前路特殊塑形鈦板加方形區螺釘治療伴有對側骨盆前環不穩定波及雙柱的髖臼骨折

林冠林，陳莊洪，蔡賢華，劉曦明，王華松，張寶成

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·論著·

前路特殊塑形鈦板加方形區螺釘治療伴有對側骨盆前環不穩定波及雙柱的髖臼骨折

林冠林，陳莊洪，蔡賢華，劉曦明，王華松，張寶成

目的探討前路鈦板結合方形區螺釘內固定治療伴有對側骨盆前環不穩定波及雙柱的髖臼骨折的臨床應用及療效。方法回顧性研究廣州軍區武漢總醫院2005年1月～2013年1月收治的涉及髖臼骨折的患者115例，按照髖臼骨折Judet-Letournel分型，收集其中一側髖臼雙柱骨折且伴對側骨盆前環不穩定的患者19例，其中雙柱骨折8例，T型骨折5例，橫行骨折3例，前柱伴后半橫骨折3例。男性12例，女性7例；年齡21～58歲，平均35.6歲。致傷原因：道路交通傷11例，重物砸傷5例，高處墜落傷3例。合并傷：失血性休克3例，肋骨骨折并血氣胸3例，四肢骨折4例，腰椎壓縮性骨折l例，腹部閉合性損傷2例，顱腦損傷1例。所有患者均采用仰臥位前路髂腹股溝入路，對側骨盆前環不穩采用鋼板螺釘固定，髖臼雙柱骨折行重建鈦板及經鈦板3～5枚皮質骨螺釘(方形區螺釘)部分經骨表面內固定。術后應用Matta放射學標準評估骨折復位質量，定期隨訪，末次隨訪時采用改良Merle d’Aubigné和Postel評分標準評定髖關節功能。結果19例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～36月，平均18.3個月。術后骨折復位質量按Matta評分：解剖復位11例，良好6例，不滿意2例。所有患者骨折均獲臨床愈合，愈合時間為2～6個月，平均3.8個月。末次隨訪改良Merle d’Aubigné和Postel髖關節功能評分：優12例，良4例，可2例，差1例，優良率為84.2%。無一例發生方形區螺釘松脫、斷裂。結論前路鈦板結合方形區螺釘內固定是治療以前柱損傷為主的髖臼雙柱骨折有效方法之一，但對于伴對側骨盆前環不穩定時，其有效固定的前提是先穩定對側骨盆前環。

髖臼骨折； 骨盆不穩； 鈦板塑形； 螺釘； 內固定

隨著交通業和建筑業的發展，高能量創傷日益增多，髖臼骨折的發生率也逐年升高[1-2]。臨床上波及雙柱的髖臼骨折是髖臼骨折中最復雜的類型，對于該類骨折的治療，解剖復位、堅強內固定及術后康復鍛煉仍是基本原則[3-4]。目前臨床上設計用于治療波及雙柱髖臼骨折的內固定方式多種多樣，然而尚無一種固定方式能解決所有的臨床及術中問題[5]。廣州軍區武漢總醫院2005年1月～2013年1月采用前路特殊塑形鈦板加方形區螺釘治療波及雙柱的髖臼骨折，取得一定的手術經驗及臨床療效，本文采用回顧性研究方法分析了19例患者的臨床資料，旨在為臨床更好應用特殊塑形鈦板治療波及雙柱的髖臼骨折提供參考。

臨床資料

1一般資料

病例納入標準：(1)2005年1月～2013年1月在廣州軍區武漢總醫院治療的患者；(2)年齡18～60歲，男女不限；(3)涉及方形區、波及雙柱的髖臼骨折，后柱移位不大，且伴對側骨盆前環不穩；對側后環穩定；(4)采用髂腹股溝入路重建鈦板結合方形區螺釘系統內固定治療者。

筆者共收治涉及髖臼骨折的患者115例，按照Judet-Letournel分型，收集其中一側波及雙柱的髖臼骨折且伴對側骨盆前環不穩定的患者19例：雙柱骨折8例，T型骨折5例，橫行骨折3例，前柱伴后半橫行骨折3例；男性12例，女性7例；年齡21～58歲，平均35.6歲。致傷原因：道路交通傷11例，重物砸傷5例，高處墜落傷3例。骨折按Judet-Letournel分型：所有患者均為伴有對側不穩定的波及雙柱的髖臼骨折，且后柱骨折移位不明顯。合并傷：失血性休克3例，肋骨骨折并血氣胸3例，四肢骨折4例，腰椎壓縮性骨折l例，腹部閉合性損傷2例，顱腦損傷1例。

2手術方法

術前準備：所有患者入院后常規行患側股骨髁上或脛骨結節骨牽引，牽引后復查X線，所有患者均行骨盆正位、閉孔斜位、髂骨斜位X線、CT平掃和三維重建，期間同時治療合并傷。術前確定手術治療方案及做好圍手術期準備。

手術方法：采用全身麻醉，手術取仰臥位，患側髖部墊高，或取患側在上的側臥“漂浮”體位消毒鋪單。應用髂腹股溝入路顯露從骶髂關節至恥骨聯合的髖骨盆面結構，包括完整的前柱、方形區后柱的內側表面。先直視下進行對側骨盆前環的復位，復位滿意后用合適長度重建鋼板于骨盆環上方固定不穩定的骨盆前環，然后由近及遠恢復骨盆環的連續性[6]，使用2或3爪復位鉗器械緩慢復位方形區骨折。將AO重建鈦板(普通型，辛迪思公司，瑞士)塑形(曲率稍大于弓狀線)，使其沿骨盆界線放置時于方形區1/3～1/2釘孔外露于界線內緣，方形區鈦板斜率小于骨盆界線骨面約15°，方形區兩端鈦板則與之相反，使塑形后的鈦板放在骨盆界線骨面后兩端上翹。兩端用2枚及以上3.5mm AO皮質骨螺釘(普通型，辛迪思公司，瑞士)固定鈦板，以穩定前柱或經前柱的部分骨折，經鈦板釘孔平行于方形區表面鉆孔，擰入3～5枚3.5mm AO皮質骨螺釘(即方形區螺釘，普通型，辛迪思公司，瑞士)，長度達遠折端至少10mm。固定完成后，部分位于骨內的方形區螺釘無左右位移。經3D X線機透視確定骨折復位良好、內固定穩定、螺釘未進入關節腔后，在髂窩至恥骨后區的深、淺層分別留置引流管，關閉切口。

3術后處理

術后均給予維持重量的皮牽引14d，常規應用抗生素48h；術后3～7d內復查X線及CT平掃和三維重建。根據骨折固定情況和X線表現決定下床時間，一般10～12周后逐漸負重，并于術后1、2、3、4、6、12個月復查，以后每半年門診隨訪。末次隨訪時采用改良Merle d’Aubigné和Postel髖關節功能評分進行評估。

結　果

本組患者手術時間為2.0～5.5h，平均4.3h；失血量為300～2 500mL，平均850mL。所有患者均獲得12～36個月(平均18.3個月)隨訪，其中1例出現股外側皮神經麻痹，2例出現創傷性關節炎，給予理療及對癥處理后癥狀得到緩解。所有患者術后骨折復位質量根據Matta放射學標準[7]評定：解剖復位11例，良好復位6例，不滿意復位2例。隨訪中所有患者骨折均獲臨床愈合，愈合時間為2～6個月，平均3.8個月。末次隨訪時采用改良Merle d’Aubignée和Postel評分標準[8]評定髖關節功能：其中優12例，良4例，可2例，差1例，優良率為84.2%。典型病例見圖1。

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圖1患者女性，43歲，車禍致骨盆骨折： (1)右髖臼T型骨折； (2)恥骨聯合分離； (3)左側恥骨上下支骨折。a.術前正位X線片; b、c.CT三維重建圖片； d.患者取近似平臥位，采用單一髂腹股溝入路； e.術中復位對側骨盆前環; f.用方形區螺釘固定方形區; g、h.術后入口位、正位X線片； i～l.三維重建圖片

討　論

骨盆前環[8]指雙側恥骨上下支、恥骨聯合構成的弓形結構，又稱約束弓。因骨盆前環是骨盆環中相對薄弱的部位，所以骨盆前環損傷在骨盆髖臼損傷中較為常見。而隨著交通業和建筑業的發展，高能量創傷日益增多，一側髖臼雙柱骨折合并對側骨盆前環損傷的病例較為常見。對這類復雜骨折的治療，臨床上尚有爭論，髖臼雙柱骨折選用哪種固定效果最好？對側骨盆前環到底需不需要處理？

臨床上對于僅涉及一側骨盆的波及雙柱的髖臼骨折，治療的難點在于髖臼后柱內側面(即方形區)極其薄弱，難以直接進行內固定。為了改變目前臨床上治療波及雙柱的髖臼骨折常采用雙入路手術創傷大、術中出血多的不足，筆者自2005年嘗試探索使用單一前路內固定[1]治療波及一側髖臼雙柱及方形區的骨折。對于前路特殊塑型鈦板的具體固定方式，在筆者以往的研究中已有報道[1]，這種內固定方式在治療一側骨盆髖臼骨折時能起到很好的治療效果。在筆者早期的研究中[1]，其復位優良率達86.1%，與采用雙入路內固定的文獻[5]報道結果相似，而且未發現方形區螺釘松動、移位及斷裂。筆者相關的前路特殊塑形鈦板加方形區螺釘治療髖臼雙柱骨折站位、坐位的生物力學及有限元分析[9-11]也表明本研究所采用的內固定方法是一種安全而有效的治療方法。

對于聯合骨盆前環不穩是否需同時固定尚有爭議，如需行髖臼骨折內固定是前環開放復位的指征之一，在恥骨聯合分離>10mm或恥骨支移位>20mm時前環固定必不可少等。對骨盆后環聯合前環損傷時，Simonian等[12]的新鮮尸體標本生物力學試驗表明，單純前環固定不能穩定骨盆后環，而單純固定后環亦不能使前環得到穩定。當前后環同時固定時，骨盆形成閉合環形結構，可提高骨盆環的穩定性。因此多數學者認為，應同時固定前后環[13]。

臨床上的損傷往往并不僅限于單一部位，當一側波及雙柱的髖臼骨折，且合并對側骨盆前環不穩定時該如何處理？在筆者早期采用該種內固定方法治療這類復雜損傷時，發現對側骨盆環不穩定時，采用這種方法對波及雙柱的髖臼骨折復位固定較為困難，若強行反復復位則使手術時間延長并增加手術創傷，但當先把對側骨盆環固定后，髖臼處骨折亦變得較易固定。究其原因，當恥骨聯合分離或恥骨上下支骨折時，恥骨聯合處兩條結束弓的約束作用消失，骨盆環處于旋轉不穩定狀態[14]，當合并另一側波及雙柱的髖臼骨折時，其前柱及恥骨下支通過恥骨聯合連及對側恥骨上下支處于“漂浮”狀態，而骨盆的穩定作用前部結構占40%，后部結構占60%，前方結構對動態穩定性的影響尤其明顯[15]。因此當直接采用前路特殊塑形鈦板固定髖臼雙柱骨折時，由于這是一種彈性固定，在對側失去對抗扭矩的支撐，其前柱亦產生旋轉和垂直方向不穩定。若在此之前先完成對側骨盆前環的固定，提供特殊塑形鈦板扭別作用的前柱支撐，可更好地發揮這種技術的優勢。本組病例中，平均一年半內隨訪優良率達84.2%。

筆者認為，對這類骨折，鈦板的塑形是本手術成功的關鍵[1]，鈦板兩端的固定釘是方形區螺釘發揮作用的重要基礎，隨著鈦板近、遠端固定螺釘的置入，部分“扭轉”的近、遠段鈦板在與骨盆界線骨面緊密接觸的同時對方形區螺釘產生很強的扭矩力。正常的方形區承受的是股骨頭向內、向上的合力，方形區多枚螺釘的“木筏效應”能有效阻擋方形區骨折塊向盆腔內移位，呈多點彈性固定，同時部分插入骨內的螺釘有向上的提拉作用對抗方形區骨折塊的向下分離。鈦板遠端對骨盆環的力的作用是向下的，當對側骨盆環不穩定時，缺少了骨盆環向上對抗的力量，影響了遠端鋼板的固定。其次，鈦板在扭轉過程中，需要遠近端提供有效的反作用力來協助鈦板的塑形。此外，鈦板對螺釘提供的強大扭矩力也需要遠近端鋼板固定的穩定性與牢固程度提供支持。當對側骨盆前環不穩定時，影響了塑形鈦板與骨盆界限骨面緊密接觸，同時減少了鈦板對螺釘的扭矩力，也就減弱了方形區螺釘對方形區骨折塊向上、向外的作用力，從而影響方形區骨折塊固定的有效性。

綜上所述，運用前路特殊塑形鈦板加方形區螺釘治療波及雙柱的髖臼骨折的前提是對側骨盆環的穩定，這樣才能有效發揮前路特殊塑形鈦板加方形區螺釘的彈性固定作用。由于本研究病例數尚少，部分患者隨訪時間不長，對結果可能產生一定影響。另外，缺少生物力學分析也是本研究的不足之處，筆者將在今后的工作中進一步完善。

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[2] 唐天華，唐三元，楊輝.髖臼骨折手術入路與并發癥關系的研究進展[J].中華創傷骨科雜志,2014,16(2):169-172.

[3] 馬驍，卡索，劉成，等.前后路聯合手術治療髖臼雙柱骨折療效分析[J].中國骨傷，2012，25(04):338-340.

[4] Pierannunzii L，Fischer F，Tagliabue L，et al．Acetabular both-column fractures：essentials of operative management[J]．Injury,2010,11(10):1145-1149．

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(本文編輯： 黃利萍)

Both-column acetabular fracture with the secondary unstable anterior pelvic ring treated by internal fixation with reconstruction titanium plate combined with trans-plate quadrilateral screws via the ilioinguinal approach

LINGuan-lin1，CHENZhuang-hong2，CAIXian-hua2,LIUXi-ming2,WANGHua-song2,ZHANGBao-cheng1

(1.Southern Medical University，Guangzhou510512，China; 2.Department of Orthopaedics，Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Command of PLA，Wuhan430070，China)

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of internal fixation using reconstruction titanium plate combined with trans-plate quadrilateral screws in the treatment of both-column acetabular fracture with unstable anterior pelvic ring on the other side via the ilioinguinal approach． MethodsOf the 115 patients with acetabular fractures treated between Jan.2007 and Jan.2013,there were 19 cases with both-column fracture and unstable anterior pelvic ring on the other side according to Judet Letournel’s classification. Of the 19 cases,8 were dual-column fracture,5 were T-shaped,3 were transverse and 3 were anterior column with transverse fracture. There were 12 males and 7 females，with an average age of 35.6 years(from 21 to 58 years)． Eleven were injured from traffic accident,5 from bruise and 3 from high falling. Three were associated with hemorrhagic shock,3 with rib fracture and hemopneumothorax, 4 with limbs fracture,1 with lumbar vertebral compression fractures,2 with closed abdominal injuries and 1 with traumatic brain injury. All the fractures were treated with internal fixation using reconstruction titanium plate combined with 3 to 5 transplate conical screws (quadrilateral screws)via the ilioinguinal approach after reduction． In some cases，the fixation was conducted via the bone surface． The quality of reduction was evaluated using the Matta’s radiologic scoring system，while the hip functional recovery was evaluated using the modified Merle d’Aubigné and Postel scoring system at the last follow up． ResultsAll patients received follow-up of 12 to 36 months(average，18.3months)． According to Matta’s radiologic scoring system,ten patients achieved excellent anatomical reduction,seven with good functional reduction and two with dissatisfactory reduction． All the patients achieved fracture healing after 2 to 6 months(average，3.8 months)． In terms of functional recovery according to the modified Merle d’Aubigné and Postel scoring system，12 patients were rated as excellent，4 as good，2 as fair and 1 as poor，achieving an excellent and good rate of 84.2%． No loosening or breaking of screws happened at the follow-ups． ConclusionIntemal fixation using reconstruction titanium plate combined with transplate quadrilateral screws via ilioinguinal approach is an effective choice for the treatment of double-column fractures involving the anterior column． But it is necessary to keep the secondary anterior pelvic ring stable in the first place.

acetabulum fracture; unstable pelvis； titanium plate; screw; internal fixation

1009-4237(2016)04-0200-04

湖北省自然科學基金(2013CFA062)

510512 廣東 廣州，南方醫科大學(林冠林,張寶成)； 430070 湖北，廣州軍區武漢總醫院骨科(陳莊洪，蔡賢華，劉曦明，汪國棟，王華松)

陳莊洪，E-mail:chen_zhuanghong@163.com

蔡賢華，E-mail：wgcaixh@163.com

R 683

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.003

2015-01-29；

2015-05-10)