1例癲癇并發腦膜炎患者的治療藥物監護體會

黃小海

【摘要】 目的 了解對癲癇并發腦膜炎患者的治療和治療藥物監護， 掌握癲癇癥狀加重的誘因， 做到合理診斷合理治療， 減少誤診誤治。方法 對1例癲癇并發腦膜炎患者的治療和治療藥物監護， 通過降低顱內壓， 抗感染、抗癲癇治療， 觀察治療效果。結果 該患者繼續服用卡馬西平， 最終病情明顯得到控制， 再治療1周患者康復出院。結論 癲癇持續狀態與聯合用抗癲癇藥物無關， 而是與誘發癲癇高頻放電的炎癥有關。

【關鍵詞】 癲癇；腦膜炎；治療藥物監護

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.149

Experience of drug monitoring for 1 epilepsy complicated with meningitis patient HUANG Xiao-hai. Hainan Provincial Second Peoples Hospital， Wuzhishan 572200， China

【Abstract】 Objective To understand treatment and drug monitoring for epilepsy complicated with meningitis patients， and inducements of exacerbated epilepsy symptoms， to implement rational diagnosis and treatment， and to reduce misdiagnosis. Methods Monitoring was made on treatment and drug for 1 epilepsy complicated with meningitis patient， which included decreasing intracranial pressure， anti-infection and anti-epileptic therapy. Curative effect was observed. Results Continuous administration of carbamazepine showed obviously controlled disease， and the patient was discharged after 1 further week of treatment. Conclusion Status epilepticus is not related with combined implement of antiepileptic drug， while it contains relationship with inflammation inducingepilepsy high-frequency discharge.

【Key words】 Epilepsy； Meningitis； Drug monitoring

癲癇是多種原因引起的一組由大腦神經元異常放電引起的以短暫中樞神經糸統功能失常為特征的慢性腦部疾病， 以意識障礙、抽搐、知覺障礙、感覺異常為主。癲癇并發腦膜炎患者有發熱、畏寒及上呼吸道感染的前驅癥狀， 有頭痛、嘔吐、腦膜剌激征[1]。炎癥過程中產生大量膿性分泌物， 充滿蛛網膜下腔腦室， 導致腦組織水腫， 隨著血腦屏障的破壞， 引起血管源性水腫， 隨著有毒物質的釋放， 產生細胞源性水腫， 致使顱內壓增高， 腦部缺血缺氧， 使大腦發生不可逆的結構損害， 致高頻放電， 從而癲癇發作頻繁， 發作時間延長。本文觀察1例癲癇并發腦膜炎患者的治療藥物監護體會， 現報告如下。

1 臨床資料

患者， 男， 23歲， 身高165 cm， 體重49 kg， 2010年10月9診斷為癲癇病， 一直服用卡馬西平治療， 偶爾漏服， 漏服時有一過性發作， 補服后可好轉。2013年5月21日因感冒發熱、頭痛， 伴咳痰癲癇發作頻繁， 夜間發作2～3次不等， 發作時口吐白沫， 雙眼電閃， 四肢抽搐， 面部抽歪， 牙關咬緊， 持續5～10 min， 醒后意識模糊， 易疲倦。于2013年5月22日到門診就診， 門診檢查白細胞9.6×106/L， 中性粒細胞百分比為86%， 腦電圖示癲癇棘波， 其他未見異常。進行對癥治療， 感冒藥和青霉素400萬， b.i.d.靜脈滴注， 感冒癥狀有所緩解， 可頭痛、發熱和癲癇發作加劇。聯合使用苯妥英鈉治療1周， 1周后頭痛發熱未能緩解， 且加重， 癲癇發作頻繁。于是再次就醫， 門診診斷為癲癇病， 聯用丙戊酸鈉1周， 進行血藥濃度監測， 苯妥英鈉和丙戊酸鈉均達有效血藥濃度。癥狀不見好轉， 減量停用。

2 治療藥物監護

2. 1 患者門診藥物治療情況 該患者門診抗癲癇治療藥物有苯妥英鈉、丙戊酸鈉、卡馬西平， 患者門診抗癲癇藥物治療方案見表1。

2. 2 患者住院用藥治療方案 2015年6月12日當晚入院， 頭顱磁共振成像未見異常， 腦電圖復查明顯癲癇波型， 腦脊液檢查壓力增高[>200 mm H2O（1 mm H2O=0.0098 kPa）]， 白細胞升高（9.6×106/L）， 蛋白質升高， 糖和氯化物降低， 診斷為癲癇并發腦膜炎， 進行對癥治療， 利尿、脫水、降低顱內壓、抗炎、抗癲癇治療。第1周利尿， 脫水， 抗炎抗癲癇治療。患者住院用藥治療方案見表2。

3 結果

患者繼續服用卡馬西平， 最終病情明顯得到控制， 再治療1周患者康復出院。

4 抗癲癇藥監護與用藥建議

4. 1 呋塞米 主要是通過抑制腎小管髄伴厚壁段NaCl的主動重吸收， 促進K+和H+排出增加， 在使用時應適當補鉀。而且呋塞米不宜長時間使用， 會引起高尿酸血癥。

4. 2 甘露醇 利尿降低顱內壓效果好， 但用量不宜過大， 靜脈滴注速度不宜過快， 濃度為20%于30～60 min靜脈滴注完。且維持尿量應為30～50 ml， 以免引起高滲性腎病等不良反應。

4. 3 利巴韋林 廣譜抗病毒藥， 使用時注意對血象的影響， 貧血者慎用。

4. 4 頭孢呋辛 為第二代頭孢菌素類， 殺菌力強， 易透過血腦屏障， 不良反應少， 與利尿藥同時使用時注意調整劑量， 避免對腎功能的影響。

4. 5 卡馬西平 用量過大容易引中樞神經糸統毒性， 有自身誘導作用， 使用過程中應定期進行血藥濃度監測。

在使用抗癲癇藥物時應單藥首選， 單藥治療的優點， 不良反應少， 無藥物間的相互作用， 依從性好， 費用少。能有效評價單一藥物品種的有效性。治療癲癇病務必先單藥選用， 對于難以控制的癲癇發作盡可能查找原因；聯合使用抗癲癇藥品， 必須慎重[2]。苯妥英鈉和丙戊酸鈉達峰血藥濃度較慢， 急性發作顯效慢， 而且， 丙戊酸鈉可置換血漿中的苯妥英鈉， 加快苯妥英鈉的代射同時抑制苯妥英鈉的肝藥酶， 使苯妥英鈉血藥濃度不穩定。另外苯妥英鈉增加卡馬西平的代射， 降低卡馬西平的血藥濃度。三藥聯用不良反應增大。幾種常用抗癲癇藥物的選用原則與有效血藥濃度及其特點見表3。

5 討論

1981年國際癲癇聯盟根臨床癥狀和腦電特征將癲癇分為部分性發作、全身性發作和不能分類的癲癇發作三大類[2]， 根椐不同類型選用抗癲癇藥物， 在起始用藥時應首選單藥治療， 更改藥物一定要第一種藥物減量， 第二種藥劑量逐漸增加。如果突然停用容易引起癲癇發作加重和癲癇持續狀態， 引起大腦缺氧， 危及生命， 近年來臨床上由腦膜炎引發的癲癇發作和癥狀加重的病例也常見。對于有前驅感冒癥狀的癲癇患者， 要注意和重視病毒感染或細菌感染的誘因。排除感染因素之后， 再考慮換用或聯用抗癲癇藥物治療。在對癲癇患者選用抗感染藥物時， 盡可能選用易透過血腦屏障的， 且對中樞神經影響不大的敏感抗感染藥物。抗癲癇藥物治療時， 必須在血藥濃度監測下使用， 以免藥物濃度低影響治療效果， 血藥濃度高又增加藥物不良反應[3]。由于患者個體差異大， 藥物相互間作用復雜， 能不聯合用藥的盡量避免聯合用， 減少治療難度。卡馬西平為肝藥酶誘導劑， 與一些抗癲癇藥物合用， 會加速其他藥物的代射（如丙戊酸鈉）， 同時還有自身誘導作用， 當使用一段時間后， 其血藥濃度會降低， 必須增加劑量， 才達治療血藥濃度[4， 5]。治療癲癇患者， 既要明確癲癇發作誘因， 又要合理選擇抗癲癇藥物， 使患者快速轉歸， 減少誤診誤治。

參考文獻

[1] 吳遜. 癲癇治療策略. 中國現代神經疾病雜志， 2002， 2（4）：200-202.

[2] 楊莉萍， 張亞同， 劉志鶴， 等. 病毒性腦膜炎引發癲癇持續狀態患者的用藥監護. 中國藥物應用與監測， 2010， 7（5）：305-308.

[3] 周金玉， 孫增先， 張騫峰. 癲癇患者的藥學監護實踐. 中國藥物與臨床， 2007， 7（9）：697-698.

[4] 李希娜， 趙爽， 王金華， 等. 臨床藥師在1例病毒性腦炎伴癲癇發作患者藥物治療中的作用. 中國藥房， 2014（2）：172-174.

[5] 李慧蘭， 張贊玲. 對1例重癥病毒性腦炎合并癲癇及肺部感染患者的藥學監護. 中國臨床藥學雜志， 2015（6）：171-182.

[收稿日期：2016-03-17]