神經導航和神經電生理監護技術輔助下遠外側入路切除復雜顱底腫瘤1例

王　誠，　黃　進，　邵君飛

(江蘇省無錫市人民醫院神經外科，　江蘇　無錫　214023)

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病例報告

神經導航和神經電生理監護技術輔助下遠外側入路切除復雜顱底腫瘤1例

王誠，黃進，邵君飛

(江蘇省無錫市人民醫院神經外科，江蘇無錫214023)

【關鍵詞】神經導航;神經電生理監護;顱底腫瘤

1病例摘要

患者,男，65歲，因“反復頭昏伴行走不穩3個月”入院。查體：GCS評分：15分，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，指測視力、視野可，眼姿、眼球活動可。無角膜反射減退，無咽反射減退，無面部淺感覺減退，無明顯中樞性面癱，伸舌中，頸軟，心臟、雙肺聽診無明顯異常。腹軟，四肢肌力正常，肌張力對稱，雙側病理征陰性。肢體感覺正常，共濟失調步態。輔助檢查：MRI示“腦干延髓前方占位”。初步診斷：腦干延髓前方占位。入院后完善術前準備后行顱內腫瘤切除術，過程如下：全麻成功后，取左側俯臥位，頭架固定頭部。多模態神經導航融合影像學資料。做右側拐杖形切口，即后中線6～7cm直切口，下達第五頸椎，上至枕外粗隆沿橫竇拐向外側，至乳突再拐向下2.5cm。全層切開皮膚，沿中線分離頸部肌肉，暴露右側后顱窩、枕骨大孔、寰椎。用電鉆鉆孔，做右枕鱗骨瓣，向下向外側擴大骨窗，咬開枕骨大孔并向外側咬除部分枕髁。咬開寰椎外側至右側椎動脈切跡，注意椎動脈保護?？v行切開硬膜，在顯微鏡下打開枕大池，排出腦脊液，暴露腫瘤，發現腫瘤血供豐富，質地較軟。在術中電生理監護下，探查并分離后組顱神經后，先在瘤腔內行腫瘤部分切除，縮小腫瘤體積。然后處理外側腫瘤基底部血供，再在兩層蛛網膜間分離瘤體的下極、上極和內側與腦干之粘連，依次分塊切除腫瘤下極、上極、內側囊壁，分離腫瘤背側面與兩側椎動脈、基底動脈、右側小腦前下、后下動脈粘連，分塊切除腫瘤。最后切除與腦干粘連的腫瘤囊壁，鏡下腫瘤全切除，腫瘤腔止血；嚴密縫合腦膜并做人工腦膜修補，硬膜外置引流一根另孔通出。枕鱗骨瓣復位固定。縫合枕肌及頭皮各層。術中生命體征平穩。術后患者恢復良好，MRI示腫瘤全切除。

圖1A、B患者術前MRI示腦干腹側巨大腦膜瘤。C、D患者術后MRI示腫瘤全切除。

2討論

神經導航及術中電生理監護對顱底腫瘤手術的必要性：神經外科導航系統對于顱底外科非常適用，因為骨性的顱底結構位置恒定，導航影像不易發生漂移，在復雜顱底腫瘤手術中可規劃手術路徑，實時顯示病灶的空間位置及其與毗鄰結構的關系，顯示病灶切除范圍，減少術中并發癥等，由于定位準確，保證了手術的順利進行。而多模態神經導航在多源影像數據疊加技術的基礎上，通過配備顯微鏡導航功能，可實時跟蹤顯微鏡焦點，實現顯微鏡鏡下導航或鏡內導航[1]。綜合的術中電生理監護技術是術中腦功能區定位技術的金標準，通過對運動誘發電位(MEP)、雙側腦干聽覺誘發電位(BAPE)、三叉神經、面神經、舌咽神經等后組顱神經、自發肌電圖(free-run EMG)和誘發肌電圖(stimulated EMG)的監測，可以向術者及麻醉師及時反饋神經功能的變化情況，對分離腫瘤毗鄰的腦干、后組顱神經及椎-基底動脈等重要神經血管組織提供了依據，能更好地保護腦干功能及后組顱神經功能。

遠外側入路手術要點：①手術體位、切口：下斜坡及延頸交界區腹側腫瘤常會對腦干造成壓迫，術前患者往往會有強迫體位，所以在氣管插管時，麻醉師需要注意避免因腦干過度受壓造成患者生命體征的紊亂。此外，術中要對患者進行神經電生理監測，也應控制肌松藥物的運用，這需要麻醉醫師的配合。我們采用側俯臥位進行手術，其優點主要是可最大限度暴露手術區域，同時有利于靜脈回流。遠外側入路皮膚切口的選擇很多，常用的有倒U形切口、S形切口及C形切口，也有學者采用倒L形切口，我們的手術切口類似倒L形狀，在枕部后外側成拐杖形切口，其優點主要是層次清晰，手術視野寬闊，且易于確定解剖學標志[2]。②椎動脈的暴露及保護：遠外側入路手術常有損傷椎動脈的危險，術前、術中了解椎動脈的走向及其與周圍結構的相互關系，對于椎動脈的保護十分重要。術前影像學資料可幫助手術醫師了解患者椎動脈有無變異，術中神經導航可幫助辨別顱底解剖標志[3]。我們經枕下三角到達椎動脈，沿椎動脈溝由內向外分離椎動脈。在硬膜外段，椎動脈往往被靜脈叢包繞，過分暴露往往會使靜脈叢出血，處理棘手，而我們將兩者一起分離，術中未見椎動脈受損。有資料顯示當枕下海綿竇發達，椎動脈暴露較困難，可僅暴露椎動脈至入硬膜前1cm處。椎動脈在穿硬膜入顱處在牽拉過程中易受損，該病例腫瘤位于腦干腹側，可減少過多的牽拉，需要強調的是，在切開硬膜后，應將椎動脈和硬膜環作為整體輕輕牽拉，盡量減少對椎動脈的牽拉。而完整的硬膜環便于縫合，可有效防止腦脊液漏。③骨窗的形成：骨窗的暴露對遠外側入路手術非常重要，星點、乳突尖、寰椎橫突、枕外粗隆、舌下神經管、頸靜脈孔、枕髁等是骨質切除時重要的骨性標志。尤其是枕髁的磨除，為使腫瘤暴露滿意，我們在不影響寰枕關節穩定性的前提下，磨除枕髁后內側1/3，還包括枕骨大孔側壁中部及寰椎側塊。通過術中導航輔助下，可安全有效地磨除上述骨質。④腫瘤的切除：延頸交界區腫瘤周圍毗鄰腦干、后組顱神經、椎動脈及小腦后下動脈等重要結構，切除腫瘤的同時不損傷這些重要結構是手術成功的關鍵，這對手術醫師的顯微外科技術是一個挑戰，該病例腫瘤不僅大，而且明顯擠壓延髓及椎動脈，而神經導航及術中神經電生理監測能幫助指導手術醫師的操作進程。我們先瘤內切除，行腫瘤囊內減壓，逐步分離覆蓋于腫瘤表面的神經和血管，同時注意術中因牽拉腫瘤或腦干引起血壓、心率的改變，增加了腫瘤的切除程度。

【參考文獻】

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[2]喬慧, 常鵬飛. 術中神經電生理監測-神經外科的新視點[J].中華神經外科雜志,2011,27(6):641～642.

[3]Nimsky C, Kuhnt D, Ganslandt O, et al. Multimodal navigation integrated with imaging[M].Intraoperative Imaging. Springer Vienna, 2011.207～214.

【通訊作者】邵君飛

【文章編號】1006-6233(2016)06-1054-02

【文獻標識碼】A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.06.075