喉罩通氣在小兒眼科手術麻醉中的應用

鄭慶國，劉 敏，張云平，鄭成林，秦旭強

(徐州醫學院附屬第三醫院麻醉科,江蘇徐州 221003)

喉罩通氣在小兒眼科手術麻醉中的應用

鄭慶國，劉 敏，張云平，鄭成林，秦旭強

(徐州醫學院附屬第三醫院麻醉科,江蘇徐州 221003)

目的 觀察喉罩應用于小兒眼科麻醉時的安全性、優越性。方法 擬手術患兒60例，其中斜視41例，先天性白內障19例，年齡4～10歲，分為喉罩組(L組n=30)和氣管插管組(T組n=30)。采用丙泊酚和瑞芬太尼誘導、維持麻醉。記錄兩組麻醉誘導及置入、拔出喉罩(氣管導管，下同)即時、拔出后5 min的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)變化。記錄兩組術中平均氣道壓(Pmean)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。記錄術畢拔除喉罩時間及躁動嗆咳、喉痙攣、誤吸、咽痛發生情況。結果 (1)T組在插入、拔出氣管導管時MAP、HR較L組明顯增高(P<0．05)，L組患兒各時間段MAP、HR均平穩(P>0.05)。L組 Pmean值低于T組，PETCO2兩組差異無統計學意義(P>0.05)。(2)L組拔出喉罩時間明顯快于T組(P<0.05)。L組躁動、嗆咳及24 h后仍然存在的咽痛等并發癥發生率顯著少于T組(P<0.05)，兩組無喉痙攣及誤吸病例出現。結論 喉罩通氣應用于小兒全身麻醉時,氣道反應性低，血流動力學平穩，并發癥少，是方便安全的通氣方式。

喉罩；眼科手術；小兒麻醉；優越性

小兒眼科手術麻醉，多采用氣管插管全身麻醉。但由于顧慮插管、拔管應激反應，有醫生在部分手術施行不插管全身麻醉，從而給患兒安全帶來一定隱患[1]。喉罩的出現和應用極大地解除了這種顧慮，本研究多方面比較喉罩和氣管插管在小兒麻醉中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年4月至2015年10月本院60例擇期手術患兒，年齡4～10歲；體質量15～45 kg,ASA 1～2級，術前準備充分。分為喉罩(L)組和氣管插管(T)組,各30例，兩組患兒的一般資料、手術時間以及術后蘇醒時間等差異無統計學意義。

1．2 方法 患兒麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.010～0.015 mg/kg。入手術室后建立靜脈通道，監測血壓(BP)、心率(HR)、二氧化碳分壓(SpO2)、心電圖(ECG)。麻醉誘導：靜注丙泊酚2 mg/kg、瑞芬太尼3 μg/kg，L組置入喉罩；T組再給予阿曲庫銨0.2 mg/kg后置入氣管導管。喉罩和氣管導管選擇標準、置入手法及位置確定參照文獻[2]。 喉罩置入由掌握熟練技術的麻醉醫師操作。行控制通氣，設定嘲氣量(VT) 8～10 mL/kg，每分鐘通氣次數(RR)15～20次，吸呼比(I∶E)=1∶2。維持以丙泊酚4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.3～0.5 μg·kg-1·min-1泵注，手術結束前2～3 min停止泵入。

1．3 監測指標 記錄患兒誘導前 (T0)、誘導后(T1)、插入喉罩后即時(T2)、插入喉罩后5min(T3)、拔出喉罩前(T4)、拔出后5 min(T5)的平均動脈壓(MAP)、HR。監測插喉罩后5、10、20 min平均氣道壓(Pmean)及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。記錄術畢拔出喉罩前后躁動、嗆咳、喉痙攣、誤吸等發生情況。術后24 h訪視有無咽痛發生。記錄喉罩拔除時間(術畢至呼吸恢復正常拔除通氣道的時間)。

2 結 果

2.1 MAP、HR的變化 T組在T2、T4時MAP、HR較T0 和L組均明顯增高(P<0.05)。L組各時間段MAP及HR與T0比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組MAP及HR在T0、T1、T3、T5時差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 Pmean/PETCO2值變化情況 在插入喉罩后5、10、20 min L組Pmean低于T組(P<0．05)，見表2。

2.3 喉罩時間及并發癥 L組有2例出現躁動，24 h后有1例咽痛，而T組出現12躁動，8例嗆咳，拔管24 h后仍有10例咽痛，L組明顯少于T組(P<0．05)，見表3。兩組均未出現喉痙攣、誤吸等并發癥，拔出喉罩時間快于氣管導管。

表1 兩組患兒各時間段MAP、HR的變化

a：P<0.05，與T0比較；b：P<0.05,與L組比較。

表2 兩組 Pmean/PETCO2 值變化情況

a:P<0.05，與T組比較。

表3 兩組患兒拔出喉罩時間及并發癥發生情況

a:P<0.05，與T組比較。

3 討 論

小兒是患者中的特殊群體，呼吸道解剖具特殊性，在小兒麻醉意外和并發癥中，呼吸系統相關問題占了很大比例。LMA是喉上通氣氣道，插入過程不需要喉鏡顯露聲門，無氣管導管對聲帶和氣管黏膜造成機械損傷的不良反應。

本研究顯示，L組插入后患兒MAP、HR的變化相對平穩，且術后咽痛病例較少。而T組顯示插入后MAP、HR出現明顯升高及拔管后24 h仍然存在咽痛的患兒較多。說明喉罩在減輕插管應激反應方面優于氣管插管。雖然在蘇醒時間上二者區別不大，但施行氣管內插管麻醉者，在手術結束麻醉逐漸減淺下，各種反射開始恢復，但此時蘇醒依然不充分，可出現嗆咳、躁動。有時也會伴隨出現SPO2降低，此時會難以區分是由于蘇醒不充分呼吸功能恢復不全還是由于不耐管應激所致。出于對這種情況的擔憂，麻醉者在拔管的時機上就會有更多顧慮，從而導致拔管時間延長。而行喉罩麻醉者則無此顧慮，由于氣道應激反應輕，患者蘇醒后通常較平穩，在出現自主呼吸及睜眼等動作后，即可拔出喉罩，且無需吸痰等清理動作，進一步減少了不良刺激。這與李啟飛等[3]觀察144例患兒行喉罩麻醉拔除喉罩時患兒反應的結論有一致性。

對于氣管插管患兒，目前多使用低壓容量的氣囊導管，鑒于小兒生理結構，在導管選擇上傾向于小一號，致導管內徑相對減少；氣管導管和氣管壁摩擦，刺激氣道黏膜，可致支氣管痙攣，從而增加了氣道阻力[2]。本研究L組平均氣道壓低于T組，這是原因之一。另外Reissmann等[4]研究表明，由于喉罩本身管徑較氣管導管大，長度短，致其阻力僅為氣管導管的1/6～1/2，且二者呈負相關，這是又一原因。

喉罩較嚴重的并發癥是窒息和誤吸。喉罩移位是窒息主因，多為固定不佳及頭面部手術時術者在術中擺動體位。另外麻醉深度不夠導致患兒有吞咽躁動等動作也是引起喉罩移位的重要原因；誤吸原因可能有術前禁食不到位，誘導時輔助通氣潮氣量過大，導致氣體入胃。另外喉罩不能將喉口完全封閉，以及術中肌松不完全腹部肌肉張力過大，致使喉罩通氣的過程中可能造成胃內容反流[5]。為此，行喉罩麻醉時，正確的定位和固定，適宜的氣道壓是減少此類并發癥的重要手段。可能由于對反流的擔憂，讓喉罩的臨床適用范圍受到一定的約束。尤其小兒腹腔鏡手術，出于對氣腹導致的腹內壓增高、膈肌抬舉、肺順應性下降等考慮，麻醉醫生通常選擇氣管插管。但有學者在研究了呼吸道回路峰壓值、PETCO2、胃內壓等指標后認為，喉罩可以很好地適應該類手術麻醉通氣及安全需要[6-7]。

與氣管插管麻醉比較，喉罩通氣在小兒麻醉中操作方便，安全高效。停藥后蘇醒快，呼吸恢復更充分，有利于加快手術臺的使用周轉，尤其是插入和拔出的應激反應輕,以及較少出現氣管插管導致的勺狀軟骨脫位、聲音嘶啞、支氣管痙攣等癥狀[8]；所以術畢返回病房后管理更簡單，使相關手術科室醫生更樂于讓患兒接受全身麻醉，拓寬了小兒手術的應用范圍,是較適宜于小兒麻醉特別是眼科手術的呼吸管控方式。

[1]曾群英，肖斌，謝劍英．兩種全麻法在小兒白內障手術的應用[J]．臨床麻醉學雜志,2009,25(11):992-993．

[2]Holm-Knudsen RJ,Rasmussen LS.Paediatric airway management:basic aspects[J].Acta Anaesthesiol Scand,2009,53(1):1-9.

[3]李啟飛,夏瑞,毛慶軍,等.瑞芬太尼復合丙泊酚聯合喉罩在門診小兒短小手術中的應用[J].重慶醫學,2010,39(12)：1599-1600.

[4]Reissmann H,Pothmann W,Füllekrug B,et al.Resistance of laryngeal mask airway and tracheal tube in mechanically ventilated patients[J].Br J Anaesth,2000,85(3):410-416.

[5]胡曉，吳新民.喉罩在小兒斜視糾正術麻醉中的應用[J].中華麻醉學雜志,2003,23(6)：474.

[6]Sinha A,Sharma B,Sood J.ProSeal as an alternative to endotracheal intubation in pediatric laparoscopy[J].Paediatr Anaesth,2007,17(4):327-332.

[7]Ozdamar D,Guvenc BH,Toker K,et al.Comparison of the effect of LMA and ETT on ventilation and intragastric pressure in pediatric laparoscopiic procedures[J].Minerva Anestesiol,2010,76(8):592-599.

[8]Pazanin L,Misak VB,Goreta N,et al.Iatrogenic tracheal laceration causing asphyxia[J].J Forensic Sci,2008,53(5):1185-1187.

鄭慶國(1970-)，副主任醫師，本科，主要從事臨床麻醉的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.34.028

R614.2

A

1671-8348(2016)34-4842-03

2016-05-20

2016-08-08)