VSD聯(lián)合游離皮片植皮治療糖尿病足感染的應(yīng)用效果研究

劉　巖，　徐英華，　耿艷俠，　杜元良

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，　河北　承德　067000)

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臨床研究

VSD聯(lián)合游離皮片植皮治療糖尿病足感染的應(yīng)用效果研究

劉巖，徐英華，耿艷俠，杜元良

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000)

【摘要】目的：評(píng)價(jià)VSD(vacuum sealing drainage)封閉負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合自體游離皮片植皮對(duì)于糖尿病足感染創(chuàng)面的治療效果。方法:入選糖尿病足創(chuàng)面感染患者88例，43例給予傳統(tǒng)治療，45例患者給予一期局部清創(chuàng)、VSD治療、二期植皮，即在常規(guī)抗感染、改善循環(huán)、換藥及外科清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，給予VSD封閉負(fù)壓引流，待感染創(chuàng)面有肉芽覆蓋時(shí)，根據(jù)感染創(chuàng)面的大小、部位，從自體取刃厚或薄中厚皮片，采用郵票狀植皮或打包法植皮，用無(wú)菌紗布并加壓包扎，保證移植皮片與創(chuàng)面肉芽組織緊密接觸。結(jié)果:45例試驗(yàn)組患者，39例植皮后全部皮片成活，6例部分皮片為成活，經(jīng)過(guò)無(wú)菌換藥及補(bǔ)植后，創(chuàng)面愈合。平均住院時(shí)間(22±5)d。出院后隨訪78例，1例電話更換聯(lián)系不上。隨訪時(shí)間3個(gè)月～24個(gè)月，平均13個(gè)月。其中2例患者發(fā)生潰瘍復(fù)發(fā)，余42患者能獨(dú)立或借助助行器、拐杖站立、行走。結(jié)論:VSD聯(lián)合游離皮片植皮是治療糖尿病足感染創(chuàng)面的有效方法，值得臨床應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】封閉負(fù)壓引流；游離皮片;糖尿病足；感染

本研究對(duì)比研究了承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2012年5月至2015年1月住院治療的糖尿病足感染患者88例，45例采用VSD技術(shù)聯(lián)合游離皮片植皮，取得了良好療效,現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1對(duì)象:選取承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在2012年5月至2015年1月住院治療的糖尿病足感染患者者88例，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組方法分為兩組，對(duì)照組43例，給予常規(guī)換藥、清創(chuàng)等治療；試驗(yàn)組45例，采用VSD技術(shù)聯(lián)合游離皮片植皮。對(duì)照組：男性24例、女性19例，年齡40～71歲，平均53.2±8.1歲，糖尿病足病程2.4～5.6年，平均3.5±1.8年，Wagner分級(jí)：3級(jí)5例，4級(jí)32例，5級(jí)6例；試驗(yàn)組：男24例、女21例，年齡39～68歲，平均(50.5±9.8)歲。糖尿病足病程1.9～4.5年，平均(3.5±2.1)年，Wagner分級(jí)：3級(jí)7例，4級(jí)31例，5級(jí)7例。所有患者行患肢彩色多普勒超聲檢查，均有血管內(nèi)膜增厚、節(jié)段性狹窄或閉塞等表現(xiàn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn):87例糖尿病患者診斷標(biāo)準(zhǔn)為1999年WHO制定的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿足創(chuàng)面按照Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。0級(jí):有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無(wú)潰瘍;1級(jí):表面潰瘍，臨床上無(wú)感染;2級(jí):較深的潰瘍常合并軟組織炎(CELLULITIS)，無(wú)膿腫或骨的感染;3級(jí):深度感染伴有骨組織病變或膿腫;4級(jí):局限性壞疽(趾足跟或前足背);5級(jí):全部壞疽。本研究所有病例創(chuàng)面均為Wagner3級(jí)～5級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患足末梢血液循環(huán)差，有嚴(yán)重的心肺疾病而不能耐受手術(shù)、多重耐藥菌感染或患足傷口處厭氧菌感染的患者均不宜接受VSD治療；嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥應(yīng)糾正原發(fā)病后視情況給予VSD治療。所有患者均已簽署知情同意書(shū)。

1．3治療方法

1.3.1基礎(chǔ)治療:所有病例均進(jìn)行降糖治療，應(yīng)用胰島素或口服降糖藥，結(jié)合飲食治療控制血糖，空腹血糖控制在5.6～9.7mmoL/L，餐后2h血糖控制在7.0～11.9mmoL/L。對(duì)高血壓、高血脂積極藥物控制。空腹血漿白蛋白>30g/L，生化指標(biāo)基本正常，無(wú)酮癥。常規(guī)做創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果使用抗生素。徹底將創(chuàng)面壞死組織清除，根據(jù)感染創(chuàng)面的深度、面積、滲出量決定用藥量和用藥時(shí)間。如分泌物較多或者氣味惡臭時(shí)用雙氧水、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗。

1.3.2VSD治療：在分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性時(shí)，準(zhǔn)備材料：VSD敷料套裝及中心負(fù)壓引流裝置。將VSD敷料剪至與創(chuàng)面形狀相似，覆蓋于創(chuàng)面上，如創(chuàng)面較深，須將VSD敷料填充至底部，將敷料用縫線固定于周圍皮膚上，用生物半透膜封閉覆蓋整個(gè)創(chuàng)面，連接中心負(fù)壓，根據(jù)創(chuàng)面大小，壞死程度年齡等調(diào)節(jié)負(fù)壓為0.02～0.06Mpa(-150～-450mmHg)[1]，老年、消瘦、凝血功能差的患者負(fù)壓值應(yīng)偏低，創(chuàng)面較大時(shí)，負(fù)壓值應(yīng)偏高。每日更換引流瓶，密切觀察引流液顏色及引流量，若引流出大量新鮮血液，則為小動(dòng)脈或靜脈破裂，應(yīng)立即拆除VSD，對(duì)血管進(jìn)行結(jié)扎，重新安裝。若塌陷的VSD敷料鼓起或見(jiàn)半透膜下有分泌物積聚，則提示密封失效、或負(fù)壓壓力不夠、消失，或引流管受壓，或三通未打開(kāi)，需認(rèn)真檢查并立即予以處理。

1.3.3游離皮片植皮:當(dāng)創(chuàng)面分泌物少，肉芽鮮艷、結(jié)實(shí)無(wú)水腫時(shí)進(jìn)行游離皮片植皮：術(shù)前常規(guī)備皮，無(wú)菌技術(shù)下，在大腿外側(cè)或腹部，用滾軸式取皮刀或鼓式取皮機(jī)取刃厚或薄中厚皮片后移植于新鮮肉芽創(chuàng)面上，根據(jù)創(chuàng)面的大小，部位選擇植皮方法，臨床多采用打包法植皮或郵票狀植皮，用無(wú)菌紗布加壓包扎，保證移植皮片與肉芽創(chuàng)面緊密貼合。術(shù)后觀察加壓是否有效，5d左右給予首次換藥，以后據(jù)游離皮片生長(zhǎng)情況2～3d換藥1次。

2結(jié)果

2.1患者一般資料：兩組患者的性別、年齡、糖尿病足病程，糖尿病足創(chuàng)面Wagner分級(jí)相比，,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2療效方面：VSD試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短，平均住院時(shí)間縮短，平均住院費(fèi)用減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3出院隨訪：出院后隨訪78例，1例電話號(hào)碼更換聯(lián)系不上。隨訪時(shí)間3個(gè)月～24個(gè)月，平均13個(gè)月。其中，對(duì)照組4例患者潰瘍復(fù)發(fā)，試驗(yàn)組1例患者復(fù)發(fā)，均再次住院治療，其余73患者能獨(dú)立或借助助行器、拐杖站立、行走，患者對(duì)療效滿意。

表1　兩組糖尿病足感染患者的一般資料比較±s

表2　兩組糖尿病足感染患者不同治療效果對(duì)比±s)

3討論

糖尿病足感染創(chuàng)面屬于“體表慢性難愈合創(chuàng)面”，也叫慢性傷口或慢性創(chuàng)面，“國(guó)際傷口愈合學(xué)會(huì)”對(duì)于難愈合創(chuàng)面的定義為：無(wú)法通過(guò)正常有序而及時(shí)的修復(fù)過(guò)程達(dá)到解剖和功能上完整狀態(tài)的創(chuàng)面。臨床上多指創(chuàng)面經(jīng)1個(gè)月以上治療未能愈合，也無(wú)愈合傾向者[2]，多發(fā)生于糖尿病、血管硬化、靜脈曲張、截癱長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的壓瘡患者,隨著年齡的增加，發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。糖尿病足難愈合創(chuàng)面因發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病程長(zhǎng)、治療難度，也是導(dǎo)致糖尿病非創(chuàng)傷性下肢截肢的關(guān)鍵因素，有研究顯示，約85%的下肢截肢繼發(fā)于糖尿病足難愈合創(chuàng)面，因此，越早應(yīng)用先進(jìn)的治療模式，總的預(yù)后越佳。

VSD封閉負(fù)壓引流最先由1993年德國(guó)外科醫(yī)師Fleischmann提出，并用于四肢感染性創(chuàng)面的治療，為創(chuàng)面修復(fù)和后期手術(shù)創(chuàng)造良好的環(huán)境，取得了明顯效果[3]。其優(yōu)勢(shì)在于：①持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)下刺激毛細(xì)血管再生，試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，施加負(fù)壓后創(chuàng)面血流量較負(fù)壓前有明顯增加，能有效促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。②VSD封閉負(fù)壓引流能將創(chuàng)面壞死組織及滲液通過(guò)引流管排出體外，清除了影響氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有效利用的障礙，減輕組織水腫，促進(jìn)壞死組織和細(xì)菌清除。③VSD技術(shù)變開(kāi)放性創(chuàng)面為閉合性創(chuàng)面，半透明膜能阻止外部細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，保證了創(chuàng)面內(nèi)和皮膚的水蒸氣正常透出，有效預(yù)防了常規(guī)換藥和引流導(dǎo)致的感染及院內(nèi)交叉感染。④VSD治療還可產(chǎn)生壓迫作用，因真空狀態(tài)下敷料塌陷，壓力均勻作用于創(chuàng)面，故其壓力可對(duì)抗負(fù)壓吸引力引起的創(chuàng)面滲出過(guò)多。⑤無(wú)需天天換藥，減少了換藥頻率，降低了醫(yī)護(hù)人員的工作量，一次負(fù)壓封閉成功后可保持3～7d有效，既減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又很大程度上緩解了患者的心理壓力。

二期植皮時(shí)，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇和植皮方法的選擇非常重要。術(shù)前要保證局部感染得到有效控制、創(chuàng)面血運(yùn)良好，肉芽組織紅潤(rùn)鮮艷，觸之結(jié)實(shí)，是植皮術(shù)順利進(jìn)行的首要條件。本組45例患者中，6例因創(chuàng)面床準(zhǔn)備不充分，首次植皮失敗，進(jìn)行了多次換藥及二次植皮。

在植皮方法的選擇上，對(duì)于創(chuàng)面較小的，局部條件較好的可采用局部皮瓣及局部筋膜轉(zhuǎn)移皮瓣,且要把握好皮瓣的長(zhǎng)寬比,一般控制在1∶0.7以內(nèi),否則容易出現(xiàn)遠(yuǎn)端部分壞死；筋膜島狀皮瓣，設(shè)計(jì)方法要嚴(yán)格依照點(diǎn)(旋轉(zhuǎn)點(diǎn))、線(軸心線)、面(供區(qū)面積)的方法，且受蒂部的限制,修復(fù)足遠(yuǎn)端的創(chuàng)面較困難。游離皮片植皮克服了上述缺點(diǎn)與不足，可根據(jù)移植的部位、面積、創(chuàng)面情況等進(jìn)行合理、恰當(dāng)選擇，彌補(bǔ)了遠(yuǎn)端修復(fù)，血供不足帶來(lái)的局限性，更容易與創(chuàng)面建立血循環(huán)，生命力強(qiáng)，只要?jiǎng)?chuàng)面肉芽新鮮能良好生長(zhǎng)。

糖尿病足感染創(chuàng)面的治療，一直是醫(yī)護(hù)人員棘手的問(wèn)題，需多學(xué)科綜合治療,VSD技術(shù)的應(yīng)用，減少了換藥次數(shù)，縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用，減輕患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，為二期植皮創(chuàng)造了條件。在此基礎(chǔ)上，利用游離皮片移植易成活，供區(qū)取皮薄愈合快，極少發(fā)生感染的優(yōu)點(diǎn)，認(rèn)為游離皮片植皮對(duì)糖尿病足感染治療是一種有效修復(fù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

【參考文獻(xiàn)】

[1]楊淑盈,單巖,鄭鑫,等.應(yīng)用“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”方案處理糖尿病足潰瘍的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(10):910～911.

[2]周建國(guó)，周亞平，姜興華，等．創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流(VSD)對(duì)四肢皮膚缺損組織外露創(chuàng)面療效的影響[J].河南外科學(xué)雜志，2011，17(5)：12．

[3]王春喜，盧怡，王曉勇．負(fù)壓封閉引流促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)機(jī)制的研究進(jìn)展[J].創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(2)：184～186．

【基金項(xiàng)目】河北省承德市2012年科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目，(編號(hào)：20123133)

【通訊作者】耿艷俠，E-mail:765504470@qq.com

【文章編號(hào)】1006-6233(2016)06-0991-03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.06.042

The Study of VSD Combined Free Skin Graft Application in Infective Wound of Diabetic Foot

LIUYan,XUYinghua，GENGYanxia，etal

(TheAffiliatedHospitalifChengdeMedicalCollege,HebeiChengde067000,China)

【Abstract】Objective: To evaluate the therapeutic effect of VSD(vacuum sealing drainage) combined free skin graft application in infective wound of diabetic foot. Methods: 88 clients with infective wound of diabetic foot are chosen，43 patients were treated with conventional therapy； Another 45 patients were treated with conduct debridement, VSD treatment at the first stage, skin graft followed，based on routine anti-infection, improve circulation, change fresh dressing for a wound and surgical debridement, conduct VSD vacuum-assisted closure，when the infectious surface of wound are covered with granulation，get autologous thick, thin or middle skin grafts according to the size and location of surface of the infectious wound. By stamp-like skin graft or packaging graft，bind up with pressure with sterile gauze, make sure the transplanted skin graft and the infectious sound surface granulation tissue are contacted closely. Results: 45 cases of experimental group，the skin grafts of 39 cases are alive，6cases’ are partly alive，with changing sterile dressing and after-replacement, all wounds are healing .Average hospitalization days (22±5).Follow-up visit 78 cases after hospital discharge，one cannot be connected .The duration of follow-up visit 3-24 months, average 13 months. Ulcer reoccur in 2 cases，the rest 42 can stand ,walk by themselves or walking aids or crutches. Conclusion: VSD combined free skin graft is an effective method of the treatment of infective wound of diabetic foot，deserve clinical application and extension.

【Key words】Vacuum-assisted closure；Free skin graft;Diabetic foot；Infection