Ⅰ型無骨折脫位型頸髓損傷經(jīng)頸前路手術與非手術治療效果比較*

楊磊落， 李　青**, 彭吾訓， 王春慶， 潘　廷， 肖正亮， 安平江

(貴州醫(yī)科大學附院 骨科， 貴州 貴陽　550004)

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Ⅰ型無骨折脫位型頸髓損傷經(jīng)頸前路手術與非手術治療效果比較*

楊磊落， 李青**, 彭吾訓， 王春慶， 潘廷， 肖正亮， 安平江

(貴州醫(yī)科大學附院 骨科， 貴州 貴陽550004)

[摘要]目的： 比較Ⅰ型無骨折脫位型頸髓損傷(SCIWORA)行頸前路手術與非手術治療的療效。方法： 86例Ⅰ型SCIWORA患者分成手術組(62例)和非手術組(24例)，手術組患者根據(jù)受損椎間盤節(jié)段數(shù)量，43例行經(jīng)頸前路單節(jié)段椎間盤摘除及椎間植骨融合內固定術；19例行經(jīng)頸前路椎體次全切除、雙節(jié)段病變間盤摘除及椎間植骨融合內固定術，非手術組常規(guī)給予甘露醇、激素、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，分別在治療后2周、4周、3個月、6個月、1年采用JOA評分比較兩組患者脊髓功能改善情況，治療后1年，采用ASIA評分比較兩組患者神經(jīng)功能改善情況。結果： 治療后4周、3個月、6個月、1年兩組患者JOA評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，手術組脊髓功能改善率優(yōu)于非手術組；治療后1年，兩組患者ASIA評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，手術組神經(jīng)功能改善率優(yōu)于非手術組。結論： Ⅰ型SCIWORA經(jīng)頸前路手術治療后脊髓功能和神經(jīng)功能恢復良好，療效滿意，值得進一步臨床推廣。

[關鍵詞]脊髓損傷； 外科手術； 隨訪； 神經(jīng)功能

無骨折脫位型頸髓損傷(SCIWORA)是指低能量損傷導致的無X線異常的頸髓損傷，即脊柱在 X 線平片及 CT 上均無骨折及脫位表現(xiàn)而臨床出現(xiàn)脊髓損傷癥狀的一種綜合癥。SCIWORA分為3型[1]，其中Ⅰ型是指在MRI上以頸椎1或2個節(jié)段椎間盤突出或脫出為主要表現(xiàn)，脊髓腹側硬膜囊受壓，與病變椎間盤相對應頸髓節(jié)段多有T2高信號改變，同時頸椎X線表現(xiàn)為退行性病變。經(jīng)驗表明，SCIWORA手術治療可以取得較好療效 ，但具體到臨床Ⅰ型SCIWORA的病因是否為單一性以及手術與非手術的療效等問題，尚無深入探討。本研究對86例Ⅰ型SCIWORA患者手術治療和非手術治療臨床研究結果進行分析，報告如下。

1資料與方法

1.1資料來源

2011年10月～2014 年6月資料完整并有隨訪結果的Ⅰ型SCIWORA 86例，其中男52例，女34例，年齡35～74歲，根據(jù)治療方法分為手術組和非手術組，兩組性別、年齡、受傷原因和損傷節(jié)段等基本信息差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05，可比性良好，見表1。兩組患者頸椎正側位、雙斜位X線平片、CT平掃及重建檢查均未發(fā)現(xiàn)頸椎骨折和脫位，但MRI 顯示1或2個椎間盤突出或脫出并對應節(jié)段脊髓高信號，無脊髓斷裂，均符合Ⅰ型SCIWORA的診斷標準。傷前均無明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙癥狀，傷后均有不同程度的四肢及軀干感覺及運動障礙、病理征陽性等上運動神經(jīng)元損傷體征。排除骨折或存在創(chuàng)傷性不穩(wěn)(比如脫位或半脫位的患者)及小于18歲患者，所有病例手術前后X線片及術前MRI、CT片資料完整。

1.2治療方法

1.2.1手術組62例患者根據(jù)受損椎間盤節(jié)段數(shù)量，其中43例行經(jīng)頸前路單節(jié)段椎間盤摘除及椎間植骨融合內固定術；19例行經(jīng)頸前路椎體次全切除、雙節(jié)段病變間盤摘除及椎間植骨融合內固定術。全麻誘導滿意后，取仰臥位，雙肩適度墊高，使頸部輕度后仰，頭偏向左側，按損傷節(jié)段常規(guī)采用“頸椎前側入路”。在C型臂透視下確定損傷節(jié)段無誤。常規(guī)撐開椎間隙并徹底摘除損傷椎間軟組織，刮除椎間隙上、下軟骨終板或次全切上下?lián)p傷節(jié)段之間的部分椎體，切除后縱韌帶，徹底解除脊髓壓迫，恢復硬脊膜的波動。測量椎體之間高度，選擇直徑和高度適中的鈦網(wǎng)或cage，利用椎體次全切的自體骨或經(jīng)髂骨取骨填充鈦網(wǎng)或cage內，置入開槽減壓區(qū)或椎間隙內，然后將長度合適的頸前路鎖定鋼板固定于開槽減壓區(qū)的上下椎體上，并用長度合適的鎖定釘固定后將其鎖緊，再次透視確定鋼板及螺釘位置滿意后常規(guī)生理鹽水沖洗切口并放置引流管后閉合切口。

表1　兩組Ⅰ型SIWORA患者一般資料(n)

1.2.2非手術組24例SCIWORA患者常規(guī)給予顱骨牽引制動，給予常規(guī)甘露醇、激素、營養(yǎng)神經(jīng)、防止相關長期臥床并發(fā)癥及對癥治療，4～6周后改為頭頸胸支具固定3～5周，之后指導患者行頸部功能鍛煉。

1.3觀察指標

2組SCIWORA患者分別在治療后2周、4周、3個月、6個月、1年用日本骨科學會脊髓功能評定標準(JOA17分法)[2]評定脊髓功能，計算脊髓功能改善率, 方法為(術后JOA評分-術前JOA評分)/(17-術前JOA評分)×100%。治療后1年，采用美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)分級比較兩組患者神經(jīng)功能改善情況，ASIA分級方法見表2。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。基線資料采用卡方檢驗，JOA評分通過兩獨立樣本t檢驗和單因素方差分析來進行差異性比較，ASIA等級采用非參數(shù)檢驗比較兩組的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

手術組1年后J0A評分平均為14.37分，平均改善率為78.86%。非手術組1年后JOA評分平均為11.04分，平均改善率為45.93%。兩組1年后JOA評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，手術組優(yōu)于非手術組，見表3。手術組1年后神經(jīng)功能改善情況優(yōu)于非手術組，見表4。

表3　兩組Ⅰ型SCIWORA患者脊髓功能JOA評分

3討論

自1982年Pang將SCIWORA列為特殊類型以來，逐漸被大家所認識。總結該類損傷有如下特點：成人多發(fā)生在40～60歲,男性患者明顯多于女性[3],所受外力多數(shù)較小如跌倒損傷，騎車(電動車或自行車)損傷等；損傷多為不完全性，常以中央型脊髓損傷多見[4],考慮其原因之一為脊髓的灰質對外力的抵抗能力不及白質，另一個原因為揮鞭傷受傷機制；MRI檢查可顯示脊髓受壓的方向及程度,超過 90% MRI T2出現(xiàn)髓內和椎前高信號，MRI 信號強度的改變與范圍與損傷的嚴重程度有關；大部分患者在傷前即存在退變性或先天性椎管狹窄[5]，手術治療愈后優(yōu)于非手術治療，且髓內T2高信號范圍及強度與術前 JOA 評分及恢復率呈負相關。

表4　患者入院時及治療后1年時兩組Ⅰ型SCIWORA患者ASIA標準分級(n)

對Ⅰ型SCIWORA的治療，大多數(shù)臨床研究認為早期積極的手術減壓和穩(wěn)定有利于傷后相應脊髓損傷功能的恢復，從表1中提示：治療2周后，兩組JOA評分差異無統(tǒng)計學意義(t=1.66，P=0.100)；治療后4周、3個月、6個月、1年兩組JOA評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，手術組高于非手術組；非手術組個別病例出現(xiàn)停滯不前，甚至有病情加重現(xiàn)象。因此應積極爭取早期手術干預治療，減壓的目的是解除椎間盤對脊髓壓迫，給脊髓損傷自身修復創(chuàng)造條件。固定的目的是防止因頸椎不穩(wěn)定而造成的脊髓的繼發(fā)性損害，同時有效保護未被損傷的正常脊髓的組織。僅給予藥物等非手術治療，達不到減壓和固定的目的。根據(jù)本組資料分析，Ⅰ型SCIWORA盡早手術的干預是非常必要的。非手術治療只適用于癥狀較輕，脊髓沒有明顯信號改變或合并嚴重內科疾病不能實施手術的患者。

陳學明等[6]認為輕度脊髓損傷經(jīng)非手術治療可得到較滿意的效果，重度脊髓損傷非手術治療不理想，手術治療效果明顯優(yōu)于非手術治療。有研究認為即使 MRI 顯示頸髓無明顯受壓，也需要手術治療，對不穩(wěn)節(jié)段予以融合穩(wěn)定， 早期穩(wěn)定相應損傷節(jié)段防止繼發(fā)性損傷[7]。同時祁文等[8]在術中發(fā)現(xiàn)受損節(jié)段椎體間往往是不穩(wěn)定的,只是這種不穩(wěn)定因自發(fā)性復位無法在X線片、CT上反映出來。雖然本組患者所有神經(jīng)功能均有不同程度的恢復，但手術治療組明顯優(yōu)于非手術治療組，因此對診斷明確的Ⅰ型SCIWORA患者無手術禁忌癥的均建議早期行手術治療。在手術方式的選擇上考慮Ⅰ型SCIWORA以前方受壓為主，故采用前路術式。前路手術適用于1～2節(jié)段頸椎間盤突出壓迫脊髓者，采用前路椎間盤摘除并植骨融合術，注意術中減壓要徹底，將突出的椎間盤組織和壓迫脊髓的骨贅徹底清除。3節(jié)段以上的脊髓損傷推薦經(jīng)后路椎管擴大成形術或前后聯(lián)合手術治療。

4參考文獻

[1] 藏磊,劉忠軍,黨耕町,等.無骨折脫位型頸脊髓損傷的類型與治療研究[J].中國創(chuàng)傷骨科雜志, 2004(7):781-784.

[2] 平林冽ほか. 日本整形外科學會頸髓癥治療成績判定基準[J]. 日整會志， 1994(68)：490.

[3] Spinal cord injury facts and figures at a glance [J]. J Spinal Cord Med， 2011(6)：620-621.

[4] Yin B, Tang Y, Ye JC. Sensitivity and specificity of in vivo difusion-weighted MRI in acute spinal cord injury [J]. J Clin Neurosci, 2010(9):1173-1179.

[5] Como JJ，Samia H，Nemunaitis GA，et al. The misapplication of the term spinal cord injury without radiographic abnormality (SCIWORA) in adults[J]. J Trauma Acute Care Surg， 2012(5)：1261-1266.

[6] 陳學明，許崧杰，劉亞東，等. 無骨折脫位型頸脊髓損傷治療方法的探討[J]. 中國矯形外科雜志， 2011(19): 634-636.

[7] Wang B，Liu H，Wang H，et al. Segmental instability in cervical spondylotic myelopathy with severe disc degeneration [J]. Spine， 2006(12)：1327-1331.

[8] 祁文，唐曉菊，劉汝專,等.手術治療急性無骨折脫位型頸髓損傷的回顧性分析[J].中國矯形外科雜志， 2011(9)：1507-1509.

(2016-04-14收稿，2016-06-05修回)

中文編輯： 周凌； 英文編輯： 劉華

*[基金項目]貴州省科技合作計劃項目[黔科合LH字(2014)7149]

[中圖分類號]R683.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1000-2707(2016)07-0829-04

DOI:10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.07.021

Comparison of Clinical Effect of Anterior Cervical Surgery and Non-Surgical Treatment in Patients with Type I SCIWORA

YANG Leiluo, LI Qing, PENG Wuxun, WANG Chunqing, PAN Ting, XIAO Zhengliang, AN Pingjiang

(DepartmentofOrthopedics,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To compare clinical effect of anterior cervical surgery and non-surgical treatment in adult patients with type I SCIWORA. Methods： 86 cases of patients with SCIWORA were divided to two groups, of whom 62 cases went to surgery group and 24 cases went to non-surgical group. JOA score was adopted to evaluate recovery of spinal cord function 2 weeks, 4 weeks, 3 months, 6 months and 1 year after corresponding treatment in the two group. ASIA was adopted to evaluate recovery of neurological function in both groups after 1 year of treatment. Results: JOA score of two groups were significantly different 4 weeks, 3 months, 6 months and 1 year after treatment (P<0.05), and the recovery rates of spinal cord function in surgery group was better than those in non-surgical group. ASIA score of two groups was significantly different after 1 year of treatment (P<0.05), and the recovery rates of neurological function in surgery group were better than those in non-surgical group. Conclusion: The recovery in spinal cord function and neurological function is good after anterior cervical surgery in patients with type I SCIWORA. Anterior cervical surgery is worthy of further application in clinic.

[Key words]spine cord injuries; surgical procedures, operative; follow up; nerve function

**通信作者 E-mail:liq168@163.com

網(wǎng)絡出版時間：2016-07-17網(wǎng)絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160717.1318.048.html