老年多支冠脈病變分次完全血運(yùn)重建臨床療效和安全性觀察

王學(xué)勝,肖小強(qiáng),張學(xué)平,郭華平,陳 慧

(貴州省銅仁市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 554300)

老年多支冠脈病變分次完全血運(yùn)重建臨床療效和安全性觀察

王學(xué)勝,肖小強(qiáng),張學(xué)平,郭華平,陳 慧

(貴州省銅仁市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 554300)

目的 比較老年多支冠狀動(dòng)脈病變患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)進(jìn)行分次完全性血運(yùn)重建術(shù)和一次完全性血運(yùn)重建術(shù)的臨床療效和安全性。方法 將2010年10月至2013年10月接受PCI的老年多支冠狀動(dòng)脈血管病變完全血運(yùn)重建患者179例分為兩組，其中,分次PCI組145 例(81.0%)，一次PCI組34 例(19.0%)；對(duì)比分析兩組病變特點(diǎn)、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后心腎功能變化及12個(gè)月隨訪結(jié)果。結(jié)果 分次PCI組3支血管病變、合并(左主干、慢性閉塞及分叉)病變、大于20 mm長(zhǎng)病變比例較一次PCI組高(P<0.05)；一次PCI組前臂大于55 cm2瘀斑、迷走反射、嚴(yán)重心律失常、消化道出血、冠狀動(dòng)脈慢或無(wú)復(fù)流、冠狀動(dòng)脈夾層及住院期間死亡均增加(P<0.05)；分次PCI組造影劑總量多于一次PCI組，而術(shù)后血清肌酐及腎小球?yàn)V過(guò)率變化一次PCI組均更明顯(P<0.05)；分次PCI組射血分?jǐn)?shù)(EF)值較術(shù)前改善，而一次PCI組較術(shù)前下降(P<0.05)；分次PCI組腦鈉肽水平較術(shù)前下降，而一次PCI組較術(shù)前升高(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月隨訪：分次PCI組支架內(nèi)再狹窄、再次住院及再次血運(yùn)重建率增加(P<0.05)；心絞痛復(fù)發(fā)、非致死性急性心肌梗死、心源性死亡、腦卒中死亡及全因性死亡發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 老年多支冠狀動(dòng)脈病變完全血運(yùn)重建行分次PCI安全有效，尤其適合老年合并心腎功能不全及糖尿病患者。

冠心病；多支血管病變；經(jīng)皮血運(yùn)重建；療效；安全性

研究表明，與不完全性血運(yùn)重建相比，完全性血運(yùn)重建顯著提高多支病變患者的預(yù)后，是介入治療的首選策略之一[1]。但對(duì)于完全性血運(yùn)重建，是選擇一次性經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)還是分次PCI一直存在爭(zhēng)議。盡管一次性PCI可減少患者痛苦、住院次數(shù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，造影劑和抗栓藥物使用量大，其手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；分次PCI可減少患者單次手術(shù)時(shí)間和造影劑用量，降低心力衰竭、造影劑腎病和PCI相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。老年冠心病患者一般情況較差，合并有高血壓、糖尿病及心腎功能不全，是選擇一次性PCI或分次PCI更安全有效，目前相關(guān)對(duì)比研究報(bào)道很少，本研究通過(guò)對(duì)比分析179例老年冠心病患者一次性PCI或分次PCI的臨床療效和安全性，旨在為老年多支冠狀動(dòng)脈病變患者完全性血運(yùn)重建策略的選擇提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月至2013年10月本院收治的適合PCI的老年多支冠狀動(dòng)脈病變(除外急性心肌梗死)完全血運(yùn)重建患者共179 例，其中，分次PCI組145 例(81.0%)，一次PCI組34 例(19.0%)。

1.2 方法

1.2.1 圍術(shù)期用藥 PCI前給予負(fù)荷量氯比格雷300 mg，拜阿司匹林300 mg；術(shù)后氯比格雷75 mg/d,拜阿司匹林100 mg/d。根據(jù)指南給予其他抗急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)藥物治療。動(dòng)脈穿刺成功后靜脈注射普通肝素100 U/kg,術(shù)中每小時(shí)追加肝素1 000 U。對(duì)比劑為碘帕醇370。合并腎功能不全者術(shù)前充分水化。

1.2.2 PCI方法 分次PCI組優(yōu)先進(jìn)行缺血相關(guān)血管的血運(yùn)重建。2～4周后再行其他血管的血運(yùn)重建。一次PCI組一次完成完全血運(yùn)重建。術(shù)中是否進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張或后擴(kuò)張取決于操作者的決定。如果出現(xiàn)慢血流或無(wú)復(fù)流，冠脈內(nèi)給予替羅非班10 mL、硝酸甘油200 μg和維拉帕米100～200 μg。選擇樂(lè)普雷帕霉素藥物涂層支架。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組病變特征、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)前及術(shù)后48 h內(nèi)血清肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率、射血分?jǐn)?shù)(EF)、腦鈉肽水平、對(duì)比劑總量及12個(gè)月隨訪結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 與一次PCI組比較，分次PCI組女性、糖尿病、心功能不全及輕度腎功能不全患者所占的比例均較高，左心室EF值較低(P<0.05)。兩組吸煙、血脂異常、高血壓病、不穩(wěn)定性心絞痛、穩(wěn)定性心絞痛及陳舊性心肌梗死患者所占比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[n(%)]

續(xù)表1 兩組患者臨床資料比較[n(%)]

a:P<0.05，與一次PCI組比較。

2.2 冠狀動(dòng)脈造影及PCI 與一次PCI組比較，分次PCI組3支血管病變、合并(左主干、慢性閉塞病變及分叉)病變、大于20 mm長(zhǎng)病變比例較高(P<0.05)；分次PCI組發(fā)現(xiàn)389支病變血管和431處靶病變，置入412 枚支架；一次PCI組發(fā)現(xiàn)73支病變血管和79處靶病變，置入73枚支架,見(jiàn)表2。

表2 兩組冠狀動(dòng)脈造影及PCI比較[n(%)]

a:P<0.05，與一次PCI組比較。

2.3 圍術(shù)期并發(fā)癥 與分次PCI組相比，一次PCI組前臂大于55 cm2瘀斑、血管痙攣、嚴(yán)重心律失常、消化道出血、冠狀動(dòng)脈慢或無(wú)復(fù)流、冠狀動(dòng)脈夾層及住院期間死亡的發(fā)生率均增加(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)中、術(shù)后住院期間主要并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

a:P<0.05，與一次PCI組比較。

2.4 心腎功能及對(duì)比劑總量比較 兩組比較，術(shù)前分次PCI組血清肌酐、腦鈉肽水平高于一次PCI組；而腎小球?yàn)V過(guò)率及EF值低于一次PCI組，而術(shù)后48 h血清肌酐升高及腎小球?yàn)V過(guò)率下降水平在一次PCI組更明顯(P<0.05)；分次PCI組EF值較術(shù)前升高，而一次PCI組較術(shù)前下降，分次PCI組腦鈉肽水平較術(shù)前下降，而一次PCI組較術(shù)前升高，兩組術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；造影劑總量分次PCI組為(351.8±43.4)mL，多于一次PCI組的(287.2±55.73)mL(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后心腎功能指標(biāo)比較

a:P<0.05，與同組術(shù)前比較；b：P<0.05，與分次PCI組術(shù)前比較；c：P<0.05，與分次PCI組術(shù)后比較。

2.5 隨訪結(jié)果 兩組失訪率均較高達(dá)29.7%和33.5%，冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查率低，分別為28.3%和29.4%；與一次PCI組比較，分次PCI組再次住院率增加(P<0.05)；心絞痛復(fù)發(fā)、支架內(nèi)再狹窄、再次血運(yùn)重建、非致死性急性心肌梗死、心源性死亡、腦卒中死亡及全因性死亡的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組隨訪12 個(gè)月結(jié)果比較[n(%)]

續(xù)表5 兩組隨訪12 個(gè)月結(jié)果比較[n(%)]

a:P<0.05，與一次PCI組比較。

3 討 論

由于PCI技術(shù)不斷進(jìn)步,器械日益更新,許多以前需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的冠心病患者可以通過(guò)PCI達(dá)到完全血運(yùn)重建的目的。對(duì)于多支血管病變的血運(yùn)重建，PCI具有創(chuàng)傷小，5年生存率PCI要優(yōu)于冠狀動(dòng)脈搭橋(CABG)[3]，老年冠心病患者體質(zhì)較弱，常合并多種基礎(chǔ)疾病及心腎功能不全，在生理上及心理上更傾向于接受PCI 治療。然而，針對(duì)老年多支冠狀動(dòng)脈病變患者，是選擇一次性PCI或分次PCI更安全有效，目前相關(guān)對(duì)比研究報(bào)道很少。本研究總結(jié)了本院179例已行一次性PCI或分次PCI的老年多支冠狀動(dòng)脈病變患者的臨床資料并進(jìn)行了隨訪。

本研究顯示分次PCI組女性、合并糖尿病、心功能不全、EF值下降及輕度腎功能不全患者均較一次PCI組高。提示老年冠心病患者行完全性血運(yùn)重建時(shí)是選擇一次性PCI或分次PCI應(yīng)在術(shù)前結(jié)合病變及臨床特點(diǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)高者，采取分次PCI可更減少風(fēng)險(xiǎn)，保證安全，這與相關(guān)研究報(bào)道一致[4]。

研究表明，冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變具有多支多處病變、彌漫病變、鈣化病變、慢性閉塞病變、小血管病變及分叉病變、左主干病變多等特點(diǎn)[5]。本研究分次PCI組無(wú)論3支血管病變、合并(左主干、慢性閉塞病變及分叉)病變、大于20 mm長(zhǎng)病變的比例還是支架植入數(shù)及處理靶血管數(shù)均比一次PCI組高。然而，術(shù)中、術(shù)后住院期間主要并發(fā)癥(前臂大于55 cm2瘀斑、血管痙攣、嚴(yán)重心律失常、消化道出血、冠狀動(dòng)脈慢或無(wú)復(fù)流、冠脈夾層及住院期間死亡)，分次PCI組均低于一次PCI組。由此可見(jiàn)，老年多支血管病變患者進(jìn)行完全血運(yùn)重建選擇分次PCI安全性較高，尤其是病變復(fù)雜者，這可能對(duì)于多支冠狀動(dòng)脈血管病變患者因病情高危、病變復(fù)雜及技術(shù)難度大，行一次完全血運(yùn)重建手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，心肌缺血時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中使用造影劑及抗凝、抗血小板藥物增加，從而增加了并發(fā)癥的發(fā)生率，降低了安全性。

老年冠心病患者PCI后對(duì)比劑腎病發(fā)生明顯增加，對(duì)比劑腎病的發(fā)生將顯著延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至與患者術(shù)后的病死率相關(guān)，如何減少或避免對(duì)比劑腎病的發(fā)生是每位心血管介入醫(yī)生面臨的難題[6-7]。本研究顯示，分次PCI組術(shù)前血清肌酐高于一次PCI組；腎小球?yàn)V過(guò)率低于一次PCI組，而且分次PCI組對(duì)比劑總量高于一次PCI組,理論上術(shù)后分次PCI組血清肌酐升高及腎小球?yàn)V過(guò)率下降水平應(yīng)該更顯著，但實(shí)際觀察到分次PCI組與之相反,可能與分次PCI組通過(guò)分次PCI治療控制了每次的對(duì)比劑劑量且使用對(duì)比劑間隔為2周以上,從而減少了其對(duì)腎臟的損傷。提示對(duì)老年多支病變患者分次PCI實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建,可以減少對(duì)比劑腎病的發(fā)生、發(fā)展。

研究顯示，PCI能改善冠心病患者的心功能[8-9]。本研究通過(guò)觀察心功能敏感指標(biāo)腦鈉肽和EF值，結(jié)果顯示，雖然分次PCI組術(shù)前腦鈉肽較一次PCI組高，EF值較一次PCI組低，但術(shù)后48 h分次PCI組腦鈉肽較術(shù)前下降，而一次PCI組較術(shù)前升高，分次PCI組EF值較術(shù)前升高，而一次PCI組較術(shù)前下降；提示老年冠心病患者分次PCI能改善其心功能，一次PCI反而有可能增加心功能不全的發(fā)生或使其心力衰竭惡化，推測(cè)可能與一次PCI平臥時(shí)間長(zhǎng)，一次使用較多對(duì)比劑增加心臟容量及心肌缺血時(shí)間長(zhǎng)等有關(guān)。為了減少患者痛苦、住院次數(shù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)多支冠狀動(dòng)脈血管病變完全血運(yùn)重建患者，更愿意選擇一次性PCI。通過(guò)本研究結(jié)果表明，盡管一次性PCI組術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)、支架內(nèi)再狹窄、再次血運(yùn)重建、非致死性心肌梗死、心源性死亡、腦卒中死亡及全因性死亡與分次PCI組無(wú)明顯差別，而分次PCI能明顯降低其住院期間主要并發(fā)癥和住院期間病死率，同時(shí)還可減少單次手術(shù)時(shí)間和造影劑用量，降低心力衰竭、造影劑腎病發(fā)生率， 因此，針對(duì)老年患者，尤其是合并多種危險(xiǎn)因素和基礎(chǔ)疾病，同時(shí)冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜者，分次PCI不失為一種安全有效的治療手段，這樣既可達(dá)到緩解患者癥狀，增加安全性，又可降低各種不良事件的意外風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后，此種治療方法尤其適合于在缺乏經(jīng)驗(yàn)的心臟介入醫(yī)生及基層醫(yī)院中推廣應(yīng)用。

本研究為回顧性分析，而非隨機(jī)研究，入選病例較少，兩組臨床特點(diǎn)也存在差異，故顯示的結(jié)果仍有待大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)和長(zhǎng)期隨訪證實(shí)。

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王學(xué)勝(1974-),主任醫(yī)師,碩士,主要從事冠心病介入治療的臨床研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.34.030

R541.4

B

1671-8348(2016)34-4847-03

2016-03-11

2016-06-14)