腹腔鏡下復雜性子宮肌瘤剔除術(shù)57例臨床分析

陳 靜（湖北省荊門市沙洋縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 荊門 448000）

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腹腔鏡下復雜性子宮肌瘤剔除術(shù)57例臨床分析

陳 靜
（湖北省荊門市沙洋縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 荊門 448000）

【摘要】目的 探討腹腔鏡下進行復雜性子宮肌瘤剔除術(shù)的可行性和手術(shù)技巧。方法 回顧性分析57例復雜性子宮肌瘤剔除術(shù)的病例資料，觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復情況。結(jié)果 57例均在腹腔鏡下完成，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，手術(shù)時間平均為（110.1±45.3）min，平均術(shù)中出血量為（167.6 ±130.5）mL，術(shù)后平均住院時間（5.3±1.8）d。結(jié)論 腹腔鏡下復雜性子宮肌瘤剔除術(shù)是可行和安全的，熟練的手術(shù)技巧是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；復雜性子宮肌瘤；子宮肌瘤剔除術(shù)

本文回顧性分析了我院2012年1月至2014年12月實施的57例復雜性子宮肌瘤剔除術(shù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象：2012年1月至2014年12月我院共實施腹腔鏡下復雜性子宮肌瘤剔除術(shù)共57例。年齡23～45歲，平均38.4歲，8例有下腹部手術(shù)史。其中單發(fā)肌瘤29例（直徑≥8 cm的漿膜下肌瘤4例和肌壁間肌瘤25例），多發(fā)肌瘤13例（≥3個），闊韌帶肌瘤8例，宮頸肌瘤7例。所有患者術(shù)前常規(guī)行宮頸液基細胞學檢查，B超檢查明確肌瘤的部位、大小及數(shù)目，肌壁間肌瘤或并發(fā)異常子宮出血者術(shù)前常規(guī)宮腔鏡或診刮術(shù)排除子宮內(nèi)膜惡性病變。

1.2 手術(shù)方法：全部采用氣管插管全身麻醉。取膀朧截石頭低臀高位，常規(guī)氣腹穿刺，氣腹壓力為13～15 mm Hg，4個穿刺套管分別置于臍上緣或臍與劍突之間（穿刺套管直徑10 mm），左右下腹相當于麥氏點連線部位（穿刺套管直徑5～15 mm）、恥骨聯(lián)合上左旁開2 cm（穿刺套管直徑5 mm），放置舉宮器。術(shù)中根據(jù)肌瘤的大小、數(shù)量及生長部位采取不同的手術(shù)方式剔除肌瘤。測量肌瘤徑線長度后，用電動組織旋切器將肌瘤旋切取出。沖洗盆腔，于子宮直腸窩置引流管1根，關(guān)閉穿刺孔。

1.2.1 單發(fā)肌瘤：垂體后葉素6～12 U用2～4 mL生理鹽水稀釋后，注射于子宮肌瘤與肌壁交界部位，在子宮肌瘤中央隆起部，用單極電針切開包膜深達肌瘤核，肌瘤鉆鉆入瘤核牽托，用鉗子分離包膜，至肌瘤基底部，雙極電凝基底部、切斷，超大肌瘤可剝出部分瘤體后先旋切，待瘤體縮小后再完全剝除。剪除多余的肌瘤包膜，同時明確是否穿透子宮內(nèi)膜。創(chuàng)面用0-1可吸收線自一端開始全層縫合，如已穿透子宮內(nèi)膜，則分層縫合。

1.2.2 多發(fā)子宮肌瘤：先從表淺的較小的肌瘤做起，逐個進行剔除，合理設(shè)計切口，使相近肌瘤在同一切口剔除。

1.2.3 闊韌帶肌瘤：鏡下先辨認輸尿管走形，在肌瘤最突出部位，打開闊韌帶前葉或后葉，鉗夾瘤核并牽拉、分離，剝離肌瘤至基底部，充分暴露后再進行創(chuàng)面電凝止血及縫合止血，必要時游離輸尿管，只縫合闊韌帶漿膜層或不縫合。

1.2.4 宮頸肌瘤：宮頸肌瘤先打開腹膜反折，下推膀胱或直腸以充分暴露手術(shù)視野，分離至基底部時，往往與周圍組織分界不清，需仔細辨認，嚴密縫合。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，監(jiān)測體溫。口服米索前列醇200～400 μg，靜滴縮宮素20 U以促進子宮收縮，防止術(shù)后出血。

2 結(jié) 果

57例復雜性子宮肌瘤患者全部在腹腔鏡下完成，手術(shù)過程順利，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。9例盆腔有粘連，其中粘連較重者4例。手術(shù)時間55～150 min，平均（110.1+45.3）min，術(shù)中出血50～800 mL，平均出血量（167.6±130.5）mL，術(shù)后肛門排氣時間16～33 h，平均（20.9± 11.5）h，術(shù)后平均住院時間（5.3±1.8）d（表1）。其中2例患者術(shù)中輸濃縮紅細胞2 U。4例術(shù)后發(fā)熱，體溫39～39.5 ℃，予常規(guī)抗生素治療后，術(shù)后第4天體溫正常。所有患者術(shù)后常規(guī)使用縮宮素、抗生素3～5 d。所有標本送病理檢查，回報子宮肌瘤，其中4例子宮肌瘤呈透明樣變性，部分患者術(shù)后6個月復查B超，子宮外形均正常，內(nèi)膜線較清晰，月經(jīng)情況正常。

表1 復雜性子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)時間及術(shù)中出血量（±s）

表1 復雜性子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)時間及術(shù)中出血量（±s）

類別　　例數(shù)　　時間（min）　　出血量（mL）肌壁間肌瘤　25　110.2±23.6　210.3±12.4漿膜下肌瘤　4　68.3±20.7　57.6±12.3多發(fā)肌瘤　13　120.5±38.4　176.2±180.6闊韌帶肌瘤　8　115.3±32.4　103.4±20.1宮頸肌瘤　7　132.7±35.6　128.3±35.2總計　57　115.1±45.3　167.6±130.5

3 討 論

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，發(fā)生率為20%～30%，多發(fā)于生育年齡的婦女，50歲以上未生育婦女發(fā)生率增加至50%［1］。近年來，隨著人們生活質(zhì)量的提高，并且更加重視子宮的生理功能以及身體的完整性，越來越多的患者要求保留子宮。復雜性子宮肌瘤既往多被認為是腹腔鏡手術(shù)的絕對或相對禁忌證。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和經(jīng)驗的積累，許多學者對復雜子宮肌瘤的腹腔鏡切除術(shù)進行了探索，表明在熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技巧和鏡下縫合技術(shù)的前提下，一些復雜的子宮肌瘤也可在腹腔鏡下剔除［2-3］。

腹腔鏡下復雜性子宮肌瘤剔除術(shù)主要有3個重要步驟，即切開子宮肌層及肌瘤包膜、剔出肌瘤、縫合子宮切口。筆者在此手術(shù)中的經(jīng)驗和體會如下：①術(shù)前合理應(yīng)用垂體后葉素；術(shù)中可持續(xù)應(yīng)用縮宮素靜滴以減少出血。②子宮切口選擇：大的肌瘤可梭形切開瘤體；宮頸下段肌瘤可先剪開膀胱反折腹膜，推開膀胱后采取橫形，也可取由遠而上斜行向上的切口；后壁及后壁近宮頸肌瘤取橫切口，切口應(yīng)靠近宮體。③肌瘤的剔除：每個肌瘤都必須單獨剔除。④子宮切口的縫合：嫻熟快捷的鏡下縫合技術(shù)是成功止血的關(guān)鍵。位于子宮肌層深部的肌瘤剜出時容易穿透子宮內(nèi)膜，如已穿透子宮內(nèi)膜，可用0-2可吸收線間斷縫合，恢復子宮腔。瘤腔較深時應(yīng)分層縫合，先連續(xù)縫合肌層，穿透創(chuàng)面底部，完全關(guān)閉瘤腔，防止形成血腫，然后再連續(xù)扣鎖縫合子宮漿肌層。注意要拉緊縫線，助手在縫線底部鉗夾固定后，主刀再去鉗夾縫針，否則，容易造成縫合的松動而留有腔隙、滲血、術(shù)后感染高熱。甚至有報道嚴重者再次手術(shù)甚至切除子宮［5］。本資料中尚未出現(xiàn)此嚴重并發(fā)癥。

腹腔鏡下復雜性子宮肌瘤剔除術(shù)不需要昂貴的電凝器械，單級和雙極足夠肌瘤剔除使用，要求術(shù)者有嫻熟的操作技巧，術(shù)前準備充分，診斷明確，術(shù)中靈活掌握操作步驟，才有助于達到最滿意的效果，保證手術(shù)的成功。

參考文獻

［1］ 丁巖.案例式婦產(chǎn)科學［M］.北京：北京人民衛(wèi)生出版杜，2008：323.

［2］ 腹腔鏡下復雜性子宮肌瘤剔除術(shù)50例臨床分析［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17（9）：1556-1557.

［3］ 王黎，張秀果，張廣亮.腹腔鏡下復雜性子宮肌瘤剔除術(shù)114例分析［J］.實用預防醫(yī)學，2010，17（9）：1816-1817.

［4］ 趙璟，方小玲，龔穎萍.垂體后葉素及縮宮素在腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中應(yīng)用的比較［J］.醫(yī)學臨床研究，2010，27（5）：916-917.

［5］ 羅冰，陳斌，李瑛瑛.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)105例臨床分析［J］.實用醫(yī)學雜志，2009，25（14）：2308-2309.

中圖分類號：R737.33

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）16-0085-02