C反應蛋白在急性肺栓塞患者早期風險評估中的價值

王 輝,沈 艷

(南通大學附屬醫院急診內科,江蘇南通 226001)

C反應蛋白在急性肺栓塞患者早期風險評估中的價值

王 輝,沈 艷△

(南通大學附屬醫院急診內科,江蘇南通 226001)

目的 探討C反應蛋白(CRP)在急性肺栓塞患者早期風險評估中的價值。方法 選擇自2012年10月至2016年2月在該院急診就診并確診為急性肺栓塞(APE)患者共68例，根據就診即刻CRP水平進行分組，CRP≤10 mg/L為低危組，CRP>10～<100 mg/L為中危組，CRP≥100 mg/L為高危組。觀察各組患者7 d內的主要終點事件(死亡、心肺復蘇)及次要終點事件[血流動力學不穩定、需呼吸機支持、紐約(New York，NY)心功能分級達Ⅲ～Ⅳ級]。針對主要、次要終點事件做二分類，分別行二元Logistic回歸分析。結果 低危組共7例，中危組共48例，高危組共13例。隨訪7 d內終點事件：低危組無死亡和心肺復蘇，中危組2例心肺復蘇，其中1例死亡，高危組4例心肺復蘇，其中2例死亡。次要終點事件中：血流動力學不穩定低危組0例，中危組18例，高危組8例；需呼吸機支持低危組1例，中危組12例，高危組5例；NY心功能Ⅲ～Ⅳ級者低危組2例，中危組20例，高危組7例。CRP是7 d內次要終點事件的獨立危險因素，但對7 d內主要終點事件無預測價值。此外，APE患者初始的平均動脈壓、致栓因素也是7 d內次要臨床事件的獨立危險因素。結論 CRP是APE患者7 d內次要終點事件的獨立危險因素，故可作為APE早期危險評估的有效指標。

C反應蛋白質;肺栓塞;終點事件;平均動脈壓

2008年歐洲心臟病協會提出，不能單純根據栓塞面積大小確定急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)的危險程度[1]。指南推薦目前用于危險程度評價主要有以下指標：臨床指標(低血壓或休克)、生化學指標[D-二聚體(DD)、血氣分析]、影像學指標(胸部CT、心臟超聲)等。根據以上指標綜合分析，評估急性肺栓塞的嚴重程度，對于指導治療、評估預后更具有針對性。但以上指標的評估需要多種檢查綜合分析，耗時較長，不利于住院患者早期治療的開展，故尋找一項簡單快速評估的指標，在APE診療早期十分必要。近年來研究表明，C反應蛋白(CRP)與心血管、腦血管疾病的關系非常緊密[2-3]。但CRP在APE早期臨床中的價值尚無定論，故本研究旨在探討CRP在APE患者早期風險評估中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月至2016年2月在本院急診就診并確診的APE患者共計68例，年齡48～86歲，其中男40例，女28例。排除標準：(1)妊娠；(2)嚴重肝腎功能不全；(3)住院期間放棄治療自動出院。一旦確診，即啟動抗血小板、抗凝、溶栓及對癥支持治療[1]。根據CRP水平分為3組[4]：CRP≤10 mg/L為低危組，CRP>10～<100 mg/L為中危組，CRP≥100 mg/L為高危組。

1.2 方法 (1)記錄患者的基線資料：包括患者的年齡、性別。(2)病史資料：記錄發病的時間；記錄致栓因素如，高齡、肥胖、下肢靜脈曲張、慢性心衰或呼衰、惡性腫瘤、激素替代治療、手術或者創傷，每項均記錄1分；記錄有無合并癥：冠心病、高血壓、糖尿病。(3)臨床指標：記錄就診時心率、平均動脈壓、末梢氧飽和度、CRP、DD。(4)不良事件：隨訪觀察患者7 d內臨床不良事件的發生情況，主要終點事件為死亡和心肺復蘇，次要終點事件為血流動力學不穩定、需呼吸機支持或紐約(NY)心功能分級Ⅲ級以上。根據主要和次要終點事件發生情況做二分類，對所有可能的預后影響因素，分別行二元Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1 一般資料情況 本實驗入選的68例患者，平均年齡為(62.7±10.7)歲，其中男40例(58.8%)。CRP水平為68.5(35.7～94.8)mg/L，DD值為142(70～192)mg/L。其中，低危組7例[CRP 8.90(4.70～25.70)mg/L]，中危組48例[CRP 66.10(36.90～81.88)mg/L]，高危組13例[CRP 135.60(116.05～163.20)mg/L]。將3組的基線資料進行比較，各組在年齡、性別方面差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 病史資料 3組患者在發病時間方面差異有統計學意義(P<0.05)；在致栓因素、合并癥方面差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 就診的主訴 對患者主訴的分析顯示，胸悶成為最常見和最主要的就診時主訴癥狀，其次為胸痛、咯血、呼吸困難，見表3。小部分患者因暈厥單一主訴就診，而不合并明顯的呼吸系統癥狀，此類患者臨床容易漏診。主訴有呼吸困難的APE患者，CRP水平更高，提示病情嚴重程度更高，近期不良事件的發生率更高。

表1 3組患者的基本情況比較

2.4 生命體征 對就診時生命體征評估發現，3組間差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.5 終點事件 低危組無主要臨床件發生，中危組有1例死亡，2例心肺復蘇，高危組有2例死亡，4例心肺復蘇，見表5。致栓因素、平均動脈壓也是次要終點事件的獨立危險因素(表6)。患者就診時的心率、氧飽和度、呼吸頻率與病情的嚴重程度無顯著相關性。

表4 3組患者就診時的生命體征

表5 3組患者7 d臨床事件[n(%)]

表6 APE患者7 d次要臨床事件預后因素分析

3 討 論

APE是急診室常見的急危重癥，是猝死風險較高的血管疾病，僅次于急性心肌梗死和卒中[5]。據報道，約10%的癥狀性肺栓塞發病后迅速死亡，5%死于開始治療后[6]。動物實驗發現，肺動脈血栓形成后可迅速啟動肺動脈的血管炎癥反應和肺間質的炎癥反應[7]。CRP是一種在肝細胞內合成的急性時相反應蛋白，為炎癥或組織損傷情況下的非特異性標志物。研究表明，動靜脈血栓形成后，炎癥反應貫穿了損傷血管的病理生理全過程[8-11]。炎癥反應因子在其中起到了重要的作用，例如CRP、白細胞介素6、白細胞介素8、腫瘤壞死因子α等[12-13]。因此，CRP通過評估APE發生后炎癥反應的輕重，可用于指導APE的早期危險分層和預后判斷。

近年來，CRP在血管炎癥反應中的價值越來越被更多的臨床醫生所重視，但對于CRP在急性肺栓塞中的相關研究較少[4]。而指南對APE治療的開展主要建立在綜合評估的基礎上，有賴于一系列檢查指標和病史的完善，耗費時間較長，不利于臨床醫生尤其是急診室醫生對其嚴重性的初步判斷和早期治療的開展，特別是對危險程度較高的癥狀性患者容易延誤治療，加重不良事件發生的概率。由于APE發生后立即啟動了一系列的血管炎癥反應和肺間質的炎癥病變，故早期檢測CRP水平可以輔助臨床醫生快速識別APE的嚴重程度并開展相應的抗凝溶栓治療，從而能更快地達到血液再灌注，減少并發癥，最終達到改善患者預后的目的。

本研究發現，不同CRP水平的APE患者，在就診時間、就診時的生命體征方面有差異有統計學意義(P<0.05)。本研究同時發現，CRP水平越高的患者，出現呼吸困難的概率越高，但在合并癥方面差異無統計學意義。提示合并癥可能在近期預后方面無顯著的臨床價值，但對遠期預后和三級預防方面是否存在一定的臨床意義還需進一步研究。根據7 d內有無發生主要、次要終點事件做二分類，分別行二元Logistic回歸分析。結果顯示，CRP、MBP、致栓因素是7 d內次要終點事件的獨立危險因素，OR值分別為1.026、1.967、1.061。故對于APE患者，就診早期及時完善CRP檢查對于評估病情的嚴重程度有重要的臨床價值。并且詳細了解患者可能的致栓因素對早期危險評估亦有重要的臨床意義。但本研究未發現CRP對主要終點事件有預測價值，推測主要終點事件仍與栓塞血管、栓塞部位和栓塞程度導致的肺缺血缺氧程度、心功能不全尤其是右心功能衰竭程度有關。

CRP作為一項急性期反應蛋白，由于介導了APE發生后的肺血管炎癥反應和肺間質的炎癥病變，故可作為APE早期危險評估的有效臨床指標。通過評估APE患者就診時即刻的CRP水平，可預測APE患者早期不良終點事件，特別是出現血流動力學不穩定、需要呼吸機支持和心功能不全事件，有利于早期識別可能的高危患者，制訂適宜的抗栓方案，更快地啟動針對性治療，并最終改善患者的長期預后。

[1]Torbicki A,Perrier A,Konstantinides S,et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)[J].Eur Heart J,2008,29(18):2276-2315.

[2]Emerging RF,Kaptoge S,Di Angelantonio E,et al.C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease,stroke,and mortality:an individual participant meta-analysis[J].Lancet,2010,375(9709):132-140.

[3]Ridker PM,Buring JE,Shih J,et al.Prospective study of C-reactive protein and the risk of future cardiovascular events among apparently healthy women[J].Circulation,1998,98(8):731-733.

[4]Abul Y,Karakurt S,Ozben B,et al.C-reactive protein in acute pulmonary embolism[J].J Investig Med,2011,59(1):8-14.

[5]Klovaite J,Benn M,Nordestgaard BG.Obesity as a causal risk factor for deep venous thrombosis:a Mendelian randomization study[J].J Intern Med,2015,277(5):573-584.

[6]Wang LM,Duan QL,Yang F,et al.Activation of circulated immune cells and inflammatory immune adherence are involved in the whole process of acute venous thrombosis[J].Int J Clin Exp Med,2014,7(3):566-572.

[7]Heit JA,Silverstein MD,Mohr DN,et al.The epidemiology of venous thromboembolism in the community[J].Thromb Haemost,2001,86(1):452-463.

[8]Jaff MR,Mcmurtry MS,Archer SL,et al.Management of massive and submassive pulmonary embolism,iliofemoral deep vein thrombosis,and chronic thromboembolic pulmonary hypertension:a scientific statement from the American Heart Association[J].Circulation,2011,123(16):1788-1830.

[9]Watts JA,Zagorski J,Gellar MA,et al.Cardiac inflammation contributes to right ventricular dysfunction following experimental pulmonary embolism in rats[J].J Mol Cell Cardiol,2006,41(2):296-307.

[10]Lim SY,Jeong MH,Bae EH,et al.Predictive factors of major adverse cardiac events in acute myocardial infarction patients complicated by cardiogenic shock undergoing primary percutaneous coronary intervention[J].Circ J,2005,69(2):154-158.

[11]吳華，龍崢嶸，彭詠麟，等．肺栓塞患者血清同型半胱氨酸和超敏C反應蛋白檢測的臨床意義[J]．檢驗醫學與臨床，2013，10(2)：151-152．

[12]Chalmers JD,Singanayagam A,Hill AT.C-reactive protein is an Independent predictor of severity in community-acquired pneumonia[J].Am J Med,2008,121(3):219-225.

[13]Verma S,Yeh ET.C-reactive protein and atherothrombosis--beyond a biomarker:an actual partaker of lesion formation[J].Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol,2003,285(5):R1253-R1258.

王輝(1981-)，主治醫師，本科，主要從事急診危重癥的研究。△

，E-mail:windshenyan@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.34.029

R563.5

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1671-8348(2016)34-4844-03

2016-06-11

2016-09-06)