Opin Anaesthesiol,2008；21(4)：439-45.

9鄭孝振，洪道先，韓簫笛.地佐辛用于老年患者術后自控靜脈鎮痛的臨床研究〔J〕.臨床麻醉學雜志,2012;5(28)：460-2.

10Bimbaum K，Prescher A，Hepler KD.The sensory innervation of the hip joint：an anatomical study〔J〕.Surg Radiol Anat，1997;19(6)：371-5.

11張大志，王懷江，劉永盛，等.不同劑量地塞米松對羅哌卡因神經阻滯作用的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志,2013;3(29)：213-5.

12Wilson SH，Anne-Sophie M,Auroux Jean D,etal.Ropivacaine 0.1% versus 0.2% for continuous lumbar plexus nerve block infusions following total hip arthroplasty：a randomized，double blinded study〔J〕Pain Med,2014;15(3)：465-72.

〔2015-07-10修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

基金項目：廣州市越秀區科技計劃項目(No.2014-WS-016 )

〔中圖分類號〕R614

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)13-3239-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.070

第一作者：辛典(1978-)，男，主治醫師，主要從事外周神經阻滯及疼痛治療研究。