房顫治療的新技術冷凍球囊消融

宋海彬　顧衛琴

【摘要】 心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律失常之一， 在心律失常相關就診和住院中為主要病因， 與活動能力、生活質量、心功能以及總存活率的下降相關。目前治療方法主要有藥物、導管射頻消融、外科手術治療， 最近出現了冷凍球囊消融術， 效果較好且復發率低， 本文就冷凍球囊消融技術的應用作一綜述。

【關鍵詞】 冷凍球囊消融；心房顫動；治療新進展

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.192

房顫為臨床上最常見心律失常之一， 長期房顫容易引起心房血栓， 栓子脫落后可引起腦卒中等并發癥， 房顫導管射頻消融手術是房顫治療的首選手段， 但是其治療房顫的手術操作繁瑣， 學習曲線漫長及手術后復發率及并發癥的發生率高為該項技術推廣的瓶頸[1]。2012年9月12日， 在我國國家心血管病中心阜外醫院一項治療房顫的新技術冷凍球囊導管消融成功的治愈了2例房顫患者， 為房顫的治療引進了一個新的方法。

冷凍球囊Arctic Front 2005在歐洲獲得認證并率先在臨床展開應用， 2010年美國FDA正式批準Arctic Front上市使用， 2012年第二代冷凍球囊Arctic Front Advance相繼在歐洲和美國獲得批準正式上市。2014年第二代冷凍球囊Arctic Front Advance在歐洲獲得認證治療持續性房顫。2015年5月初， 第三代冷凍球囊Arctic Front Advance? ST率先在歐洲德國漢堡開展應用。全球冷凍球囊治療房顫手術例數已超過12萬例， 應用于全球50多個國家的5000家醫療中心。在中國， 冷凍球囊于2013年12月正式在國內開展應用， 截至2015年7月， 全國已開展手術1800多例。國內開展冷凍球囊消融術治療房顫的中心有阜外心血管病醫院、北京安貞醫院、上海瑞金醫院、武漢亞洲心臟病醫院、福建省立醫院、沈陽軍區總醫院、江蘇省人民醫院、廣東省人民醫院等40多家醫院。

1 冷凍球囊消融技術的原理

冷凍球囊消融的原理為在目標消融部位引進裝配有液態制冷劑的球囊導管， 利用制冷劑引起低溫把目標消融部位的細胞組織凍傷、凍死， 在一定的時間限制內（1 min）， 當溫度降至-32～-28℃時產生可逆性組織損傷（“冷凍標測”）， 在<-68℃時產生不可逆組織損傷（“冷凍消融”）[2]。冷凍損傷機制包括直接細胞損傷和血管介導的組織損傷， 其相關細胞壞死機制復雜且有爭議， 但主要包括即刻效應和遲發效應， 后者決定損傷的大小。研究表明， 與射頻能源相比， 冷凍消融技術不破壞正常組織結構， 保留了組織細胞的超微結構， 同時減少心內膜表面的損傷和附壁血栓形成， 因而理論上大大降低了血栓形成、肺靜脈狹窄、心房食管瘺的風險[3]， 該手術時間較傳統射頻消融術時間縮短， 使醫生和患者“吃線”時間明顯縮短， 且因球囊導管頭端粘附于靶組織上， 無導管移位的發生， 進一步提高了安全性。另一方面， 可在無麻醉狀態下進行冷凍消融手術， 故該手術尤其適用于疼痛敏感患者及疼痛易誘發迷走反射的患者。

2 冷凍球囊系統的組成及分類

2. 1 冷凍球囊系統的組成 冷凍球囊系統包括：冷凍球囊（目前有兩種尺寸：23 mm和28 mm）， 其為10.5F 的可控球囊導管， 將其送入左房， 通過15F 的可調控型導管鞘（最大可打135°彎）， 外連冷凍消融儀。用于支撐導引的導引鋼絲或環狀電極導管， 可通過冷凍球囊導管中央腔置入， 便于實時觀察肺靜脈電位。所用冷凍劑為壓縮的N2O， 通過氣化使周圍組織熱量下降， 在球囊近端的中央桿上， 有熱電偶監測球囊溫度[4]。

2. 2 冷凍球囊系統的分類 國內目前采用的冷凍球囊為第一代冷凍球囊。以Medtronic公司的Arctic Front冷凍球囊為例， 第一代冷凍球囊Arctic Front（Medtronic， Inc.） 內有4 個噴射頭， 其靠近球囊的遠端， 在球囊的赤道至遠端回歸線形成環狀的最大冷凍區域， 頂端冷凍效果較小。二代球囊Arctic Front Advance（Medtronic， Inc.） 外形與一代球囊相同， 球囊的冷凍劑噴射頭改進為8 個， 其分布到更遠端的位置， 增強了冷卻范圍及冷卻效果， 使球囊的遠端甚至頂部都達到有效均一的冷凍效果[5]。

3 冷凍球囊的適應證及并發癥

3. 1 冷凍球囊的適應證 肺動脈是房顫消融的重要靶點， 是房顫消融的基礎。第一代冷凍球囊主要用于肺靜脈電隔離， 對陣發性房顫效果較好。國內外術者用冷凍球囊對左房頂部和后壁的線性消融也進行了積極的嘗試。有學者對 346 例有癥狀的、藥物不能夠控制的房顫患者進行了冷凍消融隔離肺靜脈， 其中陣發性的房顫293 例， 持續性的房顫53 例。結果， 74%的陣發性的房顫術后維持了竇性心律， 而持續性房顫患者僅 42%維持了竇性心律[6]。Linhart等[7]比較冷凍球囊導管與射頻消融導管消融治療陣發性房顫， 盡管冷凍球囊治療組的房顫復發率有非常顯著性的下降趨勢， 但兩者6個月無房顫復發率沒有顯著差別（冷凍球囊組為55%， 射頻消融組為45%）。Kojodjojo等 [8]的一項應用冷凍球囊和射頻消融治療陣發性房顫后隨訪12個月的研究亦得到同樣的結論（分別為77%和72%）。Verma等[9]報道冷凍球囊治療陣發性房顫長期（中位數30個月）無房顫復發率達到61.6%， 以上數據證明了冷凍球囊治療陣發性房顫的效果與射頻消融術相當， 但并發癥的發生率卻遠遠低于射頻消融。但是冷凍球囊專門針對肺動脈解剖結構設計， 主要用于肺靜脈隔離， 對合并典型心房撲動（房撲）、非肺靜脈起源觸發病灶， 只能采取其他消融導管， 不適合心房基質改良， 對于持續性房顫及部分陣發性房顫單獨使用效果有限[10]。

3. 2 并發癥 傳統射頻消融術通過破壞組織結構的完整性達到組織損傷的目的， 容易發生肺靜脈狹窄、血栓形成和栓塞、心包壓塞、心房食管瘺等并發癥。冷凍能量較射頻能量更安全， 冷凍能量形成的組織損傷內部纖維化更均勻， 邊界更清晰， 且不引起高溫效應相關的焦痂、氣化爆裂及膠原變性攣縮， 更能保留組織結構完整性、內皮損傷輕， Tse等[11]最近的研究表明在冷凍消融過程中， 雖可出現膠原的激活但觀察不到持續的血小板激活， 且消融部位細胞表面相對平滑光整， 說明冷凍消融降低了血栓的附著幾率。

冷凍球囊導管的主要并發癥為膈神經麻痹， 臨床手術中發生率約6%（3%～11%）， 且多為可逆性[12]。且通過操作可降低并發癥的發生， 記錄膈肌運動電位圖可以更早期更敏感的發現和預防并發癥的發生[13]。冷凍球囊消融圍手術期卒中或短暫性腦缺血發作的發生率為0.3%， 腹股溝并發癥1.8%， 心臟壓塞0.6%。冷凍球囊消融較少發生有癥狀的肺靜脈狹窄（0.17%） 和心房食道瘺[14]， 心房食道瘺僅有一些個案報道。

4 冷凍球囊導管術后復發率

Neumann 等[12]報道163 例陣發性房顫患者單次冷凍消融治療后隨訪5年， 成功率為53%， 而術后12個月內復發明顯， 這與射頻消融治療房顫的隨訪結果相似。左心房擴大術后復發風險是正常患者的1.8 倍， 故左心房內徑是預測冷凍球囊治療陣發性房顫患者失敗的主要預測因素。因此， 左心房內徑值應作為篩選冷凍消融治療的重要參數， 而冷凍球囊消融術后復發再行射頻消融安全有效， 且再次行射頻消融術后復發率低于冷凍球囊導管消融。

5 小結

冷凍球囊導管消融技術較之傳統射頻消融術具有操作方便簡單、學習周期短、操作時間短、并發癥少等優點， 比較適合基層醫院開展， 但其本身有一定的局限性， 適應證偏窄， 隨著該技術的進一步發展及改進， 該技術的適應證會越來越廣泛。

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[收稿日期：2016-03-14]