床旁超聲在頸內靜脈置管操作培訓中的應用

高岱佺，宿英英

(首都醫科大學宣武醫院，北京 100053)

床旁超聲在頸內靜脈置管操作培訓中的應用

高岱佺，宿英英△

(首都醫科大學宣武醫院，北京 100053)

目的 計劃在住院醫師培訓過程中應用超聲體表定位，進行頸內靜脈置管，以提高穿刺成功率，縮短穿刺時間和減少并發癥。方法 試驗組(超聲組)共6名住院醫師，每人5例，共30例患者；對照組(傳統組)共6名住院醫師，同樣每人5例，共30例患者。試驗組住院醫師首先接受頸內靜脈置管理論學習(1 h)，然后接受頸部血管超聲理論(1 h)和實踐培訓(2 h)，見習3例上級醫師應用超聲定位下頸內靜脈置管操作；對照組住院醫師僅接受頸內靜脈置管理論學習(1 h)和見習3例上級醫師以傳統方法完成頸內靜脈置管操作。結果 在試驗組30例患者中，有28例成功，總成功率為93.3%，對照組30例患者中，有21例成功，總成功率為70.0%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=5.46，P=0.020)。試驗組中第一次穿刺成功率53.3%，對照組為26.7%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.444，P=0.035)。試驗組中操作時間為(235.1±48.3)s，而對照組為(406.1±123.2)s，兩組比較差異有統計學意義(t=3.661，P=0.001)；試驗組中有2例，對照組中8例患者發生并發癥，兩組患者并發癥比較差異無統計學意義(χ2=3.268，P=0.071)。結論 住院醫師可以掌握超聲定位下頸內靜脈置管技術，與傳統體表定位下頸內靜脈置管相比，明顯提高操作成功率和縮短操作時間。

超聲檢查；穿刺術；培訓；頸內靜脈置管

頸內靜脈置管是臨床上常用的中心靜脈置管方法，用于大量輸液、腸外營養支持和中心靜脈壓監測，在危重癥患者診療過程中不可或缺。傳統頸內靜脈置管是依靠體表解剖標志和動脈搏動定位，成功率受到患者解剖條件和操作者經驗限制[1]。在不熟練的操作者中不僅成功率低，且易發生各種并發癥，如血腫、氣胸等。近年來，隨著便攜式超聲設備的發展，超聲定位引導下靜脈穿刺技術在臨床上應用逐漸廣泛[2]。但在國內住院醫師培訓中應用超聲定位指導中心靜脈置管尚少見報道，短期培訓能否讓住院醫師掌握超聲技術，并應用在頸內靜脈置管中尚無結論。本研究計劃在住院醫師培訓過程中應用超聲體表定位，進行頸內靜脈置管，以達到提高穿刺成功率，縮短穿刺時間和減少并發癥的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此研究為前后對照研究，所有操作均是在本院神經內科進行。試驗組(超聲組)從2013年9月至2014年4月共6名住院醫師，每人5例，共30例患者；對照組(傳統組)是從2013年3月至2013年8月共6名住院醫師，同樣每人5例，共30例患者。納入標準：年齡18～80歲，需要輸注腸外營養、大量輸液或監測中心靜脈壓力。排除標準：存在明顯凝血功能異常(PT-INR>3.0，APTT>90 s以上，血小板計數小于50×109)，穿刺部位周圍存在感染，存在頸內靜脈閉塞。所有患者接受穿刺前均被告知操作的目的意義和可能出現的并發癥，并簽署知情同意書。

1.2 培訓方法 試驗組住院醫師首先接受頸內靜脈置管理論學習(1 h)，然后接受頸部血管超聲理論(1 h)和實踐培訓(2 h，在健康人中練習頸部血管定位)，見習3例上級醫師應用超聲定位下頸內靜脈置管操作；對照組住院醫師僅接受頸內靜脈置管理論學習(1 h)和見習3例上級醫師以傳統方法完成頸內靜脈置管操作。

1.3 儀器設備 采用Arrow中心靜脈導管(單腔)，超聲設備為Philips公司生產的CX30型便攜彩超多勒普超聲儀，使用L12-4探頭。

1.4 具體操作步驟

1.4.1 試驗組 患者頭低腳高位(Trendelenburg體位)，頭稍轉向對側[3]，在甲狀軟骨上緣水平至胸鎖乳突肌三角頂點應用超聲掃描，探頭橫切位(即垂直皮膚和頸內靜脈長軸)。頸內靜脈橫截面積較大,呈橢圓形，易被擠壓變形，搏動不明顯；而頸總動脈橫截面積較小,呈圓形，不易被擠壓變形，搏動明顯。通過彩色多普勒血流成像能夠更容易顯示血流，并通過聲音辨識(動脈血流產生高調尖銳音，靜脈血流產生緩慢吹風音)。確定頸內靜脈位置后，在體表標記上下兩點，并確定靜脈走形、深度、管徑和與動脈關系等(圖1)。經超聲定位后，消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺針自靜脈走形上端刺入，與皮膚呈30°角，針尖沿靜脈走形方向，負壓進針約2 cm抽出血液，證實為靜脈血后，以Seldinger技術置入導管，深度11～13 cm，局部縫合固定，貼膜覆蓋。

V-右側頸內靜脈，A右側頸總動脈。

圖1 右側頸內靜脈超聲掃描(短軸)

1.4.2 對照組 患者頭低腳高位(Trendelenburg體位)，頭稍轉向對側，取頸動脈搏動點外側，右側胸鎖乳突肌兩頭交點處為穿刺點，消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺針自穿刺點刺入，與皮膚呈30°角，針尖稍向外，指向同側乳頭，負壓進針約2 cm抽出血液，證實為靜脈血后，以Seldinger技術置入導管，深度11～13 cm，局部縫合固定，貼膜覆蓋。

1.5 觀察指標 患者基本信息(年齡、性別、血壓、呼吸、心率等)，操作信息(成功率、第一穿刺成功率、操作時間等)，并發癥(包括穿刺動脈、血腫、氣胸、血胸等)等。穿刺成功率定義為完成右側靜脈靜脈置管，如果連續3次穿刺未成功，則為失敗，改為指導老師進行右側鎖骨下靜脈置管或股靜脈置管，操作時間定義為從穿刺皮膚到置管完成。

2 結 果

2.1 患者一般資料情況 兩組患者的基本信息包括年齡、性別、生命體征(呼吸、心率、平均動脈壓)，在兩組患者之間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料

2.2 患者觀察指標比較 在試驗組30例患者中，有28例成功，總成功率為93.3%，2例穿刺失敗改為鎖骨下靜脈置管，對照組30例患者中，有21例成功，總成功率為70.0%，9例失敗，其中5例改為鎖骨下靜脈置管，4例改為股靜脈置管，兩組比較差異有統計學意義(χ2=5.46，P=0.020)。試驗組中第一次穿刺成功率53.3%，對照組為26.7%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.444，P=0.035)。試驗組中操作時間為(235.1±48.3)s，而對照組為(406.1±123.2)s，兩組比較差異有統計學意義(t=3.661，P=0.001)，兩組患者中均沒有發生氣胸和血胸，試驗組中有兩例發生穿刺動脈，經壓迫后無血腫發生，對照組中7例患者發生穿刺動脈，有1例患者發生局部血腫，經壓迫后好轉，兩組患者并發癥比較差異無統計學意義(χ2=3.268，P=0.071)。

3 討 論

中心靜脈置管在危重患者中的應用越來越普遍，傳統中心靜脈置管方法僅依靠體表解剖標志和動脈搏動定位，成功率一直受到患者解剖條件和操作者經驗限制[1]。如患者肥胖和頸部短，頸內靜脈和頸總動脈體表投影可能重疊，并發癥(血腫、氣胸、血胸等)難以完全避免[4]。一些方法可以提高穿刺成功率，如采取頭低腳高位可以增加頸內靜脈橫截面積，提高頸內靜脈置管成功率，但在患者血容量低時效果可能并不明顯；另一些方法(如固定壓迫頸動脈)因頸內靜脈、動脈間在一個動脈鞘內，壓迫固定動脈后，頸內靜脈被壓縮，橫截面積縮小，反而增加操作難度[5]。

超聲應用于中心靜脈穿刺后，大大改善了穿刺的成功率和可靠性，而頸內靜脈由于部位表淺，是最適合應用超聲定位引導穿刺的部位[6]。2011年，張藝瀧等[4]比較超聲體表定位頸內靜脈穿刺78.0%，明顯高于傳統解剖標志法(22.0%，P<0.05)，無明顯并發癥，明顯低于傳統解剖標志法(12.0%)。2012年美國麻醉學會中心靜脈導管操作指南推薦采用超聲定位穿刺頸內靜脈置管[1]。本研究中，同樣證實應用超聲體表定位后，穿刺成功率大幅度提高，而且操作時間明顯縮短，從406.1 s縮短到235.1 s，說明應用超聲定位雖然會增加穿刺前一些準備時間，但明顯縮短穿刺時間，總操作時間是減少的。

在超聲定位后，如果采用超聲實時引導穿刺可能會有更高的成功率。2005年Milling等[7]進行的一項隨機對照研究，比較動態超聲引導(dynamic ultrasound，60例)、靜態超聲定位(static ultrasound，72例)和體表解剖標志定位(69例)中心靜脈置管，共201例患者入選，均為頸內靜脈，穿刺成功率分別為98.0%、82.0%和64.0%。2012年美國麻醉學會中心靜脈導管操作指南推薦：有條件時，采用超聲引導實時穿刺頸內靜脈置管[1]。應用超聲引導穿刺對超聲操作技術要求更高，超聲探頭與穿刺針的配合非常重要，需要適當的訓練和例數的積累，如果應用不熟練，無論是采用長軸掃描還是短軸掃描，如果操作不熟練，均可能出現針尖超過超聲束掃描范圍，發生過穿和誤穿。2009年Blaivas等[8]進行前瞻性單盲研究，評估超聲引導下頸內靜脈置管過程中穿透頸內靜脈后壁，25名住院醫師經過2 d的超聲課程后(包括3 h的教學和實踐)，在模擬人上進行操作，結果有16名醫師(64%)發生了頸內靜脈后壁穿透，5例發生頸總動脈誤穿刺，顯示更多的訓練與更少的后壁穿刺相關(P=0.04)。本研究針對的是并無超聲使用經驗的住院醫師，考慮到實用性和可靠性，選擇應用超聲體表定位穿刺，同樣達到較好的效果。

隨著超聲技術的發展，更清晰，更便捷的超聲設備將運用于臨床，極大地提高了床旁診斷的準確性，其特點是應用簡便，但難以精通，因此如何在醫學教育中融入超聲培訓，讓醫生更快更精地掌握超聲技術，將是未來醫學教育中需要解決的問題。

經過短期的專門培訓，住院醫師可以掌握超聲定位下頸內靜脈置管技術，與傳統體表定位下頸內靜脈置管相比，明顯提高操作成功率和縮短操作時間。

[1]American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access,Rupp SM,Apfelbaum JL,et al.Practice guidelines for central venous access:a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access[J].Anesthesiology,2012,116(3):539-573.

[2]Hind D,Calvert N,Mcwilliams R,et al.Ultrasonic locating devices for central venous cannulation:meta-analysis[J].BMJ,2003,327(7411):361.

[3]Wang R,Snoey ER,Clements RC,et al.Effect of head rotation on vascular anatomy of the neck:an ultrasound study[J].J Emerg Med,2006,31(3):283-286.

[4]張藝瀧，米衛東，于德江，等．超聲體表定位用于頸內靜脈中路穿刺置管的實用性觀察[J]．中國醫學科學院學報，2011，33(5)：479-484．

[5]Mallory DL,Shawker T,Evans RG,et al.Effects of clinical maneuvers on sonographically determined internal jugular vein size during venous cannulation[J].Crit Care Med,1990,18(11):1269-1273.

[6]黃小珍，高銘云，莫乙瑜．超聲實時引導與傳統頸內靜脈置管術在腫瘤患者中的應用價值比較[J]．中國全科醫學，2011，14(32)：3745-3747．

[7]Milling TJ,Rose J,Briggs WM,et al.Randomized,controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation:the Third Sonography Outcomes Assessment Program (SOAP-3) Trial[J].Crit Care Med,2005,33(8):1764-1769.

[8]Blaivas M,Adhikari S.An unseen danger:frequency of posterior vessel wall penetration by needles during attempts to place internal jugular vein central catheters using ultrasound guidance[J].Crit Care Med,2009,37(8):2345-2349,2359.

高岱佺(1978-)，主治醫師，博士，主要從事神經危重癥臨床與研究工作。△

，E-mail:nicu2015@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.34.027

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1671-8348(2016)34-4840-03

2016-05-19

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