改良Stoppa入路

歐　藝,楊洪昌,陳　戈,陳　仲

?

·講座·

改良Stoppa入路

歐藝,楊洪昌,陳戈,陳仲

Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折以來，其安全、方便等優(yōu)點逐漸被廣大醫(yī)生所接受，特別是近年來對此入路的應(yīng)用以及相關(guān)內(nèi)植物的研究達(dá)到了空前的進(jìn)步。大量文獻(xiàn)報道通過此單一入路運用特殊的內(nèi)植物治療復(fù)雜骨盆髖臼骨折能夠取得滿意的臨床療效，說明Stoppa 入路的發(fā)展為復(fù)雜骨盆髖臼骨折的治療提供了一個重要的輔助手段。

骨盆骨折； 髖臼骨折； Stoppa入路； 鋼板

目前經(jīng)改良Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折在世界范圍內(nèi)受到越來越多的關(guān)注和重視[1]。近年來文獻(xiàn)報道很多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于髂腹股溝入路。Pubmed數(shù)據(jù)庫(英文)統(tǒng)計：1993年～2013年23篇，2013年8篇，2014年15篇、2015年12篇，萬方數(shù)據(jù)庫(中文)統(tǒng)計：2009年～2013年有47篇，2012年12篇、2013年13篇，2014年13篇，2015年13篇分別從應(yīng)用、解剖、發(fā)展等各個方面進(jìn)行了研究，大有取代經(jīng)典、常規(guī)的髂腹股溝入路的趨勢。隨著這一從腹膜外、恥骨后間隙顯露、復(fù)位、固定復(fù)雜骨盆髖臼骨折的手術(shù)入路使用的逐漸增多，其安全、方便等優(yōu)點被越來越多的醫(yī)生所接受。隨之而帶來的內(nèi)固定物、固定方式的研究也逐漸興起[2-4]。2015年初，JOT等雜志集中發(fā)表了一批有關(guān)此入路應(yīng)用的文章，說明對此入路的應(yīng)用、研究及興趣已達(dá)到了空前的階段[1]。

1改良Stoppa入路的歷史

改良Stoppa入路(modified Stoppa)在國內(nèi)外的大量文獻(xiàn)報道中也被稱為：前內(nèi)側(cè)入路(AIP)、擴(kuò)展的Pfannenstiel入路(extended Pfannenstiel)、髂腹股溝入路的第三窗[1,5-9]。最早是法國疝外科專家Stoppa教授于1984年報道使用Stoppa入路修補復(fù)雜的腹股溝疝、切口疝[10]。切開腹白線暴露腹膜外間隙，向下可以到達(dá)前列腺，向兩側(cè)到達(dá)髂腰肌。1993年，Hirvensalo首先應(yīng)用該Stoppa入路治療骨盆骨折，沿真骨盆緣下方放置鋼板，跨髖臼固定高位恥骨支骨折，認(rèn)為該入路操作簡單、鋼板塑形容易。1994年Cole和Bolhofner[11]使用Stoppa入路從前內(nèi)側(cè)顯露髖臼骨折，可完全暴露并直視整個四邊體，將鋼板直接支撐于四邊體內(nèi)側(cè)，以獲得更好的穩(wěn)定性(圖1)。

圖1Cole早期使用Stoppa入路治療髖臼骨折

2006年，荷蘭學(xué)者Ponsen等[12]使用下腹正中Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折(圖2)。2007年Hirvensalo將此入路進(jìn)行改良，將原有過臍的縱行切口縮短至臍下，不必顯露、分離血管束，保留腹直肌止點，減小了創(chuàng)傷，必要時再輔以髂窩入路，便可完全直視整個髖臼內(nèi)側(cè)部分(圖3)。

圖2　Ponsen使用下腹過臍之縱行Stoppa入路

圖3縮短至臍下的改良Stoppa入路聯(lián)合髂窩入路即可顯示

整個髖臼內(nèi)側(cè)部分

國內(nèi)最早采用該入路的是2008年北京積水潭醫(yī)院[13]及2010年云南省第二人民醫(yī)院[14]，均取得了很好的療效。近年來，有學(xué)者再對Stoppa入路進(jìn)行了改良，采用經(jīng)腹直肌旁入路等微創(chuàng)小切口治療單側(cè)髖臼骨折，能保留腹直肌，減少切口疝，也取得了一定療效(圖4)[15]。

圖4　微創(chuàng)小切口治療骨盆、髖臼骨折術(shù)后情況

2改良Stoppa入路基本操作要點

患者取平臥位，患側(cè)下肢消毒包裹至股骨中段，可自由活動髖膝關(guān)節(jié)。術(shù)者站于患者健側(cè)，于臍下2cm至恥骨聯(lián)合縱行做一長8～12cm的切口，切開皮膚、皮下組織、腹白線，打開恥骨后間隙，腹膜外鈍性分離，使用腹腔拉鉤，將腹膜向后內(nèi)側(cè)牽開，注意避免不必要的深部的組織分離以減少出血及醫(yī)源性損傷的風(fēng)險。鈍性分離并探查恥骨上支中部，是否存在死亡之冠(Corona Mortis)，即閉孔血管與髂外血管之間的交通支。此時術(shù)者視線與此血管走行方向幾近垂直，有充足的空間對其進(jìn)行進(jìn)一步結(jié)扎處理(圖5)。腹壁連同髂外動、靜脈向外上拉開,此時若牽開困難，可適度屈曲患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)，以放松髂腰肌及神經(jīng)血管束。拉鉤切忌粗暴使用，因髂外血管裸露于術(shù)野頂部，應(yīng)小心操作避免損傷。切斷腹直肌在恥骨上的附著點，可放松腹直肌的牽拉，使顯露更充分，但切斷腹直肌頭、影響早期恢復(fù)的弊端顯而易見。筆者的經(jīng)驗是自骨膜下銳性剝離，向外掀起腹直肌，而不是直接切斷。縫合時只需縫合腹白線，保留了腹直肌的長度、張力，這樣可顯露恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)、真骨盆緣及四邊體。而四邊體骨折移位通常是向內(nèi)側(cè)移位，通過此入路能更好地對其移位有整體的觀察和把握，并能夠更有效地對其進(jìn)行復(fù)位。

3改良Stoppa入路與傳統(tǒng)手術(shù)入路對比

從80年代開始移位的髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定取得了滿意的效果[16]。目前的共識是：絕大多數(shù)移位的髖臼骨折適應(yīng)于手術(shù)治療，以允許早期行走和減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生

圖5實際操作中對Corona Mortis的良好顯露，并有充足空間及角度對其進(jìn)行進(jìn)一步處理

機(jī)會。對于髖臼前柱及骨盆前環(huán)的損傷，早期主要采用髂腹股溝入路，其優(yōu)點主要體現(xiàn)在：入路切口隱蔽、不損傷外展肌、術(shù)后恢復(fù)快、異位骨化及坐骨神經(jīng)損傷發(fā)生率為0～2%；但是此入路手術(shù)操作復(fù)雜，需要解剖股外側(cè)皮神經(jīng)、髂腰肌和股神經(jīng)、髂外血管淋巴管束以及精索或子宮圓韌帶等重要結(jié)構(gòu)，且術(shù)中需反復(fù)牽拉血管、神經(jīng)，增加了術(shù)后醫(yī)源性損傷及血栓的風(fēng)險，在最后關(guān)閉切口時如處理不當(dāng)容易發(fā)生醫(yī)源性疝的問題。在此基礎(chǔ)上發(fā)展的改良髂腹股溝入路雖然減少了手術(shù)的操作，避免了重要組織的牽拉，但畢竟暴露有限，目前主要作為輔助切口顯露前壁骨折。

而改良Stoppa入路則避免了過多重要組織的分離，減少了損傷，明顯縮短了手術(shù)時間及操作復(fù)雜程度。與實際操作中相比，髂腹股溝入路更能直視真骨盆內(nèi)的骨折及損傷，避免了因顯露不足而致的血管、神經(jīng)繼發(fā)性損傷[17-19]。可以直視下處理“Corona Mortis”，有充足的空間分別結(jié)扎血管雙側(cè)斷端，因此筆者認(rèn)為“死亡之冠”名不副實。對于骨折的復(fù)位來說，與髂腹股溝入路相比，髂腹股溝入路就如站在屋頂隔著股外側(cè)皮神經(jīng)、髂腰肌、股神經(jīng)、髂外血管淋巴管束以及精索或子宮圓韌帶四根房梁對墻壁進(jìn)行維修，而改良Stoppa入路則是站在屋內(nèi)對墻壁進(jìn)行維修，方便性、可操作性顯而易見。

4改良Stoppa入路的臨床應(yīng)用

在早期Cole和Bolhofner[11]即提出了Stoppa入路的適應(yīng)證包括部分雙柱、橫行、T型骨折。筆者總結(jié)的改良Stoppa入路適應(yīng)證為：骨盆前環(huán)骨折、沒有后壁骨折的髖臼骨折(前柱、橫行、T型、前柱伴后半橫行骨折、雙柱)。相對禁忌人群為：既往下腹部接受過手術(shù)；女性患者既往有過盆腔炎癥病史；患側(cè)髖關(guān)節(jié)不能屈曲。其并發(fā)癥為： (1)腹壁、切口疝； (2)髂外血管的痙攣、損傷、栓塞； (3)閉孔血管、神經(jīng)的損傷。

以往通過髂腹股溝入路，對髖臼四邊體的骨折移位常常難以有效復(fù)位并固定。究其原因，并不是因為髖臼四邊體菲薄的解剖關(guān)系難以有效固定而影響治療結(jié)果。而是因為四邊體骨折塊通常與前柱或后柱骨折塊為一體并向內(nèi)側(cè)移位；如果四邊體沒有得到良好復(fù)位，那就意味著柱的復(fù)位不滿意，從而影響療效。改良Stoppa入路對于髖臼前、后柱、四邊體骨折的顯露明顯優(yōu)于傳統(tǒng)入路，且因操作角度的關(guān)系更容易對其進(jìn)行復(fù)位固定。在此基礎(chǔ)上國內(nèi)外學(xué)者對于局部內(nèi)固定物的應(yīng)用進(jìn)行了大量的研究和應(yīng)用[20-21]，如用橈骨遠(yuǎn)端鋼板、T型鋼板、重建鋼板等不同形狀鋼板對局部骨折移位進(jìn)行阻擋固定，其對四邊體骨折移位的穩(wěn)定主要起到支撐作用，較傳統(tǒng)方法采用髂腹股溝入路時僅能以螺釘由前方向后方幾乎懸吊式的固定要更符合生物力學(xué)的特性，更有效阻擋四邊體部分向內(nèi)的移位趨勢(圖6)[22]。

圖6　圖示以鋼板阻擋骨折移位相比螺釘固定更有效

隨著對此入路的進(jìn)一步掌握和運用，其能良好顯露髖臼內(nèi)側(cè)、操作簡便、安全等優(yōu)點被逐漸地放大。一些醫(yī)生已經(jīng)不僅僅滿足于通過此入路僅僅固定骨盆前環(huán)的損傷，而是設(shè)法通過此單一入路對累及前后柱的復(fù)雜髖臼骨折進(jìn)行有效復(fù)位及固定，并取得了滿意的療效。而通過一個入路解決前后方的問題無疑能給患者帶來諸多益處，如減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間、減少出血，其次降低了異位骨化、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生概率而直接影響治療效果。許多[23-24]報道采取單一髂腹股溝入路以螺釘治療累及后方的復(fù)雜髖臼骨折并取得良好療效。但即使拋開上述髂腹股溝入路缺點，通過此入路仍然存在難以直視后方骨折甚至進(jìn)行復(fù)位操作、僅能以螺釘固定后方骨折的問題。筆者通過對改良Stoppa入路的進(jìn)一步研究，率先采取了通過改良Stoppa入路于骨盆前內(nèi)側(cè)(常規(guī)后路固定后柱的鋼板的內(nèi)側(cè)投影處)鋪設(shè)預(yù)彎之重建鋼板直接固定后柱骨折來治療復(fù)雜髖臼骨折的方法(圖7、8)，并取得了良好療效(圖9)。此項鋼板運用在國內(nèi)外文獻(xiàn)中均未見相同報道，故筆者參照髂坐線的命名原則命名其為髂坐鋼板。雖然目前尚缺乏生物力學(xué)研究的支持，但通過鋼板直接固定后方骨折所起到的支撐和固定的作用，從阻擋骨折移位的趨勢和對后方骨折的旋轉(zhuǎn)控制來說，相比僅以螺釘固定提供的懸吊式力量應(yīng)該更符合骨折固定的要求[22，25]。

圖7　內(nèi)側(cè)髂坐鋼板與后側(cè)常規(guī)后柱鋼板互為投影，固定區(qū)域一致

圖8　虛擬圖像顯示之髂坐鋼板固定區(qū)域

圖9患者女性，63歲。診斷為右髖臼T型骨折，行右髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)Stoppa入路以前內(nèi)側(cè)髂骨至坐骨結(jié)節(jié)鋼板直接固定后柱。術(shù)后X線片示髖臼獲得解剖復(fù)位，術(shù)后2周出院

5展望

目前，對改良Stoppa入路的研究及興趣已經(jīng)達(dá)到了一個高峰，其相比傳統(tǒng)入路簡單、易掌握、方便復(fù)位及安放鋼板等優(yōu)勢正在進(jìn)一步得到國內(nèi)外醫(yī)生的認(rèn)可。當(dāng)然，沒有任何一個手術(shù)入路是萬能的，改良Stoppa入路也并不能完全取代傳統(tǒng)手術(shù)入路，而只是提供了一個重要的輔助手段。但筆者相信，隨著對改良Stoppa入路的進(jìn)一步應(yīng)用和深入的研究，其在復(fù)雜骨盆髖臼骨折治療中的應(yīng)用將越來越廣泛。

[1] Guy P.Evolution of the anterior intrapelvic (Stoppa)approach for acetabular fracture surgery[J].J Orthop Trauma，2015,29(S2):S1-5.

[2] Andersen RC,O’Toole RV,Nascone JW,et al.Modified stoppa approach for acetabular fractures with anterior and posterior column displacement: quantification of radiographic reduction and analysis of interobserver variability[J].J Orthop Trauma，2010，24(5):271-278.

[3] Archdeacon MT,Kazemi N,Guy P,et al.The modified Stoppa approach for acetabular fracture[J].J Am Acad Orthop Surg，2011，19(3):170-175.

[4] Jakob M,Droeser R,Zobrist R,et al.A less invasive anterior intrapelvic approach for the treatment of acetabular fractures and pelvic ring injuries[J].J Trauma,2006,60(6):1364-1370.

[5] Avila L.Primary pyogenic infection of the sacroiliac joint.A new approach to the joint[J].J Bone Joint Surg(Br),1941,23:922.

[6] Sagi HC,Afsari A,Dziadosz D.The anterior intra-pelvic(modified Rives-Stoppa) approach for fixation of acetabular fractures[J].J Orthop Trauma,2010,24(5):263-270.

[7] Qureshi AA,Archdeacon MT,Jenkins MA,et al.Infrapectineal plating for acetabular fractures:atechnical adjunct to internal fixation[J].J Orthop Trauma,2004,18(3):175-178.

[8] Hirvensalo E,Lindahl J,Kiljunen V.Modified and new approaches for pelvic and acetabular surgery[J].Injury,2007,38(4):431-441.

[9] Hirvensalo E,Lindahl J,Bostman O.A new approach to the internal fixation of unstable pelvic fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1993,(297):28-32.

[10] Stoppa RE.The treatment of complicated groin and incisional hernias[J].World J Surg,1989,13(5):545-554.

[11] Cole JD,Bolhofner BR.Acetabular fracture fixation via modified Stoppa limited intrapelvic approach[J].Clin Orthop,1994,(305):112-123.

[12] Ponsen KJ,Joosse P,Schiqt A,et al.Internal fracture fixation using the Stoppa approach in pelvic ring and acetabular fractures: technical aspects and operative results[J].J Trauma,2006,61(3):662-667.

[13] 曹奇勇,吳新寶,蔣協(xié)遠(yuǎn),等.Stoppa入路在骨盆髖臼骨折中的初步應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(6):504-508.

[14] 楊洪昌,吳照祥,陳仲.改良Stoppa入路在骨盆髖臼骨折治療中的初步應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12(10):931-935.

[15] Ruchholtz S,Buecking B,Delschen A,et al.The two-incision,minimally Invasive approach in the treatment of acetabular fractures[J].J Orthop Trauma,2013,27(5):248-255.

[16] Matta JM,Anderson LM,Epstein HC,et al.Fractures of the acetabulum.A retrospective analysis[J].Clin Orthop Relat Res，1986，(205):230-240.

[17] Bastian JD，Tannast M,Siebenrock KA,et al.Mid-term results in relation to age and analysis of predictive factors after fixation of acetabular fractures using the modified Stoppa approach[J].Injury,2013,44(12):1793-1798.

[18] Khoury A,Weill Y,Mosheiff R.The Stoppa approach for acetabular fracture[J].Oper Orthop Traumatol,2012,24(4-5):439-448.

[19] Ma K,Luan F,Wang X,et al.Randomized,controlled trial of the Modified stoppa versus the ilioinguinal approach for acetabular fractures[J].Orthopedics,2013,36(10):e1307-1315.

[20] Guy P,Al-Otaibi M,Harvey EJ,et al.The “safe zone” for extra articular screw placement with use of the stoppa approach in acetabular fracture surgery-poster[C].Paper presented at Orthopedic Trauma Association Annual General Meeting，2003，Salt Lake City.

[21] Guy P,AI-Otaibi,Harvey EJ,et al.The safe zone for extra-articular screw placement during intra-pelvic acetabular surgery[J].J Orthop Trauma，2010，24(5):279-283.

[22] Peter RE.Open reduction and internal fixation of osteoporotic acetabular fractures through the ilio-inguinal approach: use of buttress plates to control medial displacement of the quadrilateral surface[J].Injury,2015,46(S1):S2-7.

[23] 胡煒，高金華，郭曉山.單一髂腹股溝入路治療復(fù)雜髖臼骨折[J].中醫(yī)正骨,2013,25(2):110-112.

[24] 朱仕文 ,王滿宜, 吳新寶.經(jīng)單一髂腹股溝入路治療復(fù)合髖臼骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(11):1025-1027.

[25] Khajavil K,Lee AT,Lidesey DP,et al.Single column locking plate fixation is inadequate in two column acetabular fractures. A biomechanical analysis[J].J Orthop Surg Res,2010,5:30.

(本文編輯： 郭衛(wèi))

Modified Stoppa approach

OUYi,YANGHong-chang,CHENGe,ChenZhong

(Trauma Center,The Second People’s Hospital of Yunnan,Kunming650021,China)

Since the usage of modified Stoppa approach for the treatment of pelvic and acetabular fractures,its advantages of safety and convenience are gradually accepted by the majority of doctors. Especially in recent years,the research of this approach and relative implant has reached an unprecedented level. A large number of literatures have reported that using special implants in the treatment of complicated pelvic and acetabular fractures via this approach can obtain good clinic results. This indicates that the development of Stoppa approach provides an important supplementary means for the treatment of complicated pelvic and acetabular fractures.

pelvic fracture; acetabulum fracture; Stoppa approach; plate

1009-4237(2016)04-0252-04

650021 云南 昆明,云南省第二人民醫(yī)院/云南省紅十字會醫(yī)院

R 683.3

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.023

2016-01-15；

2016-03-11)