我院“創三甲”期間門診中藥處方規范度調查

邱月恒潘沙沙

（1廣州中醫藥大學附屬骨傷科醫院，廣東 廣州 510000；2廣州中醫藥大學深圳臨床醫學院，深圳 518000）

我院“創三甲”期間門診中藥處方規范度調查

邱月恒1潘沙沙2

（1廣州中醫藥大學附屬骨傷科醫院，廣東 廣州 510000；2廣州中醫藥大學深圳臨床醫學院，深圳 518000）

目的：調查我院中藥處方規范化程度，發現中藥處方中主要存在的問題，探討三級甲等醫院評審期間醫院各層次部門在完善中藥處方規范水平方面所承擔的任務角色。方法：參考中藥處方點評的相關國家規定、辦法，根據簡單隨機抽樣方法從2014年7月 -2015年4月每月隨機抽取約100張共1 034張中藥處方，調查中藥處方的書寫規范情況和用藥合理情況。結果：抽取的中藥處方中，不合格中藥處方為435張，占總樣本的42.07%，分為書寫不規范處方和不合理用藥處方。其中兩者兼具的處方有57張，書寫不規范處方292張，不合理用藥處方200張；不合格因素中缺少或錯誤臨床診斷/證型、患者資料不全或缺項、特殊煎法未注明/不正確、處方超7天用量沒注明4項問題突出，缺少或錯誤臨床診斷/證型這一問題尤其明顯。結論：我院需進一步重視和提高中藥處方的規范水平。

中藥處方；調查；三級甲等醫院；不合格因素

中藥處方是指包含了患者的基本信息、中藥名稱、藥物劑量等內容的醫療文書，是中醫臨床辨證的書面記錄和憑證［1]。處方是具有法律效應的，尤其在醫患關系比較緊張的環境下，處方的書寫水平關系到醫患雙方的切身利益。而且處方的質量在一定程度上反映了醫生的業務水平和醫院的總體醫療水平。特別是中藥處方，其整體的規范水平體現了中醫院的特色優勢，我院作為中醫醫院，正在積極創建三級甲等綜合醫院，各項工作必須圍繞“創三甲”規范嚴格執行，中藥處方的規范性直接反映了我院“創三甲”的整體效率。為了調查我院中藥處方規范化程度，進一步做好我院中藥處方規范度，達到三級甲等醫院標準的要求，現對中藥處方進行抽樣調查，對不合格的中藥處方進行歸納總結，并分析存在的主要問題。

1資料與方法

1.1資料來源

從我院2014年7月 -2015年4月共10個月的處方中每月隨機抽取約100張門診中藥處方，共1 034張門診中藥處方。其中剔除中成藥處方、顆粒劑處方和簡易門診開具的中藥處方，使資料更具客觀性和可比性。

1.2隨機方法

利用Excel軟件將處方流水號按日期先后順序排序編號（保留日期）；把每個月分為上、中、下旬3個時間段，每月從3個時間段中無規則地任選一個時間段，分別從選取的時間段的每天逢編號末尾數字為0的樣本中抽取10份中藥處方，抽完即止。因每月情況不同，每月抽取約100份，共1 034份，作為抽樣總處方數。

1.3分析方法

依據《醫院處方點評管理規范》［2]（試行）《國家中醫藥管理局關于印發中藥處方格式及書寫規范的通知》［3]（以下稱“兩份文件”）的要點，找出抽取的中藥處方中不合格的中藥處方，根據“兩份文件”要點進行評價分析。將不合格中藥處方存在的主要問題列舉出來，通過圖表形式進行歸納總結，并從醫院各層次部門的職責出發探討三級甲等醫院評審期間其承擔的完善中藥處方規范水平職責。

2結果與分析

在 1 034張處方中，共調查出 435張不合格中藥處方，占總樣本處方的42.07%。把不合格中藥處方按“兩份文件”要求歸納為兩類：書寫不規范處方和不合理用藥處方。其中書寫不規范和不合理用藥兩者兼具的處方有57張；書寫不規范處方292張，存在的主要問題見表1；不合理用藥處方200張，存在的主要問題見表2。

表1　　書寫不規范中藥處方類型

表2　　不合理用藥處方類型

2.1我院中藥處方中不合格的主要因素與醫院管理關系

按照表1、表2所列的因素占不合格處方總數的比例，降序排列如圖1。由此可以直觀看出不合格中藥處方的主要突出問題：缺少或錯誤臨床診斷/證型、患者資料不全或缺項、處方超7天用量沒注明、特殊煎法未注明或不正確。

圖1　　各因素占不合格中藥處方百分比

2.1.1缺少或錯誤臨床診斷/證型在所有不合格處方的因素中（表1～ 2），缺少或錯誤臨床診斷/證型因素占總不合格處方的48.97%，是不合格處方中所占比例最大的一部分。在樣本處方中，以證型不詳為主要因素，如處方中只有病名，沒有證候名。周學琴等［4]、禤昭銀等［5]、劉瀅等［6]均對門診中藥處方做出調查分析，均發現臨床診斷不清晰或錯誤的現象，說明此現象普遍存在于臨床中，殘缺的或錯誤的診斷輕則影響處方的有效性，重則傷及病人的生命安全。證型是體現中醫辨證施治的重要環節，證型缺失表明我院在中醫特色建設方面工作不夠完善，在西醫成為主流的形勢下，保持中醫傳統特色是中醫院生存的基礎，決不能掉以輕心。缺少或錯誤臨床診斷/證型這一現象與醫院相關的處方規范制度是否完全落實，臨床醫師對中藥處方書寫水平之重要性不夠重視，或與處方電子系統需進一步完善自動審核處方功能等有關。

2.1.2患者資料不全或缺項這一問題占樣本中不合格處方的16.55%。通過調查發現這類處方中患者地址、聯系方式、初次就診或復診、醫保類型、藥物過敏史等未填寫明確，導致有些信息的缺漏。這與掛號處登記工作、信息電子系統不完善有關，臨床醫師在診治期間未必能兼顧，需要掛號處或登記處、信息科等部門協調配合。

2.1.3特殊煎法未注明/不正確這一問題在樣本所有不合格處方中占到14.94%。樣本處方中，一些中藥的特殊煎法未有標明，影響了對疾病的治療效果。臨床醫師在接待病人多時可能會忽略特殊藥物的煎煮法，這要求中藥師具備過硬的專業水平，當接到中藥處方時，迅速核對，找出是否有不合格的藥物搭配或煎煮法，熟記“十八反”“十九畏”等藥物禁忌。

2.1.4處方超7天用量沒注明根據原衛生部2007 年 5月 1日起施行的《處方管理辦法》［7]的規定，醫師一般不得開出超過7天的處方用量。在樣本處方中，劑量超過7天的處方不在少數。在這些處方中，有7劑、10劑、14劑，更有甚者一次性開24劑。中藥處方一般根據病人病情來決定用量，慢性病往往需要較長時間服用中藥。建議醫院對中藥處方的管理根據中醫的特色修改管理條例。中藥處方超7天，可在處方標明用量超7天的原因、目的，或是在醫院實行處方超7天的執行標準，讓臨床醫師有參考條例可循。另外，藥師調配處方時，需要準確讀取處方，明確處方中是否有不適宜長期服用的中藥，核對是否有說明藥量超7天的理由等標注。

2.2我院中藥處方規范之處

“修改處無簽名”“藥師未審核”“配伍禁忌”等的規范要點在抽取的樣本中發現問題概率為0，我院自從申請三級甲等醫院評審后全院高度重視，對處方的規范性逐步加強，說明全院的規范意識有了明顯的進步。

3討論

硬基礎和軟實力結合是決定三級甲等醫院創建成功的前提之一［8]。以此為契機，全院必須高度重視院內的各種硬基礎和軟實力。對于中藥處方，硬基礎就是中藥處方必須符合規范標準，軟實力就是中藥處方的有效性，包括醫師開具處方功效有效性和藥師配制中藥處方的專業規范性。

3.1醫院管理層

根據中醫醫院的特點制定和完善中藥處方規范度的條例；完善中藥處方點評制度和對處方的點評標準進一步統一和細化，建立處方點評長效機制，成立點評專家組，將中藥處方點評作為全院的重要審核任務，定期進行中藥處方點評活動。

3.2臨床醫師

為醫院的診療系統加入不合格處方規范提示軟件，定期考核各科室的中藥處方不合格率并加強監督，由醫教科組織加強對臨床醫師中藥處方規范性的培訓課程［9]。對剛參加工作的醫師進行處方規范培訓等。

3.3中藥師

加強藥師的專業素質，提高專業知識水平。藥師的專業水準必須達到臨床藥師任職專業技術水平，并建立定期考核制度。

3.4醫務信息科

加強對患者信息的管理，對于不規范的信息及時登記報備，并進行系統整理，尋找醫院信息管理漏洞并及時修補。對于中藥處方，尋找過去及現在病例中信息登記缺如處，做好歸納總結，在全院開展交流會，從而提高醫務工作者處方書寫規范和信息完整意識，避免出現醫患關系緊張化的現象。

［1]傅喆暾，余自成，馬明華.中藥處方的調查與分析［J].中國醫院用藥評價與分析，2012，12（6）：553-555.

［2]衛生部.醫院處方點評管理規范（試行）［S].衛醫管發〔2010〕28 號.2010-02-10.

［3]國家中醫藥管理局.國家中醫藥管理局關于印發中藥處方格式及書寫規范的通知［S].國中醫藥醫藥發〔2010〕57號.2010-12-13.

［4]周學琴，李玲，張黎明.門診處方中臨床診斷項問題簡析［J].基層醫學論壇，2008，12（1）：72-73.

［5]禤昭銀，鐘志冰，陳宗武，等.我院1800張中藥飲片處方分析［J].中國當代醫藥，2015，22（4）：160-162.

［6]劉瀅，姚恩霞.我院1628張門診中藥處方分析［J].中醫臨床研究，2013，5（12）：97-98.

［7]衛生部.處方管理辦法［S].衛生部令第53號.2007-02-14.

［8]鐘劍萍.創建三甲醫院的經驗和體會［J].現代醫院，2011，11 （8）：1-3.

［9]應海燕，陸秀萍.中醫院中藥處方不合理狀況分析與對策［J].中醫藥管理雜志，2015，23（7）：82-84.

Investigation on Standardization Level of Prescriptions of Traditional Chinese Medicine during Establishment of A Third-grade Class A Hospital in Our Hospital

Qiu Yueheng1，Pan Shasha2（1 Orthopedics Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangdong Guangzhou 510000，China；2 Guangzhou University of Chinese Medicine Affiliated Shenzhen Clinical School of Medicine，Shenzhen，518000）

Objective：To investigate the standardization level of prescriptions of traditional Chinese medicine （TCM）in our hospital，find the main problems and research the responsibility of various departments in improving the standardization level of prescriptions of TCM during establishment of a third-grade class A hospital.Methods：A total of 1 034 prescriptions of TCM were selected by randomly sampling from July 2014 to April 2015，about 100 for each month，and evaluated for standard writing and rational use of drugs.Results：A total of 435（42.07%）unqualified prescriptions were found，of which 57 were unqualified in both standard writing and rational drug use，292 in standard writing and 200 in rational drug use.The errors in prescriptions included wrong/missing clinical diagnosis/syndrome，incomplete/missing data on patients，unspecified/incorrect note to special method for decocting and no indication of dosage of drugs after administration for more than 7 d，of which wrong/missing clinical diagnosis/syndrome was prominent.Conclusion：We should be further paid attention and improved the standardizationlevel of prescriptions of TCM.

Prescriptions of Traditional Chinese Medicine；Investigation；Third-GradeClass A Hospital；Unqualified Factors

10.3969/j.issn.1672-5433.2016.05.002

邱月恒，女，藥師。研究方向：藥學。E-mail：471016766@qq.com潘沙沙，女，碩士研究生在讀。研究方向：中醫內科學。通訊作者E-mail：1530430180@qq.com

2015-11-29）