腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術與傳統開腹子宮肌瘤剔除術治療子宮肌瘤療效對比研究

陜西省榆林市第二醫院婦產科(榆林719000)

郭玉琳

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腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術與傳統開腹子宮肌瘤剔除術治療子宮肌瘤療效對比研究

陜西省榆林市第二醫院婦產科(榆林719000)

郭玉琳

摘要目的：探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術與傳統開腹子宮肌瘤剔除術治療臨床療效。方法：將187例子宮肌瘤患者隨機分為腹腔鏡(LM)組(n=95)和開腹TAM組(n=92)。LM組采用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，TAM組采用傳統開腹子宮肌瘤剔除術。觀察比較兩組患者手術時間、術中出血量、肛門排氣時間及住院時間，統計兩組患者術后鎮痛使用、術后患病、術后殘留、術后復發、再次妊娠及不良反應發生情況。結果：LM組手術時間為83.27±18.63min，明顯高于TAM組的55.61±16.45min(P<0.05)；LM組患者術中出血量(47.33±10.26 ml)、肛門排氣時間(12.89±3.50 h)、住院時間(4.36±1.23d)均明顯低于TAM組(79.78±9.34 ml，26.64±3.77 h，8.08±1.14 d)，差異有統計學意義。LM組術后鎮痛使用率(4.21%)、術后患病率(1.05%)、術后殘留率(2.11%)及不良反應發生率(6.32%)均較低，差異有統計學意義。結論:腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術治療出血少、恢復快，患者術后鎮痛使用率、術后患病率及殘留率低，并發癥少，值得推廣應用。

主題詞平滑肌瘤/外科學子宮肌瘤切除術腹腔鏡檢查療效對比研究

子宮肌瘤(Myomectomy)是女性生殖器官中最為常見的良性腫瘤，發病原因與機體雌激素及孕激素等的水平相關；好發年齡為30～50歲，發病率高達20%～50%左右，且發病具有逐漸年輕化趨勢[1-2]?；颊咴缙诙酂o明顯癥狀，容易耽誤治療最佳時期，中后期以月經不調、月經量過多甚至不孕等為主要表現，嚴重影響患者生活質量[3-4]。臨床發現，藥物保守治療維持時間短，且無顯著效果，故目前治療以手術切除為主，主要術式包括傳統開腹子宮肌瘤切除術(Transabdominal myomectomy, TAM)及腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(Laparoscopic myomectomy, LM)，目的在于最大限度保留患者子宮生理功能及生育能力，保持生殖器官的完整性，提高患者生存質量[5]。近年來，隨著我國醫療水平的不斷發展進步及影像學技術的日益完善，腹腔鏡手術在臨床中被廣泛應用；較TAM而言，LM創傷較小，術中出血量少，術后恢復快[6-7]。為進一步探討兩種手術方式治療子宮肌瘤的臨床價值，我院于2013年10月至2014年10月共收治子宮肌瘤患者187例，分別采用TAM及LM進行對比治療，現報告如下。

資料與方法

1一般資料187例子宮肌瘤患者采用隨機數字法按1∶1比例分為LM組合與TAM組。LM組95例，年齡33～45歲，平均35.84±3.61歲；病程4～17個月，平均9.76±1.72個月；單發肌瘤37例，多發肌瘤58例；肌瘤類型：漿膜下54例，肌壁間41例；肌瘤部位：前臂42例，后壁33例，宮底20例；肌瘤直徑3～8cm，平均5.23±0.52cm。TAM組92例，年齡31～47歲，平均37.25±2.89歲；病程3～15個月，平均10.22±1.47個月；單發肌瘤41例，多發肌瘤51例；肌瘤類型：漿膜下50例，肌壁間42例；肌瘤部位：前臂39例，后壁31例，宮底22例；肌瘤直徑3～7cm，平均5.12±0.44cm。兩組年齡、病程、肌瘤類型、部位和直徑均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①子宮肌瘤數≤6個，子宮肌瘤直徑≤10cm；②瘤體壓迫鄰近器官；③肌瘤引起反復流產甚至不孕；④所有患者均知情同意，要求手術并保留子宮。排除標準：①宮頸脫落細胞學檢查宮頸惡性病變者及診刮術示子宮內膜惡性病變者；②B超檢查示子宮肌腺癥者；③非宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤及靠近血管、輸尿管等特殊部位肌瘤；④合并心、肝、腎等重要臟器功能異常。

2治療方法所有患者手術時間均為月經干凈后的4～7d之內；術前給予B超檢查，確定子宮肌瘤數目、大小及位置分布等情況。TAM組92例給予傳統開腹子宮肌瘤剔除術，患者給予持續硬膜外麻醉，患者仰臥位，經下腹部行6～8cm縱切口，常規分離肌肉及組織，使子宮充分暴露，在肌瘤處行縱切口，常規剔除肌瘤，清理盆腔，隨后縫合關閉腹腔，常規止血。LM組95例給予腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，患者給予全身麻醉，氣管插管，取頭低膀胱截石體位，排空膀胱并導尿；患者臍輪下1cm處行10mm的皮膚切口，建立14mmHg的CO2人工氣腹。分離腸管與盆腔臟器粘連，充分暴露手術視野，穿刺針進入腹腔，取直徑為10mm的腹腔鏡，對腹腔進行仔細探查，確保肝膽腸管與大網膜正常；在左右側下腹分別選取15mm和10mm的穿刺孔，行手術穿刺。給予12U垂體后葉素稀釋于20ml生理鹽水中，注射入子宮肌瘤周圍的宮體部位，促進子宮收縮，減少出血。在肌瘤最突出表面采用單極電凝鉤橫行切開肌瘤包膜，露出瘤體；抓鉗鉗夾瘤體并向外牽拉，行電凝止血并沿假包膜鈍性分離肌瘤，旋切器粉碎取出瘤塊，清除周圍包膜及組織粘連，最后縫合剝離創面。生理鹽水反復沖洗腹腔，認真檢查創面滲血情況，整理器械，排空腹腔氣體，關閉穿刺孔。所有患者術后給予米索前列醇及縮宮素促進子宮收縮，硅膠負壓球密切觀察術后盆腔有無活動性出血，常規抗生素預防感染。

3療效評定標準記錄兩組患者手術時間、術中出血量、肛門排氣時間及住院時間，統計兩組患者術后鎮痛使用、術后患病、術后殘留、術后復發及再次妊娠情況。術后患病指患者在手術24h后，每隔4h測量一次體溫，連續兩次或以上≥38.0℃，但未發現任何感染證據者；術后殘留指術后1個月行盆腔B超檢查示子宮肌瘤；術后復發指術后3個月超聲檢查無異常但在術后6個月復查時發現子宮肌瘤。觀察兩組患者術后切口感染、尿頻及性功能障礙等不良反應發生情況。

結果

1臨床手術相關指標比較LM組手術時間為83.27±18.63min，明顯高于TAM組的55.61±16.45min；但是，LM組患者術中出血量(47.33±10.26 ml)、肛門排氣時間(12.89±3.50 h)、住院時間(4.36±1.23d)均明顯低于TAM組(79.78±9.34 ml，26.64±3.77 h，8.08±1.14 d)，差異有統計學意義(P=0.000)，見表1。

表1　 兩組臨床手術相關指標比較±s)

2術后情況比較與TAM組比較，LM組術后鎮痛使用率(4.21%)、術后患病率(1.05%)及術后殘留率(2.11%)均較低，差異有統計學意義(P<0.05)；術后復發率及再次妊娠率未見統計學差異(P>0.05)，見表2。

3不良反應比較LM組出現切口疼痛、感染等不良反應6例(6.32%)，明顯低于TAM組的28例(30.43%)，兩組比較差異存在統計學意義(χ2=18.277，P=0.000),見表3。

表2　 兩組術后情況比較[n(%)]

表3　兩組不良反應比較 [n(%)]

討論

子宮肌瘤是婦科常見疾病，常見于育齡期女性，其發病主要是因為患者機體雌激素水平過高，子宮平滑肌細胞異常增生所導致，常見類型為肌壁間子宮肌瘤、漿膜下子宮肌瘤及粘膜下子宮肌瘤等[8]。若患者耽誤治療時機，可以導致其流產、尿頻、排尿障礙、性生活冷淡及不孕等并發癥，嚴重影響女性患者生存質量[9-10]。

臨床中，TAM是治療子宮肌瘤的常用術式，其優點在于手術適應癥較為廣泛，不受肌瘤數目、體積、位置等的限制；術中可以手指觸診，以更好的發現影像學未能檢測到的深部較小肌瘤及黏膜下肌瘤；手術視野清晰，充分暴露病變組織，治療徹底，臨床療效良好[11]。但是，TAM存在開腹術共同的缺陷，切口較深，創傷較大，機體內環境穩定性遭到破壞，干擾機體腹腔，增加患者術后疼痛感及盆腔粘連風險，恢復較慢。近年來，隨著醫學的不斷發展進步，腹腔鏡技術的不斷成熟，人類物質生活的不斷提高，臨床醫生對女性生殖功能、子宮內分泌等有了更好的認識，廣大群眾對子宮的生理、結構功能及美觀效果有了更多的關注與重視，LM在臨床治療中被廣泛應用[12]。LM創傷小，恢復快，對患者自身免疫力影響不大，發生感染與盆腔粘連等的概率小，同時可以完整保留女性生殖器官及功能。本研究結果顯示，較TAM組而言，LM組手術時間長、出血量少、肛門排氣時間和住院時間均較短，與張暉等的研究結果基本相符[13]。LM先電凝止血后剔除肌瘤，按照假包膜鈍性分離肌瘤，有效避免了大量出血，視野清晰，創傷較小。LM給予垂體后葉素的目的也在于減少出血，讓肌瘤界限清晰。本次研究還發現，LM組術后鎮痛使用率、術后患病率、術后殘留率及切口疼痛、感染等不良反應發生率均較低，提示LM的安全可靠性[14]。但是，LM有比較嚴格的適應癥范圍，對于多發性子宮肌瘤、肌瘤直徑過大、特殊位置者均不適用；因為多發性子宮肌瘤其術中剝離較為困難，創面大，瘤體過大者顯微鏡手術暴露困難，宮頸部位及闊韌帶內的腫瘤由于靠近機體血管、輸尿管等組織，危險性大，容易產生諸多并發癥[15-16]。

綜上所述，在條件允許范圍內，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術治療子宮肌瘤出血少、恢復快，患者術后鎮痛使用率、術后患病率及殘留率低，并發癥少，值得推廣應用。

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(收稿:2015-02-27)

【中圖分類號】R713.4

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.20