內鏡第三腦室底造瘺術的體會

趙德浩 蔣 梁（云南省保山市人民醫院 神經外科，云南 保山 678000）

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內鏡第三腦室底造瘺術的體會

趙德浩 蔣 梁
（云南省保山市人民醫院 神經外科，云南 保山 678000）

【摘要】目的 探討內鏡第三腦室底造瘺術治療梗阻性腦積水的體會和療效。方法 回顧分析2014年1月至2015年6月我院內鏡第三腦室底造瘺術治療的18例梗阻性腦積水。結果 18例梗阻性腦積水中，完成內鏡第三腦室底造瘺術16例，中轉腦室-腹腔分流術2例，隨訪4～12個月，癥狀明顯緩解13例（有效率72.2%）、癥狀無變化2例、癥狀復發2例、癥狀加重添加腦室-腹腔分流術1例；復查頭顱CT、MRI，腦室縮小7例（38.9%）、無明顯變化9例、略變大2例。結論 內鏡第三腦室底造瘺治療梗阻性腦積水微創、有效、并發癥少。

【關鍵詞】梗阻性腦積水；腦室鏡；第三腦室底造瘺術

梗阻性腦積水是腦脊液循環通路在第四腦室以上受阻，使腦脊液流入蛛網膜下腔的通路發生障礙所引起的病理現象［1］。美國醫師Mixter（1923）首次報道了經尿道鏡第三腦室底造瘺術（endoscopic third ventriculostomy，ETV）治療梗阻性腦積水。直到柱狀棱鏡系統（Hopkins，1959）顯著提高了內鏡的照明強度和圖像分辨率，內鏡第三腦室底造瘺術才得以發展成為治療梗阻性腦積水的首選手術［2］。自2014年1月至2015年6月，我科應用內鏡第三腦室底造瘺手術治療梗阻性腦積水18例，取得良好的療效，總結經驗，體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組梗阻性腦積水18例，男性12例，女性6例，最大年齡59歲，最小年齡4歲，平均年齡29.3歲；臨床表現主要是頭痛、頭昏、惡心、視物障礙，其他還有智力障礙、記憶力下降、行走不穩、小便失禁、嗜睡等；頭顱CT、MRI顯示，中腦導水管閉塞12例、腦室內出血3例、四疊體池囊腫1例、腦室內腦囊蟲1例、顱腦外傷后腦積水1例。

1.2 手術器械：采用德國AESCULAP公司生產的硬性內鏡及其手術器械：①0°和30°硬性廣角內鏡，直徑2.7 mm、長度181 mm；②配套的四通道工作鞘，包括內徑2.8 mm的內鏡通道、內徑2.2 mm的器械通道、內徑1.4 mm的沖洗通道和吸引通道，外徑6 mm、長度150 mm；③配套的微型造瘺鉗及硬性雙極電凝。

1.3 手術方法：全麻、仰臥位，取右側冠狀縫前1～2 cm、中線旁開2～3 cm，成人取直切口、小兒取基底在內側的弧形切口，切開頭皮及顱骨外膜，顱骨鉆孔或小骨瓣，“+”形切開硬腦膜，先用腦室導管沿兩側外眥連線略偏中穿刺側腦室額角，然后在監視器下循穿刺道緩慢插入內鏡及其套管，以丘紋靜脈、隔靜脈和側腦室脈絡叢形成的“Y”形結構為標志，找到并經過室間孔進入第三腦室［3］，在橘紅色的漏斗隱窩和白色的乳頭體之間的無血管區造瘺.該處蛛網膜薄弱，無血管走行，較安全。先用雙極電凝燒灼擬造瘺區域，然后用造瘺鉗鈍性分離，形成直徑超過5 mm瘺口，再將Liliequist膜打開，使腦脊液順利循環。手術中若見到腦室內贅生物及凝血塊予吸出，若見腦室內腦囊蟲抓取后連同腦室鏡及其套管一起移出腦外；手術中用37 ℃生理鹽水持續沖洗，沖走血凝塊，破碎的腦組織以避免術后發熱，確認無活動出血后移出腦室鏡及其套管，用做成煙卷樣的明膠海綿填塞穿刺道，固定小骨瓣，水密封縫合硬腦膜，分層縫合頭皮（圖1）。

圖1 腦室鏡三腦室底造瘺圖像

2 結 果

2.1 手術效果：18例梗阻性腦積水中，完成內鏡第三腦室底造瘺術16例，中轉腦室-腹腔分流術2例，隨訪4～12個月，癥狀明顯緩解13例（有效率72.2%）、癥狀無變化2例、癥狀復發2例、癥狀加重又行腦室-腹腔分流術1例；復查頭顱CT、MRI，腦室縮小7例（38.9%）、無明顯變化9例、略變大2例。

2.2 手術并發癥：術后發熱10例，顱內積氣4例，硬膜下血腫2例，頭皮下積液1例，術后癲癇1例。

3 討 論

神經內鏡手術所有操作均在鏡鞘管道內經行，器械單一，操作困難，正確的顱骨鉆孔位置是順利進行內鏡第三腦室底造瘺術的前提。由于硬性內鏡的鏡桿僵直，不能隨意彎曲，顱骨孔、室間孔和造瘺點最好連成一條直線，否則，內鏡套管前后擺動幅度較大勢必過度牽拉腦、損傷穹隆。通常選擇Kocher's點進行顱骨鉆孔，具體位置在冠狀縫前1～2 cm、中線旁開2～3 cm。筆者發現，根據矢狀位MRI確定冠狀縫和定位Kocher's點的體表投影位置比較準確。另外，在矢狀位MRI上測量頭皮表面到側腦室額角的距離也可作為術中推進內鏡深度的參考。

內鏡手術只能看到正在操作的層面而容易“迷失”前進的方向，解剖標志在內鏡手術中也就顯得特別重要。在側腦室內，隔靜脈、丘紋靜脈和脈絡叢在室間孔前緣匯合形成的“Y”形結構有助于尋找室間孔；在第三腦室內，白色的乳頭體和橘紅色的漏斗隱窩是確定第三腦室底造瘺點的標志，通常在二者之間最薄無血管區造瘺。

內鏡第三腦室底造瘺術的關鍵步驟和難點包括內鏡及其套管經過腦穿刺道進入側腦室和在第三腦室底造瘺。穿刺側腦室額角務必循正確的方向并控制進針的深度。穿刺方向為兩側外耳道連線稍偏向中點；進針深度參考矢狀位MRI上測量的數值，一般4～5 cm。通常是先以腦穿刺針穿刺側腦室額角，見腦脊液溢出后拔出腦穿刺針，將內鏡及其套管循腦穿刺道緩慢推進，但初學者不容易使內鏡及其套管經過腦穿刺道。筆者發現，直接以內鏡及其套管穿刺側腦室額角既簡單又安全，通過視屏圖像可看清鏡頭經過腦實質和接近腦室，前者白里透紅、后者稍暗。

第三腦室底造瘺通常選用3F球囊，但也可使用微型剪刀或內鏡微型造瘺鉗。第三腦室底造瘺術的最大危險是誤傷基底動脈末端及其分支。在基底動脈分叉前方造瘺和瘺口擴大時操作穩健是防范的關鍵，筆者的體會是，使用微型剪刀或內鏡微型造瘺鉗更簡便，可以一人操作，從而減少因配合不默契引起誤傷的機會；對于初學者，先以雙極電凝燒灼，造成漏洞，再以微型剪刀或內鏡微型造瘺鉗擴大漏洞更安全。

瘺口愈合可能是第三腦室底造瘺術失敗的原因之一。因此，Scarff （1935）認為，第三腦室底造瘺必須要擴大瘺口而不僅僅是穿刺。漆松濤等也認為，造瘺口足夠大有利于增加腦脊液流量。筆者的體會是造瘺口至少＞5 mm，通過瘺口可觀察到腳間池內結構、基底動脈末端及其分支，甚至其后的腦橋腹側上面、在小腦上動脈和大腦后動脈之間穿出的動眼神經。可用雙極電凝對造瘺口塑形，以防止術后活瓣形成或瘺口閉塞導致造瘺失敗。此外，位于腳間池的Liliequist膜也必須打開，確保腦脊液流向腳間池和橋前池，術后造瘺口堵塞或重新閉合的可能性很小，腦積水復發率亦能降至最低。

參考文獻

［1］ 陳亞欽.神經內鏡治療梗阻性腦積水25例體會［J］.中國臨床新醫學，2014，3（7）：238-239.

［2］ 劉方軍，宋明，張力，等.神經內鏡下第三腦室底造瘺術治療腦積水11例分析［J］.中華腔鏡外科雜志（電子版），2011，4（1）：60-62.

［3］ 劉永泰，周明衛，劉寧，等.神經內鏡下第三腦室底造瘺治療梗阻性腦積水臨床分析［J］.現代醫藥衛生，2014，30（14）：2163-2164.

中圖分類號：R742.7

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）16-0029-02

Endoscopic Third Ventriculostomy Applied to Obstructive Hydrocephalus

ZHAO De-hao， JIANG Liang
（Department of Neurosurgery， Baoshan People's Hospital， Baoshan 678000， China）

［Abstract］Objective To explore the experience and effect of endoscopic third cerebral ventricle fistula in the treatment of obstructive hydrocephalus. Methods A retrospective review of 18 cases of obstructive hydrocephalus in our hospital from January 2014 to June 2015. Results 4 to 12 months of followup， the symptoms were relieved in 13 cases （effective rate is 72.2%）， no change in symptoms in 2 cases， recurrence of symptoms in 2 cases， the symptom is aggravating add ventriculo peritoneal shunt in 1 case； CT and MRI decrease in size of the ventricle in 7 cases （38.9%）， no obvious change in 9 cases，slightly bigger in 2 cases. Conclusion Endoscopic third ventricle floor of the treatment of obstructive hydrocephalus， minimally invasive， effective， less complications.

［Key words］Obstructive hydrocephalus； Ventriculoscope； Endoscopic third ventriculostomy