不同微創(chuàng)方式治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效分析

馬繼賢,　賈宗良，　馬玉霞

(1.陜西省石泉縣中醫(yī)院,　陜西　石泉　725200 2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院普外科,　陜西　西安　710000 3.陜西省石泉縣醫(yī)院，　陜西　石泉　725200)

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不同微創(chuàng)方式治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效分析

馬繼賢1,賈宗良2，馬玉霞3

(1.陜西省石泉縣中醫(yī)院,陜西石泉725200 2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院普外科,陜西西安710000 3.陜西省石泉縣醫(yī)院，陜西石泉725200)

【摘要】目的：探討膽囊結石合并膽總管結石治療中不同微創(chuàng)術式治療的臨床效果與安全性。方法：選取2013年至2015年收治的膽囊結石合并膽總管結石患者100例，隨機平均分為兩組，A組為腹腔鏡膽囊切除術(LC)聯(lián)合腹腔鏡膽總管切開膽道鏡探查取石術(LCBDE)治療，B組為內鏡逆行胰膽管造影/鏡下括約肌切開取石術(ERCP/EST)聯(lián)合LC治療。結果：治療后A組患者一次手術成功率高于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，住院時間以及費用低于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者手術總成功率并異無統(tǒng)計學意義P>0.05)。結論：兩種微創(chuàng)術式均能夠有效治療膽囊結石合并膽總管結石，而LCBDE聯(lián)合LC術式的一次成功率較高，而住院時間與費用明顯較低，在適合的條件下LCBDE聯(lián)合LC應為首選術式。

【關鍵詞】微創(chuàng)手術；腹腔鏡膽囊切除術；腹腔鏡膽總管切開膽道鏡探查取石術

在我國成年人中患有膽囊結石的比例將近10%，而其中有10%～15%的患者合并膽總管結石，根據流行病學研究發(fā)現，膽囊結石合并膽總管結石的發(fā)病率可能隨著年齡增長而提高[1]。在臨床治療中，傳統(tǒng)的方式為開腹膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石術，而傳統(tǒng)術式具有術源性創(chuàng)傷大、恢復時間長、并發(fā)癥較多的問題。近年來微創(chuàng)手術的應用越來越廣泛，腹腔鏡膽囊切除術(LC)聯(lián)合腹腔鏡膽總管切開膽道鏡探查取石術(LCBDE)和內鏡逆行胰膽管造影/鏡下括約肌切開取石術(ERCP/EST)聯(lián)合 LC 是兩種最為常見的微創(chuàng)術式[2]。本文通過兩種微創(chuàng)術式的臨床資料分析，尋找治療膽囊結石合并膽總管結石的最佳微創(chuàng)術式。

1資料與方法

1.1一般資料:選取2013年4月至2015年5月在我院住院治療的膽囊結石合并膽總管結石患者100例，均在術前行CT、B超與MRI影像學診斷明確診斷為膽囊結石合并膽總管結石，排除存在急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎以及存在嚴重心、肺功能性疾病的患者，所有患者及家屬均簽署知情同意書。將選取患者采用隨機數字表法隨機平均分為兩組，A組50例患者選擇LCBDE聯(lián)合LC手術治療，B組50例患者選擇ERCP/EST聯(lián)合LC手術治療。A組患者中男23例，女27例，年齡28～76歲，平均(51.61±14.33)歲，平均體重為(71.48±13.92)kg；膽總管結石平均直徑為(11.0±3.7)mm；合并高血壓患者27例，合并肥胖癥患者6例，合并糖尿病患者7例。B組患者中男21例，女29例，年齡25～73歲，平均(52.04±15.29)歲，平均體重為(71.76±14.15)kg；膽總管結石平均直徑為(10.9±4.0)mm；合并高血壓患者29例，合并肥胖癥患者7例，合并糖尿病患者6例。兩組患者的一般資料差異均不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法:A組患者選擇LCBDE聯(lián)合LC治療，體位選擇為仰臥位，麻醉方式選擇全身麻醉，首先以常規(guī)四孔法在腹腔鏡下將膽囊切除，以細針穿刺確定膽總管的位置后，在縱向位置上將膽總管的前壁切開0.5～1.0cm的切口，以膽總管直徑以及炎癥的情況為依據，選擇合適直徑的纖維膽道鏡，經由總操作孔將其置入，對結石的位置、尺寸、數量以及硬度等進行觀察，確定后以取石網籃等器械將結石取出。在手術過程中根據結石的具體位置以及尺寸確定是否需要適當擴大膽總管的切口。如果結石尺寸較大或者在膽總管下端以及乳頭位置嵌頓，則以液電方式碎石之后用取石網籃將其取出。最后再通過纖維膽道鏡觀察外膽管以及肝內狀況，根據取石效果、是否存在膽管炎癥以及解剖狀況等選擇T管引流或者膽總管一期手術縫合。

B組患者選擇ERCP/EST聯(lián)合LC治療，首先在表面麻醉的情況下完成ERCP術式，將十二指腸鏡置入后，完成逆行胰膽管造影術，確定膽管的具體解剖結構，對膽總管中結石的數量、尺寸、具體位置以及硬度等確定后，在導絲引導的支持下完成EST操作，以球囊或碎石取石網籃將結石取出，通過造影術檢查確定是否存在殘余結石，根據具體情況決定是否需要留置鼻膽管進行引流。在手術完成后且病情穩(wěn)定2～5d后再進行LC手術。

1.3術后處理:A組患者在術后2～3d后拔除腹腔的引流管。T管留置引流的患者在術后10d后行T管造影術檢查，如果需要繼續(xù)取石，則在術后2個月以膽道鏡檢查，確定結石徹底清除且無炎癥情況后再將T管拔除。B組患者在ERCP術后檢查血以及尿淀粉酶，以術后患者的具體癥狀以及淀粉酶測定結果，確定是否需要應用蛋白酶抑制劑或者生長抑素，在LC術后的處理方法與常規(guī)手術相同。

1.4觀察指標:統(tǒng)計兩組患者的手術結果、住院時間以及并發(fā)癥情況。膽總管結石直徑測量結果以MRI或者CT檢測的最大值，不統(tǒng)計膽囊結石與泥沙樣結石。ERCP術后24h內血清淀粉酶在500U納入術后胰腺炎并發(fā)癥。

2結果

2.1臨床療效比較:A組50例患者中手術成功48例，結石清除徹底后膽總管一期縫合術32例，其余16例患者由于膽管炎癥較嚴重、黃疸過深或者結石較多存在嵌頓無法一期取盡，選擇T管置入引流，其余2例患者由于炎癥過重、膽囊粘連而解剖結構不清，選擇中轉開腹治療。B組50例患者中，1次ERCP/EST后行LC成功38例，2次ERCP/EST后成功9例。1例ERCP/EST術后存在消化道出血癥狀中轉開腹手術治療，1例患者由于LC術中發(fā)現嚴重粘連中轉開腹治療，1例患者由于憩室內存在乳頭且結石較大，轉LCBDE聯(lián)合LC手術治療。兩組患者手術成功率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)、一次成功率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者治療的臨床指標比較n(%)

A組患者平均住院時間以及住院費用均明顯少于B組。具體統(tǒng)計結果見表2。

表2　兩組患者各項血液流變學指標比較±s)

2.2手術并發(fā)癥:A組患者出現術后膽汁漏出3例，2例患者腹腔留置引流管引流2周后痊愈，1例患者行再次開腹手術，留置T管引流后痊愈，并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%(3/50)；B組1例ERCP/EST術后存在消化道出血癥狀中轉開腹手術治療，1例患者血淀粉酶含量超過500U，存在腹痛的臨床癥狀，對癥治療后好轉，在1個月后完成LC手術，并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%(2/50)。兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=1.1128，P<0.05)。

3討論

膽石癥是我國較為多發(fā)且常見的疾病，而膽囊結石與膽總管結石均為較常見的類型。在以往的傳統(tǒng)治療方案中，大多為開腹膽囊切除術以及膽道T管引流，具有術源性創(chuàng)傷大以及住院時間長的缺點[3]。而微創(chuàng)手術的不斷發(fā)展，使得LC逐漸成為膽囊結石治療的金標準。而在膽總管結石的治療中，EST經過30多年應用，手術經驗不斷豐富，使得膽總管切開探查聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術成為膽囊結石合并膽總管結石治療的主要術式。而ERCP與EST聯(lián)合LC手術可以不切開膽總管，能夠較大程度保持膽道完整，具有創(chuàng)傷較小且恢復較快的優(yōu)點，是膽囊結石合并膽總管結石的良好治療方法。但由于Oddi括約肌在切開后可能導致膽道結構的變化，引發(fā)腸液的返流，對膽管的自然防御機制造成了嚴重的破壞，細菌侵入繼而導致膽管炎，還可能引發(fā)膽管上皮的病理學改變并導致膽管癌，也可能引發(fā)切口出血、消化道穿孔、結石嵌頓、胰腺炎等并發(fā)癥。而LCBDE聯(lián)合LC是另外一種治療膽囊結石合并膽總管結石的有效方法，在腔鏡技術的飛速發(fā)展中，LCBDE術式在膽石癥患者治療中的應用越來越多。LCBED是一種有效、安全且性價比較高的微創(chuàng)手術，而出于預防膽道感染以及膽漏的目的下，留置T管引流是無法避免的，對患者術后恢復存在一定影響。本次臨床研究中，兩種術式的最終手術成功率均在90%以上，組間也不存在顯著差異，證明兩種微創(chuàng)術式均具有較高的有效性。而LCBDE聯(lián)合LC組患者在一次手術成功率方面有較為明顯的優(yōu)勢，與其他臨床研究的結果相近[4]。而住院時間與住院費用方面，LCBDE聯(lián)合LC術式均相比ERCP與EST聯(lián)合LC手術更具優(yōu)勢，也提示了LCBDE聯(lián)合LC術式的性價比較高。同時兩組患者在并發(fā)癥方面不存在顯著差異。所以，LCBDE聯(lián)合LC手術能夠有效避免ERCP/EST聯(lián)合LC的二期手術治療，能夠完成一次性手術根治，而且還能夠保留乳頭的功能，避免乳頭切開導致的膽汁動力學結構改變以及腸液逆行引發(fā)的感染。而對于ERCP/EST失敗的患者，LCBDE聯(lián)合LC也是良好的補救治療方式。所以，可以得出結論，LCBDE聯(lián)合LC與ERCP/EST聯(lián)合LC都可以有效治療膽囊結石合并膽總管結石，而術后并發(fā)癥較少，但LCBDE聯(lián)合LC術式具有一次成功率高的優(yōu)點，同時住院時間與治療費用均明顯減少，可以作為膽囊結石合并膽總管結石的首選治療方案。

【參考文獻】

[1]李坤,黃定貴,劉天奇,等.南寧市健康體檢老年人膽石癥患病情況調查及其與性別和年齡關系的分析[J].中國臨床新醫(yī)學,2013,23(9):842～844.

[2]黃三雄,吳育連,唐成武,等.兩種不同微創(chuàng)方法治療老年膽囊結石合并膽總管結石的療效對比[J].中國老年學雜志,2014,36(24):6930～6932.

[3]陳超波,仇毓東,顧鹽炎,等.膽囊結石合并膽總管結石兩種微創(chuàng)術式比較的Meta分析[J].中華肝膽外科雜志,2013,19(10):752～757.

[4]秦菊芳,吳雅榮.腹腔鏡膽囊切除膽道探查術和傳統(tǒng)開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效比較[J].河北醫(yī)學，2015，21(12)：2004～2005.

【基金項目】陜西省科技廳課題,(編號：2012J23-06-12)

【通訊作者】馬玉霞

【文章編號】1006-6233(2016)06-0942-03

【文獻標識碼】A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.06.022

The Efficacy of Different Minimally Invasive Methods in Treating Gallstone Combined with Choledocholithiasis

MAJixian,etal

(TheTraditionalChineseMedicineHospitalofShiquanCounty,ShanxiShiquan725200,China)

【Abstract】Objective: To explore the clinical effect and safety of different minimally invasive methods in treating gallstone combined with choledocholithiasis. Methods: 100 patients with gallstone combined with choledocholithiasis treated from 2013 to 2015 were selected and divided into two groups randomly. Group A was treated with LC combined with LCBDE, and group B was treated with ERCP/EST combined with LC. Results: The success rate of one-time operation of group A was evidently higher than that of group B after operation(P<0.05), and the length of stay and expence was lower than that of B group(P<0.05). There was different in incidence rate of complications after operation and no evident difference of the total success rate of operation and between two groups(P>0.05). Conclusion: Two minimally invasive ways can effectively treat gallstone combined with choledocholithiasis. But the success rate of one-time operation of LCBDE combined with LC operation is higher, and the length of stay and expense is lower. So the operation of LCBDE combined with LC is the first choice under appropriate conditions.

【Key words】Minimally invasive;LC;LCBDE