右室間隔部與心尖部起搏對左室重構及QRS波時限影響研究

陜西省安康市中心醫院心內科

(安康 725000)　劉勝強　陳進業▲　沈桂冬　任　暉　張軍康

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右室間隔部與心尖部起搏對左室重構及QRS波時限影響研究

陜西省安康市中心醫院心內科

(安康 725000)劉勝強陳進業▲沈桂冬任暉張軍康

摘要目的: 對比觀察右室間隔部與心尖部起搏對左室重構、QRS波時限的影響。方法：收集隨訪資料完整的植入雙腔心室起搏器患者82例，其中右室心尖部起搏組40例和右室間隔部起搏組42例。均隨訪觀察3年以上，行心臟超聲檢查測定左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)及左室射血分數(LVEF)，記錄心電圖測完全起搏QRS波時限，對比分析兩組檢測結果。結果：相比右室心尖部起搏,右室間隔部起搏對LVEDV、LVESV及LVEF影響較小[(116.2±11.2)ml vs (125.4±15.6)ml,(57.1±7.1)ml vs (61.2±9.3)ml,(54.6±5.5)% vs (47.6±4.4)%]，差異有統計學意義(P均<0.05)；QRS波時限較短[(138.9±10.3)ms vs (153.8±13.7)ms]，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：右心室間隔部起搏優于右心室心尖部起搏，其更符合生理性起搏。

主題詞心臟起搏器，人工@右室間隔部起搏@右室心尖部起搏心室重構心電描記術

右心室心尖部(Right ventricular apical，RVA)一直是最常用的起搏部位,但隨著心臟起搏技術的發展及對生理性起搏認識的不斷深化，尋找新的起搏部位如右心室間隔部(Right ventricular septum，RVS)、希氏束等部位成為近年醫學界研究的熱點。RVS由于接近希氏束，基本保持了心室激動的生理順序和左右心室的同步收縮，且主動電極具有良好的靈活性和可操作性，可以解決電極不易固定等問題，故近年來應用廣泛[1]。本研究通過前瞻性對比觀察右室間隔部與心尖部起搏對左室重構、QRS波時限的影響情況，探討右心室間隔部起搏是否優于右心室心尖部，為臨床上優化起搏部位提供依據。

對象和方法

1研究對象收集自2010年1月～2012年10月在我院心內科安裝雙腔永久心臟起搏器的患者82例，男50例，女32例，年齡53～85(67±17.6)歲。其中二度或三度房室傳導阻滯患者31例，病竇綜合征心動過緩患者42例，雙束支或三束支傳導阻滯患者9例。納入標準:①伴有頭暈、乏力、暈厥等癥狀；②術前經胸片、心臟超聲等檢查證實無嚴重的器質性心臟結構改變，心功能大致正常：NYHA 心功能Ⅰ～Ⅱ級，心臟超聲示LVEF>50%。排除標準: 排除術前心電圖或動態心電圖檢查存在有房顫的患者。所有患者均符合2008 年ACC/AHA/HRS 起搏器植入的Ⅰ或Ⅱa 類適應證。起搏器主動固定(螺旋)電極型號為Medtronic CapSureFix Novus 5076；被動固定(翼狀)電極型號為Medtronic Capture Sense4074/4574。

2分組及電極植入方法依據右心室電極植入部位不同分為RVA起搏組和RVS起搏組。RVS起搏組其心室電極為主動螺旋電極，植入部位在右室中位間隔部，后前位透視下電極頭端距心影底部約1.5～2個椎體高度[2]，起搏的QRS 波群在Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯主波向上，同時Ⅰ導聯主波向下或位于等電位線，順時針旋轉電極定位器10～12 圈，X 線下確認電極遠端螺旋已旋出，測試起搏參數滿意后退出導絲。RVA 組心室電極使用被動翼狀電極，在后前位影像上電極頭端位置指向心尖部位，心房電極均植入在右心耳部。

3隨訪及觀察指標兩組患者均隨訪觀察3年以上，隨訪至3年時常規12導聯心電圖檢查測完全起搏QRS波時限，由心臟超聲科醫師行心臟超聲檢查(改良Simpson法)測定左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)及左室射血分數(LVEF)，對比分析兩組檢查結果。

結果

1兩組患者基線資料均衡性比較兩組患者的年齡、性別、危險因素、病情嚴重程度、藥物治療情況、合并癥、心室起搏百分比等方面比較均無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1　患者的基本情況及臨床特征比較(%)

2植入起搏器后3年RVS與RVA起搏對左室重構的影響比較RVA起搏組LVEDV、LVESV較術前增加，LVEF較術前降低，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；而RVS起搏組LVEDV、LVESV、LVEF較術前無明顯改變，差異無統計學意義(P>0.05)；RVS起搏組LVEDV、LVESV 均低于RVA組，而LVEF高于RVA起搏組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

3植入起搏器后3年RVS與RVA起搏QRS波時限的影響比較RVA及RVS起搏組QRS波時限均較術前明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；但RVS起搏組較RVA起搏組QRS波時限更短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　RVS與RVA起搏對左室重構、QRS波時限影響與比較

注：與植入前比較,#P<0.05, ▲P<0.01；與RVA起搏組比較,△P<0.05

討論

生理性起搏不僅要保證房-室順序，還應保持雙心室肌電-機械活動的同步性。RVA起搏一直作為起搏器心室電極植入的常用部位，但多項大型臨床試驗及眾多循證醫學證據表明 RVA 起搏后心室收縮起始方向及形態與正常順序相反從而導致左心室較右心室激動延遲，起搏后QRS 波形時程延長[3]，左右心室間及左心室內的收縮同步性受損[4]。心室收縮同步性受損可直接影響心臟的功能，長期的RVA起搏可導致左心室舒張末壓增高、舒張末容積增大、心輸出量降低、二尖瓣反流及心肌重構，最終導致心功能不全, 此外還有可促發心房顫動和心力衰竭的危險[5]。RVS起搏電極距離希氏束-浦肯野系統較近，是雙心室電擴布的起始部位，可以獲得接近生理狀態的心室激動順序，可有效地避免了起搏對血流動力學和心功能的不良影響[6]。因此，右室間隔部起搏近些年來被臨床所選擇推崇。

本研究中，植入前兩組患者LVEDV、LVESV、LVEF、QRS 時限方面比較均無差異，術后兩組QRS 時限較術前均有明顯增加[(153.8±13.7)ms vs (99.8±8.1)ms,(138.9±10.3)ms vs (99.1±7.8)ms，P<0.05或0.01]。其中RVS組的QRS 時限較RVA組短[(138.9±10.3)ms vs (153.8±13.7)ms，P<0.05]，差異有統計學意義，說明RVS起搏時其左右心室間及左心室內的收縮同步性更佳。RVA組術后患者LVEDV、LVESV較術前增加[(125.4±15.6)ml vs (109.6±11.3)ml,(61.2±9.3)ml vs (55.5±6.3)ml，P<0.05或0.01]，而LVEF較術前降低[(47.6±4.4)% vs (58.8±6.1)%，P<0.05]，差異均有統計學意義；而RVS組術后患者LVEDV、LVESV、LVEF均較術前無明顯改變(P>0.05)，說明RVS起搏對左室重構及心功能影響較小，且與RVA組相比較LVEDV(116.2±11.2)ml vs (125.4±15.6)ml、LVESV(57.1±7.1)ml vs (61.2±9.3)ml、LVEF(54.6±5.5)% vs (47.6±4.4)%，差異均有統計學意義(P<0.05)。上述結果提示,RVS起搏在改善心室間同步性及抑制心室重構、改善心功能等方面要優于RVA起搏。Weizong等[7]一項薈萃分析指出，RVS起搏比RVA起搏擁有更好的起搏感知閾值，改善隨訪期內LVEF，產生更窄的起搏QRS 時限、更小的LVESV和更低的心功能分級，改善了心室間不同步及心功能。國內羅文平等[8]研究也證實：右室流出道間隔部起搏對心功能影響較小，要優于RVA起搏。最近白明等[9]的Meta分析顯示，RVS 起搏相對于RVA 起搏可更好改善中國人群LVEF、SV、QRS 波寬度、LVESV、LVEDV、B 型利鈉肽等指標。可見本研究結果與上述研究結果相一致。

總之，本研究結果顯示，RVS 起搏更符合生理性起搏，其心室肌電-機械活動同步性優于RVA 起搏，在抑制心室重構、心力衰竭的發生方面均優于RVA 起搏，值得臨床推廣應用。

參考文獻

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[2] 李鼎，李學斌，苑翠珍，等．右心室間隔部起搏的部位選擇X線影像特點-簡單方法確定起搏后QRS波盡可能窄的部位[J]．中國心臟起搏與心電生理雜志，2012，26(1)：29-32．

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(收稿:2015-12-24)

通訊作者▲

【中圖分類號】R541.7

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.13