后腹腔鏡腎部分切除術和開放腎部分切除術治療腎癌比較研究

遼寧省遼陽市中心醫(yī)院泌尿外科 (遼陽 111000)

張　威

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后腹腔鏡腎部分切除術和開放腎部分切除術治療腎癌比較研究

遼寧省遼陽市中心醫(yī)院泌尿外科 (遼陽 111000)

張威

摘要目的：探討后腹腔鏡腎部分切除術和開放腎部分切除術治療腎癌的療效及安全性。方法：收集需行腎部分切除術58例，按照患者所行手術術式不同分組，其中行后腹腔鏡下腎部分切除術(RLPN)36例，行開放腎部分切除術(OPN)22例，比較兩組治療療效。結果：OPN組腎蒂阻斷時間、手術時間、術中出血量、引流時間、術后下床時間、術后住院時間分別為(25.31±5.29)min、(129.63±30.28)min、(136.83±74.06)ml、(3.86±1.32)d、(2.17±1.20)d、(9.37±1.98)d，RLPN組分別為(34.12±6.36)min、(113.42±24.15)min、(110.84±54.05)ml、(2.98±1.57)d、(1.12±0.41)d、(7.32±1.30)d，RLPN組比OPN組腎蒂阻斷時間長，手術時間、術中出血量、術后引流時間、術后下床時間、術后住院時間短(少)，兩組比較差異存在統(tǒng)計學意義；OPN組術前肌酐(102.39±63.48)μm/L，術后為(134.83±58.46)μm/L，RLPN組術前為(97.21±58.06)μm/L、術后為(124.40±54.69)μm/L，術前、術后兩組組間比較差異無統(tǒng)計學意義，手術前后組內比較差異具有統(tǒng)計學意義；RLPN組患者發(fā)生1例腎周血腫，OPN組發(fā)生2例尿漏，未發(fā)生其他嚴重并發(fā)癥；兩組患者術后對切緣進行病檢陽性率0.00%隨訪時間最短10個月，最長80個月，隨訪3年時RLPN組出現(xiàn)1例復發(fā)，復發(fā)率1.72%，術后1年生存率100.00%(58/58)。結論：后腹腔鏡部分切除術和開放腎部分切除術治療早期腎癌療效相當，但是腹腔鏡術后患者恢復更快。

主題詞腎腫瘤/外科學腎切除術/方法腹腔鏡檢查療效比較研究

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤，手術是治療腎癌的主要方法，由于其復雜性及較高的并發(fā)癥發(fā)生率，較之沿海地區(qū)及一線城市，內陸地區(qū)相對發(fā)展緩慢。目前治療早期腎癌手術術式有開放腎部分切除術(Open partial nephrectomy，OPN)及后腹腔鏡下腎部分切除術(Retroperitoneal laparoscopic ic partial nephrectomy，RLPN)，兩種術式各有優(yōu)缺點。本文對我院2006年1月至2012年1月期間收治的腎癌手術患者資料進行了回顧性分析，旨在探討后腹腔鏡腎部分切除術和開放腎部分切除術治療腎癌的療效及安全性，以期為腎癌手術術式的選擇提供參考,現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1一般資料在2006年1月至2012年1月期間我院共收治并需行腎部分切除術的患者58例，其中男性41例，女性17例，年齡36～74歲，腫瘤直徑≤4cm，為局限性單發(fā)腫瘤，經過病理確診，腫瘤分期T1N0M0；孤立腎1例，對側腎萎縮6例，有對側腎積水14例，有慢性腎盂腎炎者3例，對側腎結石18例。按照患者所行手術術式不同分組，其中行RLPN者36例，行OPN者22例。兩組患者在年齡、性別、患腎位置、病理類型、腫瘤直徑等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

2方法

2.1RLPN組：患者麻醉方式為全麻，在麻醉滿意后常規(guī)消毒、鋪巾，先在腰部腋后線第12肋下、腋中線髂嵴上、腋前線肋緣下建立3個10mm的套管操作通道，然后在腰大肌筋膜與Gerota筋膜后層間隙向中線分離，再向內側游離，如果為左側腎癌此時尋找輸尿管或生殖腺靜脈作為解剖標志向上分離找到腎蒂，如果為右側腎癌尋找腔靜脈作為標志向上分離找到腎蒂，將腎蒂周圍組織及血管鞘進一步分離游離出腎動脈，分離腎臟腹側，打開腎脂肪囊，游離出腎臟腫物，將腫物表面附著腎周脂肪切除。然后用腹腔鏡下血管阻斷夾阻斷腎動脈，距腫物邊緣約5mm用剪刀或超聲刀將腎臟腫物完整切除，觀察創(chuàng)面見集合系統(tǒng)無損傷。3-0可吸收線間斷縫合腎臟創(chuàng)面，觀察無明顯滲血，開放腎動脈阻斷夾，觀察腎臟創(chuàng)面無明顯滲血。留置引流管后關閉切口。

2.2OPN組：麻醉方式同為全麻，以腰12肋為入路，分離顯露胸膜及腎周筋膜，沿腰大肌分離腎周筋膜，向腹側牽拉腎臟暴露腎蒂及游離出腎動脈，進行阻斷，距腫物邊緣約5mm用剪刀或超聲刀將腎臟腫物完整切除，觀察創(chuàng)面見集合系統(tǒng)無損傷，3-0可吸收線間斷縫合腎臟創(chuàng)面，觀察無明顯滲血，開放腎動脈阻斷夾，觀察腎臟創(chuàng)面無明顯滲血。留置引流管后關閉切口。

3觀察指標及隨訪觀察患者手術時間、術中出血量、住院時間、術后病理切緣陽性率等圍術期情況，術后及術后并發(fā)癥情況，術后常規(guī)隨訪，隨訪時間截止10～80個月，至2015年。

結果

1兩組患者手術情況RLPN組比OPN組腎蒂阻斷時間長，手術時間、術中出血量、術后引流時間、術后下床時間、術后住院時間短(少)，兩組比較差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者手術情況比較±s)

注：與OPN組比較，△P<0.05

2兩組患者手術前后肌酐變化術前、術后兩組肌酐組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，手術前后組內比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

3兩組患者術中及術后并發(fā)癥發(fā)生情況RLPN組患者發(fā)生1例腎周血腫，進行對癥保守治療患者痊愈，OPN組發(fā)生2例尿漏，留置導尿，最終治愈，兩組均未發(fā)生其他嚴重并發(fā)癥。

表3　兩組患者手術前后肌酐變化比較±s)

4切緣病理檢查結果及兩組患者隨訪情況兩組患者術后對切緣進行病檢，結果顯示陽性例數(shù)為0，陽性率0.00%；術后常規(guī)隨訪，隨訪時間10～80個月，隨訪3年時RLPN組出現(xiàn)1例復發(fā)，復發(fā)率1.72%，術后1年生存率100.00%(58/58)。

討論

腎癌又稱為腎細胞癌，在我國腎癌的發(fā)病率僅次于膀胱癌，以50歲以上男性患者為高發(fā)年齡[1]，大多數(shù)腎癌為一側腎臟發(fā)病，常為單個腫瘤，主要以血尿、疼痛和腹部包塊為主要臨床癥狀。局限性腎癌的治療以根治性切除術為公認的治療方法，主要包括切除腎周筋膜、腎周脂肪、腎上腺及患腎、淋巴結及血管、髂血管以上輸尿管。近年來腹腔鏡技術在臨床上發(fā)展極為快速，后腹腔鏡根治性腎切除術及腹腔鏡腎部分切除術也開始成為治療腎癌的主要術式[2]。

RLPN主要適用于局限性腎癌，研究發(fā)現(xiàn)，在使用RLPN及OPN治療腎癌時患者術后的5年生存率并無明顯差異[3]，認為腹腔鏡治療腎癌具有和開放手術相當?shù)闹委熜Ч?。后腹腔鏡治療腎癌適應癥認為早期較為合適[2,4]。RLPN是經腹膜后入路操作，操作相對視野較小，但是操作不會受到腹腔內臟的干擾，利于暴露血管及減少術中出血的發(fā)生，也無污染腹腔的缺點[5-7]，這比傳統(tǒng)的開放手術具有一定優(yōu)勢。OPN一般切口長度較長、組織損傷較大，在分離Gerota's筋膜時容易損傷血管，但是手術視野較為寬闊，是其優(yōu)點。腹腔鏡下治療腎癌由于操作難度的影響，手術中關鍵要注意止血的徹底性及解剖層次清楚，筆者通過治療經驗認為可在腎臟的背側腰大肌筋膜與Gerota's筋膜間隙向中線分離，這樣容易發(fā)現(xiàn)腎動脈，然后進一步分離腎動脈即可進行處理，利于減少出血。對于腫瘤大小的選擇，多數(shù)學者認為腫瘤直徑≤4cm的局限性腫瘤較為適合[5-8]，但是也有學者認為腫瘤大小不能作為選擇腹腔鏡治療的適應證[9]。本組選擇病例為直徑≤4cm，從結果看無論是RLPN組還是OPN術后未發(fā)現(xiàn)切緣陽性情況。

本組對RLPN及OPN治療腎癌的效果進行了對比分析，兩組選取的患者均為腫瘤直徑≤4cm，為局限性單發(fā)腫瘤，腫瘤分期T1N0M0，因此可比性較強，從結果看RLPN組比OPN組腎蒂阻斷時間長，手術時間、術中出血量、術后引流時間、術后下床時間、術后住院時間短(少)，可以看出RLPN術后患者恢復較快，術后兩組患者肌酐值無明顯差異，顯示手術對腎功能的影響接近。腎癌術后患者發(fā)生出血及尿漏是其難點，本研究中有2例患者術后發(fā)生了尿漏，1例發(fā)生腎周血腫，可能與術中操作不當有關，從術后患者復發(fā)率及生存率看，隨訪3年時RLPN組出現(xiàn)1例復發(fā)，復發(fā)率1.72%，術后1年生存率100.00%(58/58)，也表明兩種術式在術后對患者的生存率并無明顯影響，療效相當。

綜上所述，RLPN是治療腎癌的有效方法，在選取合適的適應癥的情況下療效與OPN相當，并且更利于患者術后恢復，但是由于本研究僅選擇的是腫瘤直徑≤4cm、局限性單發(fā)腫瘤、腫瘤分期T1N0M0，因此RLPN并不是完全能取代OPN適合與任何分期的腎癌治療，對于其他分期的腎癌患者的手術方式的選擇尚需要進一步研究觀察。

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(收稿:2015-10-26)

【中圖分類號】R737.1

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.17