介入性超聲聯合膽管鏡在膽管癌手術治療中臨床應用研究

葛萬靈

(河南省平頂山市第二人民醫院普外二科，　河南　平頂山　494700)

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介入性超聲聯合膽管鏡在膽管癌手術治療中臨床應用研究

葛萬靈

(河南省平頂山市第二人民醫院普外二科，河南平頂山494700)

【摘要】目的：探討介入性超聲與膽管鏡聯合在膽管癌治療中的應用。方法:將我院收治膽管癌患者57例，隨機分為對照組(n=28)和介入組(n=29)，對照組采用傳統的開腹手術切除腫瘤治療，介入組采用介入性超聲聯合膽管鏡手術切除腫瘤治療。觀察兩組患者臨床療效、生存率和不良反應。結果:介入組有效率為72.41%(21/29)，明顯高于對照組57.14%(16/28)(P<0.05)；介入組1年、3年、5年的生存率分別為58.62%(17/29)、37.93%(11/29)、24.14%(7/29)，均明顯高于對照組42.85%(12/28)、25.00%(7/28)、14.29%(4/28)(P<0.05)；介入組的不良反應發生率為44.44%，對照組的不良反應率為40.51%，兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論:與傳統手術切除治療比較，介入性超聲聯合膽管鏡治療膽管癌可以顯著提高臨床療效和生存率，且不良反應的發生明顯減少。

【關鍵詞】介入性超聲；膽管鏡；膽管癌；生存率

膽管癌是一種起源于膽管上皮細胞的惡性腫瘤，對這些治療方法表現出不反應或弱反應[1]。對于目前的診療水平，手術治療是膽管癌的最佳診治手段，提高膽管癌手術治療療效成為臨床焦點。近年來，超聲引導經皮經肝膽穿刺技術已相當成熟，現已廣泛應用于膽汁引流和膽管內結石的取出[2,3]。本文就我院膽管癌患者采用介入性超聲聯合膽管鏡手術治療效果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料:選取2009年1月至2010年5月在我院接受治療的中晚期膽管癌患者57例進行回顧性分析，其中男41例，女16例，年齡41～83歲，平均(63.81±10.21)歲。經組織病理檢查確診為膽管癌且均符合以下標準：①MRI和MRCP檢查確定梗阻位置和膽管擴張；②術前無轉移；③膽紅素進行性升高，排除膽結石、肝炎和硬化性膽管炎；④精神疾病、嚴重性肝腎或心肺等障礙疾病、凝血功能障礙和過敏體質者；⑤既往無膽管癌手術史；⑥能保證隨訪。本次研究經過醫院倫理委員會批準，患者自愿參與研究并簽署知情同意書。將57例患者隨機分為對照組和介入組。對照組接受傳統開腹手術治療。介入組接受介入性超聲聯合膽管鏡手術治療。兩組患者臨床資料如下，對照組28例患者,男女比例為18:10，BismuthⅠ、Ⅱ、Ⅲ分型分別為10例、12例、4例；介入組29例患者,男女比例為17:12，BismuthⅠ、Ⅱ、Ⅲ分型分別為13例、13例、3例，組間比較差異均無統計學意義。

1.2方法:對照組采用傳統的開腹手術，術前給患者留置胃管和導尿管。麻醉后，患者位于反Trendelenburg體位，控制CO2氣腹壓力。Trocar位置如下：臍下1cm處放置10mm Trocar，并放入30℃鏡作為觀察孔，雙側肋緣下鎖骨中線外側2cm處均放置5mm Trocar，同時左側鎖骨中線臍水平下3cm處放置5mm Trocar，然后在其對稱位置處放置12mm Trocar。放置后，探查和清掃淋巴結，最后依次縫合患者腹壁上各切口，并建立起氣腹，沖洗腹腔，常規放置引流管，并逐層縫合好各個穿刺孔，術后常規使用抗生素抗感染[4]，并結合有效的化療和放療方案治療。介入組接受介入性超聲聯合膽管鏡手術，術前患者禁食12h。首先在超聲(3.5MHz)引導下，按照預定穿刺路徑用21G穿刺針行膽管穿刺。導絲進入膽總管成功后，注入造影劑透視顯示膽梗阻位置，透視下準確將穿刺針定位于腫瘤所在的位置。置管引流后1周，竇道形成，進行逐漸擴張，建立人工通道，擴張到一定程度后，膽管鏡進入，直視下對病灶清理沖洗，操作中用活檢鉗和取毛刷將腫瘤組織取出。清創中要仔細操作，避免大塊鉗夾和套取，防止損傷血管和腸壁。清創結束后，置金屬支架于病灶內引流。術后抗感染和放化療方法同對照組一致，并給與止血藥。

1.3觀察指標:手術后，患者定期隨訪，觀察比較兩組患者的臨床療效和1年、3年、5年生存率以及不良反應。臨床療效的評價參照WHO實體瘤近期療效標準，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無變化(SD)和進展(PD)。治療有效率=(CR+PR)/總例數×100%

1.4統計學方法:數據采用SPASS12.0軟件統計與分析，計數資料采用(n，%)表示，采用卡方檢驗。結果以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者臨床療效的比較:對照組和介入組的臨床療效如表1所示，介入組的有效率為72.41%，明顯高于對照組(57.41%)(P<0.05)，提示介入性超聲聯合膽管鏡治療膽管癌可明顯提高臨床療效。

表1　兩組患者臨床療效比較(n)

*與對照組比較，P<0.05

表2　兩組患者生存率比較(%)

*與對照組比較，P<0.05

2.2兩組患者生存率的比較:對照組1、3、5年的生存率分別為42.86%、28.57%、14.29%，均明顯低于介入組的1、3、5年的生存率58.62%、37.93%、24.14%(P<0.05)，如表2所示。該結果表明，與傳統腹腔手術比較，介入性超聲與膽管鏡聯合手術可提高臨床療效，有效地清除膽管內腫瘤細胞，防止癌癥進一步惡化。

2.3兩組患者不良反應的比較:兩組患者在術后均出現不良反應，其中介入組患者出現白細胞降低4例、骨髓抑制5例、局部靜脈炎3例，不良反應發生率為41.03%，明顯低于對照組60.71%(P<0.05)，如表3所示。該結果表明通過微創介入性超聲聯合膽管鏡可明顯降低患者術后不良反應的發生。

表3　兩組患者不良反應比較(n)

*與對照組比較，P<0.05

3討論

隨著人們生活方式和結構的變化，膽管癌的發病率逐年增加[5]。它是一種原發于左、右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌。膽管癌可發生于膽管道的各個部位，不同部位的膽管癌治療方法與預后措施不盡相同。膽管癌的的病理發展具有局部多極化浸潤為主的特點，常以神經及淋巴周圍間隙為擴散途徑，加上膽管癌起病隱匿的特點。所以，膽管癌確診時，僅有不足于1/3的患者滿足手術切除條件，且手術有效率低、術后的遠期效果并不樂觀。對于不能根治性切除治療的患者，應采取外科或介入方法進行膽汁內引流或外引流。一項來自美國的研究發現經內鏡放置支架的費用明顯低于手術治療且會獲得較長的生存期，因此建議內鏡放置支架作為姑息性膽汁引流的選擇。Klatskin曾指出，膽管癌死亡的原因并非是腫瘤和轉移灶，而是膽道梗阻導致的，原因是后者可能會引起肝功能衰竭和凝血功能障礙或膿毒血癥[6]。因此，維持膽道通暢在膽管癌治療中治療意義重大[7]。本次研究發現，置金屬支架內引流的介入治療組患者不僅手術有效率、生存率均明顯高于對照組患者，且不良反應也明顯低于對照組。這是因為介入治療可以有效消除或減輕膽管占位導致的梗阻性黃疸，維持膽道通暢，且后期還可以進行灌注化療與栓塞。而且，對于膽管癌患者的膽道阻塞，置入膽道內支架引流的效果優于其他治療方法。

近年來，介入性超聲在臨床上應用越來越廣泛，包括在超聲的引導下完成的各種穿刺活檢、X線造影以及抽吸、插管等以達到診斷或治療的目的操作。隨著我院膽管鏡技術不斷的完善和成熟，使其成為膽管外科手術應用的首選方法。膽管鏡具有可直視和彎曲的特點，能幫助明確膽管狹隘及腫瘤部位，可直接在腫瘤處進行取瘤和膽管擴張治療，可了解膽管形態、出口方位，避免腹腔手術中的盲目性，減少手術創傷。此次研究結果發現，膽管癌患者經介入性超聲聯合膽管鏡治療后，1年、3年、5年的生存患者分別為17例、11例、7例，均高于傳統腹腔手術組12例、8例、4例。同時，此次研究結果還顯示，介入組的臨床療效明顯高于對照組，說明介入性治療不僅能夠有效的維持膽道通暢，且手術切除率高，有助于膽管癌的手術有效率，提高患者遠期的臨床效果。值得一提的是，超聲引導下經皮膽道穿刺引流具有實時性和無放射性損傷的優勢，現常用于各種原因導致的膽梗阻、膽囊癌、膽管癌等肝膽疾病。超聲介入聯合膽管鏡技術治療膽管癌具有損傷小以及術后恢復快等特點，同時有相關報道稱，采用超聲聯合膽管鏡技術治療膽管癌，可有效減輕梗阻性黃疸癥狀，較少肝門靜脈的損傷，有助于肝功能的恢復，對患者預后效果極佳。此次回顧性研究中術后不良反應，包括白細胞降低、骨髓抑制、局部靜脈炎等并發癥狀，所有患者均經過及時處理后并未引起嚴重不良反應。本次研究結果顯示介入組不良反應發生率為41.03%，明顯低于對照組60.71%，差異具有統計學意義(P<0.05)。表明微創性的介入治療并發癥程度較輕，經積極處理，可降低對生命的威脅程度，也說明了介入性超聲治療的安全性。

【參考文獻】

[1]Zhu AX. Future directions in the treatment of cholangiocarcinoma[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2015,29(2):355～361.

[2]孫青龍，董重謀，黃銳，等.經皮經肝穿刺膽囊外引流術治療重癥急性膽囊炎[J].中國醫藥科學，2015,5(5):155～158,184.

[3]張輝，陳琪，馬嘯，等.介入超聲聯合纖維膽道鏡治療肝膽管結石合并急性梗阻性膽管炎[J].中國普通外科雜志，2014,23(8):1038～1042.

[4]馬廷午.肝門部膽管癌的臨床診斷與手術治療分析[J].中華普外科手術學雜志,2013,7(4):295～297.

[5]張永杰，俞文隆.膽管癌手術方式的合理選擇[J].中華肝臟外科手術學雜志,2015,4(2):73～75.

[6]馬蘇亞.超聲介入在臨床上的應用現狀[J].現代實用醫學,2015,27(3):282～284.

[7]劉連新,李軻宇.2015年膽道腫瘤NCCN臨床實踐指南更新與解讀[J].中國實用外科雜志,2015,35(3):287～290.

【基金項目】河南省科技計劃項目，(編號：2012231)

【文章編號】1006-6233(2016)06-0914-03

【文獻標識碼】A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.06.012

The Application of Interventional Ultrasound Combined with Choledochoscope in Cholangiocarcinoma

GEWanling

(TheSecondPeople'sHospitalofPingdingshan,HenanPingdingshan494700,China)

【Abstract】Objective: To explore the clinical efficacy of interventional ultrasound combined with cholochoscope in the treatment of cholangiocarcinoma. Methods: 57 patients with cholangiocarcinoma, were divided into the control group (n=28) and interventional ultrasound group (n=29) in random. The control group patients accepted the traditional surgery treatment and the interventional ultrasound group patients accepted the interventional ultrasound combined with cholochoscope surgery treatment. Results: The effective rate in the interventional ultrasound group was 72.41%(21/29), which was significantly higher than 57.14%(16/28)in the control group(P<0.05). The 1-,3-,5-years survival rate in the interventional ultrasound group were 58.62%(17/29),37.93%(11/29),24.14%(7/29), which were significantly higher than 42.85%(12/28),25.00%(7/28),14.29%(4/28)in the control group(P<0.05).The adverse reactions rate in the nterventional ultrasound group and the control group was 44.44% and 40.51%, respectively. There was a significantly difference between the two groups(P<0.05). Conclusion: Compared with the traditional surgery treatment, the interventional ultrasound combined with cholochoscope surgery treatment for cholangiocarcinoma can improve the clinical efficacy and survival rates, and with lower incidence rate of adverse rections.

【Key words】Interventional ultrasound;Cholochoscope;Cholangiocarcinoma;Survival rate