髓內釘與近端鎖定鋼板治療股骨近端骨折的對比研究

葉慶林,鄒華章，羅春強，梁桂泉，盧志文

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·論著·

髓內釘與近端鎖定鋼板治療股骨近端骨折的對比研究

葉慶林,鄒華章，羅春強，梁桂泉，盧志文

目的探討股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘(PFNA) 和股骨近端鎖定鋼板(PFLCP)治療股骨近端骨折患者的臨床療效并進行對比分析。方法筆者回顧性分析2010年3月～2014年3月采用PFNA和PFLCP法治療股骨近端骨折70例的病例資料，PFNA內固定治療40例，PFLCP內固定治療30例。觀察比較兩組患者手術時間、術中透視時間、術中失血量、術后引流量以及Parker-Palmer評分的差異。 結果所有患者隨訪6～9個月，平均8.9個月。末次隨訪時兩種方法的Parker-Palmer評分差異無統計學意義(P>0.05)。兩種方法的手術時間、術中透視時間、術中失血量、術后引流量以及Parker-Palmer評分的差異均無統計學意義(P>0.05)，但PFNA組的術中透視時間明顯短于PFLCP組。結論PFNA和PFLCP均是治療股骨近端骨折較好的內固定材料。

股骨骨折; 髓內釘; 鋼板； 內固定

股骨近端骨折是指發生在股骨粗隆部位至股骨干峽部之間的骨折，是臨床上常見的下肢骨折，包括股骨粗隆間骨折(又稱為股骨轉子間骨折)和股骨粗隆下骨折。老年人由于視覺、聽覺和運動功能的下降，全身各系統的綜合反應能力降低，發生創傷的概率增加，同時具有骨質疏松特點，因此股骨近端骨折好發于老年人。隨著社會老齡化、人均壽命的延長，股骨近端骨折的發生率呈上升趨勢[1]。股骨近端骨折目前治療方式以早期手術為主[2]，目前對于這類患者選用哪種內固定尚無統一定論。股骨近端鎖定鋼板(proximal femoral locking compression plate，PFLCP)內固定和股骨近端抗旋髓內釘固定(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)是治療股骨近端骨折的兩種常見手術方式[3-4]，筆者從2010年3月～2014年3月收治的股骨近端骨折患者中選擇了70例進行回顧性研究，比較兩種手術的效果，現報道如下。

臨床資料

1一般資料

70例股骨近端骨折患者根據手術方式的不同被分為PFLCP組和PFNA組，所有患者都簽署了知情同意書。PFLCP組30例，其中男性13例，女性17例；年齡41～76歲，平均(65±9.12)歲。骨折分型采用AO/OTA分型：A1型10例，A2型14例，A3型6例。PFNA組40例，其中男性18例，女性22例；年齡37～78歲，平均(66±8.52)歲。骨折分型：A1型15例，A2型18例，A3型7例。兩組患者的年齡、性別、骨折類型、骨折肢體、AO 骨折分型等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2納入和排除標準

納入標準：經X線或CT檢查證實為股骨近端骨折者。排除標準：病理性骨折者；合并有其他部位骨折者；嚴重的心、肝、腎、肺等功能障礙者；不配合治療方案者。

3圍手術期準備

患者入院后均完善圍手術期檢查，積極對癥治療內科疾病，請相關科室會診協助治療心、肝、肺等內科疾病。患者均行牽引治療，拍攝雙髖關節正位、患髖軸位以及患側股骨全長X線片，待患者基礎疾病好轉及排除手術禁忌后進行手術治療。術前1h及術后2d常規使用抗生素，術前常規備血400～600mL。患者自傷后至接受手術時間為3～10d，平均5d。

4股骨近端鎖定鋼板固定(PFLCP)

硬膜外聯合麻醉或全身麻醉。患者仰臥位，在C型臂X線透視下行骨折閉合復位。復位滿意后，常規消毒鋪巾，取股骨近端外側切口，沿手術切口分離筋膜，然后分離股外側肌筋膜，并且從肌間隔處提起肌肉，顯露股骨大轉子及股骨上段。骨折復位合適后，經近端的切口將鋼板置入到可以在股骨距近端插入導針的位置。用釘在近端及遠端暫時釘住鋼板，有必要的話，可用1枚皮質釘將鋼板固定在骨表面。在股骨距上方擰入鎖定釘，然后在遠端擰入1枚皮質釘來固定股骨干和鋼板。在鋼板最遠端的孔里擰入1枚皮質釘。擰入其他的鎖定螺釘。所有螺釘擰入后，徹底清洗傷口，放置負壓引流管，常規關閉手術切口。

5股骨近端防旋螺釘(PFNA)

硬膜外聯合麻醉或全身麻醉，仰臥位，臀部墊高，患肢內收位，于大粗隆上縱向切開6cm，分離淺

筋膜及肌肉，暴露大粗隆，在股骨大粗隆頂端稍內側用骨錐鉆孔，放導針進股骨近端髓腔，透視下調整導針至股骨頸中下1/3，外側皮質開孔后延導針直接打入1枚PFNA螺旋刀片至股骨頭軟骨下1cm。在透視機下安放遠端鎖釘。

6隨訪及觀察指標

觀察圍手術期相關指標：手術時間、術中透視時間、術中出血量、術后引流量及術后髖關節功能情況。術后髖關節功能評價采用Harris法評分：總分100分，≥90分為優，80～90分為良，70～79分為可，<70分為差。末次隨訪采用Parker-Palmer評分量表評估患者患肢行走功能恢復情況(表1)。

表1　Parker-Palmer評分(分)

7統計學分析

結　果

1兩組圍手術期相關指標的比較

PFNA組和PFLCP組的術中出血量、手術時間、術后引流量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。但是，PFNA組的術中透視時間明顯短于PFLCP組(P<0.05)，見表2。

2兩組隨訪相關指標的比較

術后隨訪6～10個月，平均8.9個月。末次隨訪時PFNA組Parker-Palmer評分為(7.68±1.25)分，PFLCP組評分為(7.57±1.11)分，差異無統計學意義(P>0.05)。

表2　兩種手術方式治療股骨近端骨折觀察指標分析

討　論

老年人是股骨近端骨折的高發人群，一般來說傳統的非手術治療可以有效地避免創傷進一步加重，但是患者需要長期臥床，容易產生深靜脈血栓、感染和壓瘡等并發癥，嚴重影響患者的生存質量。隨著現代醫學的發展，內固定材料和手術方法的改進，以及圍手術期診治水平的提高，內固定不僅能降低病死率、減少髖內翻的發生，使手術安全性顯著提高，手術治療適應證相對擴大，早期康復水平和生存質量明顯提高，且患者可以早期下床活動，減少因長期臥床引起的并發癥。對于股骨近端骨折，目前主張行早期復位，堅強內固定，使患者早期離床活動，降低長期臥床引起的致命并發癥。但是，老年患者多合并骨質疏松癥，這降低了內植物在股骨近端骨內的把持力，增加了內固定物切割和術后髖內翻畸形的風險。因此，關于股骨近端骨折內固定方式的選擇問題，仍然存在爭議。

PFN是在傳統的Gamma釘基礎上增加了1枚近端防旋螺釘，使近端固定的穩定性增加，同時增加了髓內釘遠端鎖定孔與釘尾的距離，從而減少了因股骨遠端應力集中造成繼發骨折的風險[5]。由于股骨近端骨折多為伴有嚴重骨質疏松的老年人，隨著使用增多，PFN的問題開始顯露，如PFN近端頭頸部螺釘對骨的切割、近端螺釘松動后退、主釘遠端皮質肥大等問題。為此，近年來AO改進并推出了PFNA系統。

PFNA系統主要是針對老年骨質疏松患者研制的股骨近端骨折的新型髓內固定系統，其主要變化是螺釘末端改為螺旋狀刀片，并增加了螺旋刀片的直徑，螺旋刀片以壓緊骨松質形成釘道，骨量丟失少，明顯提高了刀片周圍骨質的密度和把持力[6-7]。周植森等[8]研究發現股骨近端骨折應用PFNA內固定術治療較動力髖螺釘(DHS)內固定術治療，更有利于患者髖關節正常功能的恢復。劉君和劉興邦[7]研究DHS和PFNA內固定術治療股骨近端骨折發現：應用PFNA內固定術治療股骨近端骨折可縮短手術時間，降低術中出血量以及縮短骨折愈合時間。PFNA打入骨質螺旋刀片的孔道是四邊形的骨質隧道，而不是螺釘擰入時的圓形骨質隧道，因此有較好的抗旋轉作用。1枚螺旋刀片起到了PFN中打入股骨頸的2枚螺釘所起到的作用，這對于股骨頸較細小的女患者及身材矮小的患者避免了2枚釘難以打入的顧慮。PFNA采用了盡可能長的尖端及凹槽設計，使PFNA插入更方便，并且避免了局部應力集中，有效地降低了遲發性股骨干骨折的發病率。

雖然股骨近端髓內釘是目前國際上比較公認的治療股骨近端骨折的治療方法，但是對于伴有骨質疏松癥的老年患者，內固定物切割和髖內翻畸形仍然是一個難題。即使使用PFNA術后仍有2%～3.6%的患者發生內固定物切割或髖內翻畸形[9]。股骨近端鎖定鋼板是近幾年隨著生物學固定理論而出現的內固定方式[10]。鎖定解剖鋼板特有的鎖定螺釘間相互成角，而且所有鎖定螺釘受力均勻，與鋼板共同形成一個穩定的內固定框架，兼有內固定支架的作用，具有良好的成角穩定性和抗拔出性，釘板成一整體，對骨質疏松性骨折及復雜性骨折把持力強。

股骨近端鎖定鋼板的特點： (1) 鎖定鋼板系統由于螺紋釘-鋼板之間通過螺紋連接，力量從骨傳遞到鋼板，因此不必將鋼板壓在骨面上來獲得結構穩定性，保護了鋼板下骨的血液供應； (2) 螺釘頭被鎖定于接骨板，與鋼板結合成為一個牢固的整體，不易出現螺紋釘松動或螺紋釘穿破股骨頭； (3) 具有足夠的內固定強度，近端有三角形分布的螺釘孔，3根螺釘呈三角形排列，在股骨頸內形成一個三角形柱狀固定，螺釘直徑較細，對股骨頭、頸內的松質骨血運破壞較小，其拉力螺釘的把持力度更大，有利于小轉子復位，恢復內側皮質完整性。對骨折近端有較強固定，具有較強的抗股骨頸旋轉作用和抗彎能力。

本研究發現，PFNA與PFLCP內固定治療多種類型的股骨近端骨折，PFNA組和PFLCP組的術中出血量、手術時間、術后引流量相比，差異均無統計學意義，但是PFNA組的術中透視時間明顯短于PFLCP組，說明PFNA與PFLCP均是治療股骨近端骨折較好的內固定材料，對骨折穩定性、牢固強度影響較小。

總之，PFNA和PFLCP都可以用來治療股骨近端骨折，但對于伴有嚴重骨質疏松癥的老年患者，PFLCP內固定技術是對現有內固定技術的有益補充。

[1] Ma KL,Wang X,Luan FJ,et al.Proximal femoral nails antirotation,Gamma nails,and dynamic hip screws for fixation of intertrochanteric fractures of femur: a meta-analysis[J].Orthop Traumatol Surg Res,2014,100(8):859-866.

[2] 賀昌春.股骨近端骨折治療策略[J].中國醫學工程,2014,22(11)：71.

[3] 李曉斌.鎖定鋼板治療股骨近端骨折的療效分析[J]. 深圳中西醫結合雜志，2015，21(2)：95-96.

[4] 楊云平,楊克敏,陸曉濤,等.股骨轉子間骨折PFNA內固定術與鋼板內固定的臨床分析[J].云南醫藥，2014，35(4)：430-432.

[5] 楊耀華.PFN治療股骨近端骨折59例[J].中國醫學工程，2014，22(2)：113.

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(本文編輯： 郭衛)

Comparison of clinical efficacy of proximal femoral nail anti-rotatio and locking plate for proximal femoral fractures

YEQing-lin,ZOUHua-zhang,LUOChun-qiang,LIANGGui-quan,LUZhi-wen

(Zengcheng Xintang Hospital,Zengcheng511340,China)

ObjectiveTo compare and analyze the clinical efficacy of proximal femoral nail anti-rotation(PFNA) and proximal femoral locking compression plate(PFLCP) in the treatment of proximal femoral fracture. MethodsFrom Mar.2010 to Mar.2014,70 patients with proximal femoral fracture treated with PFNA and PFLCP were collected. All of these patients were randomly divided into PFNA group (40 cases) and PFLCP group (30 cases). The operation time,intraoperative fluoroscopy time,intraoperative blood loss,postoperative drainage volume and Parker-Palmer score between these two groups were compared. ResultsAll patients were followed up for 6-9 months,averaging 8.9 months. There was no significant difference in the intraoperative blood loss,operative time,postoperative drainage volume and Parker-Palmer score between the two groups. But intraoperative fluoroscopy time of the PFNA group was shorter than that of the PFLCP group. ConclusionPFNA and PFLCP were both good internal fixation materials for the treatment of proximal femoral fractures．

femoral fracture; intramedullary nail; plate; internal fixation

1009-4237(2016)04-0211-03

511340 廣東，增城市新塘醫院外二科

R 683.42

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.006

2015-03-28；

2015-06-24)