持續改善在優質護理工作中的應用及成效*

肖 爽，石淑蘭，趙慶華，杜 彪，吳 雷，徐 芳

(1.重慶醫科大學附屬第一醫院護理部 400016；2.重慶醫科大學附屬第一醫院附屬酉陽醫院護理部 409800)

持續改善在優質護理工作中的應用及成效*

肖 爽1，石淑蘭2△，趙慶華1，杜 彪2，吳 雷2，徐 芳2

(1.重慶醫科大學附屬第一醫院護理部 400016；2.重慶醫科大學附屬第一醫院附屬酉陽醫院護理部 409800)

目的 運用持續改善(Kaizen)方法，進一步深化優質護理服務。方法 通過現場查看，收集資料，訪談找出根本原因，利用流程再造等方法進行持續改善，并將改善后流程制作標準化清單，在全院進行推廣。結果 經過3個月臨床持續改善發現，護士工作中步數減少，呼叫鈴次數減少，患者滿意度和護士滿意度均提升，差異有統計學意義(P<0.05)，制定出三類標準化清單并在全院推廣。結論 運用持續改善(Kaizen)方法，可消除某一階段的問題，再將改善過程通過清單制作出管理標準，在全院推廣的做法有益于優質護理服務的進一步深化。

護理管理研究；病人滿意度；持續改善；優質護理

優質護理服務示范工程活動自2010年開展以來，經過5年推廣，已成為全國各級醫院護理工作的模式[1]；對此項工作的原則、方法、內容及目標已了然于胸，然而如何“進一步深化優質護理、改善護理服務”，讓患者在住院全過程享受無縫、全程、高質的護理服務，還需要持續改善[2]。本研究引入日本學者今井正明提出的持續改善(Kaizen)方法[3]，結合醫院實際情況，對優質護理工作的各環節進行改善，取得一定成效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 一所二級甲等醫院，病區17個，編制床位629張，護士334名，從2010年3月推行優質護理活動，2012年6月實現全院覆蓋。

1.2 研究方法 持續改善(Kaizen)方法是指逐漸、連續地增加改善。其關鍵因素是：質量、所有員工的努力、介入，自愿改變和溝通。

1.2.1 選擇工作任務及時間 工作目標：深化優質護理、改善護理服務；工作時間：2015年6～8月。

1.2.2 評估當前情況 運用Kaizen的五個“黃金”原則，筆者跟蹤普通內科、普通外科、婦產科、ICU及五官科 5個病區護士1個月的工作內容，觀察并收集各項資料，找出如下問題：(1)護士人員不足。(2)護士工作忙亂，功能制與責任制護理并存。(3)呼叫鈴頻繁，150～250次/天。(4)護理工作以完成醫囑和治療性為主，真正的“護理”工作占比少。(5)全院護士單元班次總類20多種，未體現連續全程的護理過程。

1.2.3 對收集的資料進行深入分析，查找真正背景及原因 筆者通過1個月現場觀察，并對5名護士長和12名護士訪談，總結出以下4個原因：(1)各責任護士工作區域呈現交叉現象。(2)各責任護士工作區域按照床位編號劃分，空間跨度大，工作距離(分管第一個床位到最后一個床位處)從50～80 m不等。(3)部分工作流程不清晰，如責任護士不知曉病區手術臺次，導致接第一臺手術時出現忙亂。(4)部分工作缺乏標準化管理步驟，如接到非自己管轄床位的危急值報告時，告知責任護士及醫生的工作流程，接電話護士的工作職責等。(5)護理部未推行APN排班模式。

1.2.4 研究對策 在不增加成本的情況下，結合醫院現有條件，通過流程再造等方法進行持續改善，對策如下：(1)消除“浪費”(muda)原則，改善護士的動作和運輸兩個過程，以省力為目標，從空間上劃分護士工作區域。根據病區床位分布，以就近劃分的原則，將護士站左右兩側病區分段劃分為2～4個責任組，護士工作距離控制在30 m以內；層級高的護士分管收治危重患者區域或距離護士站遠端的區域；護士長每日根據患者病情動態調整責任護士管床區域，原則上“分房間不分床位”，單個房間由一名護士管理。(2)每個責任護士配置一臺治療車，治療車放置在護士工作區域。(3)增加看板管理，護士長將每日工作重點用簡短的語句寫在黑板上，責任護士也可將每日發現問題或提醒事項寫在黑板上，縮短溝通交流時間，提高效率。(4)改進工作流程，如聯系信息中心將每天手術臺次安排上傳到護士工作站，由總務護士17:00將手術安排書寫在黑板上，相關責任護士提前做好準備，同時制定術前準備清單。(5)利用“清單制”，將改進的工作流程標準化，并在其他科室進行推廣。(6)結合內科、外科及特殊科室的護理工作特點及流程，簡化班次種類為8種，全院學習APN排班模式并推行。

1.2.5 導入、執行對策 在5個科室進行2個月推廣，并持續觀察效果。

1.2.6 觀察并記錄采用對策后的影響 在推廣過程中，對5名護士長及55名護士進行訪談，并通過計步器記錄護士的步數，記錄病區每天呼叫鈴頻次，調查科內患者及護士的滿意度。

1.2.7 修改或重新制定標準 在2個月內，經過初定-實施-討論-再定的流程，不斷修訂管理標準和清單，做到持續改善，以避免類似問題的再次發生。

2 結 果

2.1 護士步行數減少 5個科室95名護士手機下載“春雨計步器”，計量白班(07:30～16:00)責任制每天平均步數，護士如有外出不計入步數。結果顯示除外ICU，其他4個科室護士步行數減少，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 持續改善前后護士步數步)

2.2 呼叫鈴次數減少 除外ICU未計量，其余4個科室均顯示呼叫鈴每日平均數量減少，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 患者滿意度提高 統計Kaizen前后1周隨機調查156例患者滿意度調查(除外ICU)，4個科室患者滿意度均有提高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 護士滿意度提高 統計Kaizen前后1周，對5個科室60名護士進行滿意度調查，除外婦產科，其余4各科室護士滿意度提高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表2 持續改善前后病區每日呼叫鈴次數次)

表3 持續改善前后患者滿意度

表4 持續改善前護士滿意度

2.5 各科護士長制定工作標準化清單 3個月后普通外科制定出術前準備清單、普通內科制定口服給藥清單(包括正常流程、患者未在病區流程、患者要求帶藥回家流程、出院帶藥流程)、ICU制定出危急值處理流程(包含責任護士接值與非責任制護士接值流程)。每個清單不超過9個步驟，輕“大而全”，重“關鍵點”，具有可復制性，做到“一科制定，全院使用”。護士反映通過清單更能節約工作時間，做到準確執行。

3 討 論

3.1 護士工作區域獨立、不交叉，工作更加省力 在護士滿意度調查中，護士表示工作更輕松，每日在病區能準確找到自己的工作區域，對患者情況更加熟悉，患者比過去更能記住自己的責任護士。

3.2 依照空間劃分工作區域，護士責任心更強 護士在獨立的工作區域內，不僅包患者，也包工作區域的衛生和安全、工作使用治療車等，更能合理統籌當日工作，從過去“事追人”的狀態，調整為現在的“人追事”的狀態，有更多時間關注患者身心護理需求，呼叫鈴次數明顯減少，在現場調查中，患者表示走出房門看到治療車，知曉自己的責任護士在相鄰房間，有護士在身邊的感覺。此外，護士更關注自己所在區域的環境，病區環境更加整潔、有序。

3.3 相對分工，絕對合作 團隊精神是護理工作的根本[4]，責任制整體護理工作并不是絕對分工，而是相對分工，絕對合作。護士長作為團隊的核心，每日根據患者情況進行整體的動態調整，相鄰區域責任護士之間的互助，對此項工作的推進顯得尤為重要[5]。本次調查中發現，婦產科護士滿意度有所下降，該科護士反映責任制護理太過絕對分工導致工作無法完成，護士之間互助減少，這與護士長排班不靈活、缺乏團隊領導有關，護理部在下一步工作中對此類科室將進一步引導。

3.4 “以患者為中心”，簡化班次，體現全程連續優質護理 全院推行APN排班模式，加強中夜班薄弱環節人力，一對一交班，減少交班中的安全隱患，A/P班次中固定高年資護士，保障質量安全。連續排班按月輪替，利于護士工作安排[6]，有助于推動護士分層級管理[7]，體現全程連續優質護理。

3.5 清單制，重塑系統要素，促進工作標準化，實現全院推廣 推行清單制，講流程標準化，重塑系統要素，可提高工作效率，保障患者安全[8]。在護士滿意度調查中，護士表示清單可以幫助避免“無能之錯”，讓工作更簡潔、高效、責任明確，新進人員能更快速融入工作，并規避風險。

優質護理已開展5年，進一步深化是未來工作目標。在工作中會有持續不斷的問題出現，運用持續改善(Kaizen)方法，通過不斷努力取得持續不斷的小步改善，可消除某一階段的問題，再將改善過程通過清單制作出管理標準，在全院推廣。后期護理部將追蹤清單在臨床使用中的效果并持續改善。

[1]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.《2010年“優質護理服務示范工程”活動方案》的通知[Z].2010-01-22.

[2]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.關于進一步深化優質護理、改善護理服務的通知[Z].2015-03-12.

[3]今井正明．改善:日本企業成功的奧秘[M]．北京：機械工業出版社，2010.

[4]Bergamim MD,Prado C.Problematization of teamwork in nursing:experience report[J].Rev Bras Enferm,2013,66(1):134-137.

[5]Flanagan N,Cortese-Rubino M,Fick DM.Nursing leadership in skilled nursing:a journey to chlinical excellence[J].J Gerontol Nurs,2014,40(11):3-5.

[6]方小萍,顧則娟,劉曉珊,等.連續性排班模式按月排班的實踐[J].中華護理雜志,2011，47(12):1085-1087.

[7]張莉,彭剛藝,劉雪琴.連續排班模式有助于推動護士分層級管理[J].中華護理雜志,2009,44(2):42-43.

[8]阿圖·葛文德(Atul Gawande).清單革命[M].王佳藝,譯.杭州：浙江人民出版社，2012.

Effects of continuous improvement (Kaize) methods in high quality nursing application and achivement*

XiaoShuang1,ShiShulan2△,ZhaoQinghua1,DuBiao2,WuLei2,XuFang2

(1.DepartmentofNursing,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China; 2.TheAffiliatedYouYangHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing409800,China)

Objective Optimize the high quality nursing service by continuous improvement(Kaizen) method.Methods Data was collected by field investigation and the root causes was found out through interviewing.continuous improvement was operated by process reengineering and standardized list was made to put into using in the whole hospital.Results Results working steps and calling were reduced through the lasting 3 months continuous improvement.Additionally,the satisfaction of nurses and patients were both improved,which is statistically significant(P<0.05),establish 3 types of standardized checklist and put into the whole hospital.Conclusion Cumulative improvements by Kaizen method can eliminate a certain stage of the problems.Applying the management standards,which reflects the process of improvement could benefit the high quality nursing service.

nursing administration research;patient satisfaction;Kaizen;high quality nursing service

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.34.010

重慶市教育科學規劃課題(2011-PG-008)；重慶市衛生局醫學科研計劃項目 (2015MSXM208)。 作者簡介：肖爽(1982-)，主管護師，碩士，主要從事護理信息化和護理管理的研究。△

，E-mail： 731145810@qq.com。

R47,C93-05

A

1671-8348(2016)34-4782-02

2016-05-18

2016-08-06)