經正中切口腹膜前補片修補腹股溝疝63例報告

張紅光　羅慶　姜寬

【摘要】 目的 探討經正中切口腹膜前補片修補腹股溝疝的臨床應用價值。方法 63例采用經正中切口腹膜前補片修補術治療的腹股溝疝患者。單側疝 43例、雙側疝 20例；斜疝 41例、直疝 15例、復合性疝 7例。復發性疝 4例。對患者的手術時間、住院時間、并發癥、復發率進行觀察。術后隨訪 2個月～2年觀察患者的預后情況。結果 所有患者均成功完成手術， 單側疝手術時間48～72 min， 平均手術時間 55.2 min；雙側疝手術時間 65～90 min， 平均手術時間 78.6 min。術后切口脂肪液化 3例， 換藥處理愈合；陰囊血腫 1例， 經反復抽吸后治愈；無切口裂開。術后隨訪2個月～2年， 無疝復、補片感染、慢性疼痛及睪丸萎縮。結論 經正中切口腹膜前補片修補腹股溝疝， 更加適合復發性疝、雙側疝、復合性疝。較腔鏡腹股溝疝修補術， 適合在基層醫院開展。預防性腹股溝區修補有待進一步觀察、探討。

【關鍵詞】 復發性疝；復雜性疝；疝修補術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.080

腹股溝疝修補術根據手術路徑可分為前路和后路兩種手術方式[1]。后路腹股溝疝修補術可分為腹腔鏡腹股溝疝修補術 （LIHR）和經正中切口腹膜前修補術。腹腔鏡腹股溝疝修補術的開展， 后路修補更加適用于復發性和復合性疝[2]。作者采用經正中切口腹膜前補片修補治療 63例腹股溝疝患者。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院 2007年 9月～2015年 11月收治的采用經正中切口腹膜前補片修補術治療的腹股溝疝 63例， 均為男性?；颊吣挲g42～81歲， 平均年齡 （68.2±10.5）歲， 病程 2個月～15年。其中單側疝 43例、雙側疝 20例；斜疝 41例、直疝15例、復合性疝 7例。復發性疝 4例。根據《成人腹股溝疝診療指南 （2014年版）》分型[2]：Ⅰ型 8例， Ⅱ型 17例， Ⅲ型 28例， Ⅳ型 10例。

1. 2 手術方法 連續硬膜外麻醉， 取仰臥位。取恥骨聯合上方正中切口， 長 4～5 cm， 切口皮膚、皮下及腹白線， 提起腹壁切開膀胱前筋膜， 鈍性分離 Bogros間隙。分離范圍：內側達恥骨后方；外側達髂前上棘， 下方顯露輸精管、生殖血管、髂血管， 充分顯露恥骨肌孔、恥骨梳韌帶及疝囊， 能清楚辨識死亡冠及疼痛三角， 自內環向近端游離輸精管及精索血管， 完成精索腹壁化。疝囊較小的， 將疝囊完整還納；疝囊較大的， 于疝環出離斷疝囊， 近端結扎， 遠端開放。選擇聚丙烯平片或 3D-Max補片， 以恥骨肌孔為中心， 將補片放置于精索與腹壁腹膜間， 中部超過恥骨聯合， 下方跨過髂血管， 外側指向髂前上棘。補片中部固定于恥骨梳韌帶上， 補片周邊與腹橫筋膜縫合固定， 盡量展平， 完整覆蓋恥骨肌孔。雙側疝在完成一側手術后轉向對側， 同法完成手術。

1. 3 術后處理及隨訪 膀胱前間隙引流管采取持續負壓引流 24～48 h， 引流液 <15 ml/24 h后， 拔出引流管。鼓勵患者早期下床活動。麻醉效果消失后， 如有饑餓感， 即逐步恢復進食。所有病例均未使用抗生素。觀察手術時間；并發癥 （陰囊血腫、切口液化、感染）發生情況；疝復發及慢性疼痛等。門診或電話隨訪 2個月～2年。

2 結果

所有病例均成功完成手術， 單側疝手術時間 48～72 min， 平均手術時間 55.2 min；雙側疝手術時間 65～90 min， 平均手術時間 78.6 min。術后切口脂肪液化 3例， 換藥處理愈合；陰囊血腫 1例， 經反復抽吸后治愈；無切口裂開。術后隨訪2個月～2年， 無疝復、補片感染、慢性疼痛及睪丸萎縮。

3 討論

恥骨肌孔僅為腹橫筋膜覆蓋， 是下腹部解剖薄弱區， 經正中切口腹膜前補片修補腹股溝疝術采用大補片修補恥骨肌孔符合現代疝外科理念[3]?？偨Y注意事項如下：①清晰顯露、解剖腹膜前間隙， 充分暴露恥骨肌孔、死亡冠及疼痛三角是手術關鍵。②補片夠大 （≥8 cm×13 cm）， 補片中部固定于恥骨梳韌帶和髂恥束。四邊展平后， 內側超過中線約 1 cm， 外側接近髂前上棘， 向后方延升能托住內臟囊。補片避開死亡冠及疼痛三角， 縫合固定于腹橫筋膜， 防止皺縮[4-6]。③因腹膜前間隙創面大， 滲出多， 容易形成腹膜前間隙積液、陰囊血腫等。腹膜前間隙常規置管， 術后進行 24～48 h負壓引流。引流液 <15 ml/24 h后拔除引流管。④防止分破腹膜， 一旦分破應仔細修復。防止腸管接觸到補片， 造成嚴重后果。⑤疝囊較大的病例， 可于疝環處離斷， 近端結扎， 遠端曠置。較小的疝囊， 可以完整剝離后還納。

經正中切口腹膜前補片修補腹股溝疝術與前路疝修補術比較， 具有幾點優勢：①更加適用于經前路疝修補術的復發病例。可以避開粘連組織， 減少再次手術造成的精索損傷等手術并發癥， 并減少對內置網片進行處理的步驟， 可以降低手術風險、簡化手術步驟、縮短手術時間[7-9]。本組病例有 4例為經前路修補后復發疝， 平均手術時間為 56.5 min， 手術時間、過程與首次手術病例無差異。②對復合性疝的處理， 優于經前路修補術。經腹膜前間隙補片修補腹股溝疝， 需要充分顯露恥骨肌孔， 使得各種復合性疝的發現和處理會更直接、徹底。本組 7例復合性疝病例， 均為術中診斷。同期施行的 522例經前路修補病例， 術中發現復合性疝的僅 2例。本院認為經腹膜前間隙補片修補腹股溝疝術， 在復合性疝的發現和處理上， 絕對優于經前路修補術。由于復合性疝發現率的提高， 理論上可以降低疝復發率。③對于雙側腹股溝疝的處理， 有明顯的優勢。雙側腹股溝疝全部采用本手術方式。本術式實現了經一個手術切口完成雙側疝修補術。與前路雙側疝修補相比， 切口數量少、手術創傷及應激反應減輕、手術時間明顯縮短。

經正中切口腹膜前補片修補腹股溝疝術與腹腔鏡腹股溝疝修補術比較， 優勢如下：①常規采用硬膜外麻醉、不需要建立人工氣腹， 對于患者心肺功能的要求相對寬松。②醫師培訓周期明顯縮短， 費用較少， 適合基層醫院開展。③可以作為 LIHR手術失敗的替代手術[10]。

綜上所述， 經正中切口腹膜前間隙補片修補腹股溝疝手術是對腹股溝疝前路修補和腹腔鏡腹股溝疝修補的補充， 尤其適用于雙側、前路修補復發性疝、復合性疝。

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[收稿日期：2016-02-23]