不同再灌注時間對Q波型急性心肌梗死患者心室重構以及左心功能的影響*

四川省中西醫結合醫院急診科(成都 610000)

曾振宇　周文霞△

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不同再灌注時間對Q波型急性心肌梗死患者心室重構以及左心功能的影響*

四川省中西醫結合醫院急診科(成都 610000)

曾振宇周文霞△

摘要目的：探討不同再灌注時間對Q波型急性心肌梗死患者心室重構以及左心功能的影響。方法：選取Q波型急性心肌梗死患者394例，根據再灌注時間的不同分A、B、C三組，其中A組170例灌注時間t<12 h；B組118例灌注時間12h

主題詞心肌梗塞/病理生理學心室重構心肌再灌注

急性心肌梗死多由于患者冠狀動脈出現粥樣硬化，導致冠狀動脈持續性、急性缺氧缺血，最終造成患者心肌壞死。通常對于處于冬眠狀態或頓抑狀態的心肌盡快采取治療措施恢復心肌功能決定了該疾病的預后。據有關報道顯示，急性心肌梗死的一個重要預測因子為左心功能的異常[1]。多數研究發現通過直接經皮冠狀動脈介入治療可以對患者左心功能實現一定的改善，對冬眠心肌功能有所恢復[2-3]，但有關具體何時采用該方法治療Q 波型急性心肌梗死患者進行治療，以及不同灌注時間對患者心室重構以及左心功能影響的報道則較少。為探討不同再灌注時間對Q波型急性心肌梗死患者心室重構以及左心功能的影響，筆者對近四年來于其所在醫院就診的Q 波型急性心肌梗死患者進行了分析，現報告如下 。

資料與方法

1一般資料選取于2012年11月至2015年8月就診于我院的Q波型急性心肌梗死患者394例，入選患者均為首次患病，且病情發生與入院時間在24h以內。其中男性204例，女性190例，年齡29～78歲，平均(56.35±10.43)歲。入選標準：①初步診斷患者臨床癥狀符合 Q 波型急性心肌梗死癥；②出現缺血性胸痛時長大于30min，且患者含服硝酸甘油后癥狀未能得到緩解；③冠脈造影顯示患者TIMI血流 0或1級；④對本研究知情，且自愿簽署知情同意書。排除標準：①曾接受溶栓治療者；②患有惡性腫瘤、嚴重血液性疾病者。入選患者按再灌注時間的不同分為A、B、C三組，每組再灌注時間分別為：t<12 h、12h0.05)，具有可比性。

2研究方法對入選患者均詳細進行其病史的記錄以及常規檢查，包括血糖、血脂、血壓等檢查。術前給予阿司匹林以及氯吡格雷口服制劑各 300mg，術后將劑量分別降低為100mg以及75mg。且治療過程中給予患者β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、低分子肝素以及他汀類降脂藥。住院期間根據患者心率、肝功能等情況調節以上藥物劑量。

手術過程中采用1%利多卡因注射液對患者進行局部麻醉后于患者右側橈動脈或者右側股動脈進行穿刺，將穿刺置入患者動脈鞘管中，并通過造影管線的引導將造影管送至左、右冠狀動脈，經過多方位投照確定罪犯血管位置，最終將導引導管以及導引導絲送至冠狀動脈口以及罪犯血管遠端。若治療中遇到嚴重血栓負荷時，先采用抽吸導管將血栓抽離，再用球囊進行擴張后灌流。

結果

1各組基線資料比較三組之間的性別、高血壓史、高血脂史、糖尿病史以及吸煙史方面比較，無統計學差異(P>0.05)。三組之間的年齡、血鉀濃度、血清肌酐濃度、LVEF情況比較，無統計學差異(P>0.05)，見表 1 、 2。

表1　各組計數基數資料比較 [n(%)]

表2　 各組計量基數資料比較 [n(%)]

2各組治療前后灌注異常情況比較各組患者在治療前左前降支支配、右冠脈支配以及左回旋支支配的截斷灌注異常情況比較，無統計學差異，經不同時間再灌注治療后患者左前降支支配、右冠脈支配以及左回旋支支配的截斷灌注異常情況得到明顯改善(P<0.05)。治療后三組間左前降支支配、右冠脈支配以及左回旋支支配的截斷灌注異常改善情況具有統計學差異(P<0.05)，結果顯示越早的采取再灌注患者左前降支支配、右冠脈支配以及左回旋支支配的截斷灌注異常改善程度越明顯，見表3。

表3　治療前各組患者治療前后灌注異常情況發生率比較(%)

注：與治療前比較，△P<0.05

3各組住院期間心室重構以及左心功能差異比較各組患者在住院前短軸縮短率、左心室舒張末期直徑以及LVEF比較，無統計學差異，經不同時間再灌注治療后患者短軸縮短率以及LVEF較治療前明顯升高(P<0.05)、左心室舒張末期直徑較治療前明顯降低(P<0.05)。治療后三組間短軸縮短率、左心室舒張末期直徑以及LVEF具有統計學差異(P<0.05)，結果顯示越早的采取再灌注患者短軸縮短率以及LVEF較治療前升高程度越明顯，同時左心室舒張末期直徑較治療前降低程度更明顯，見表4。

表4　各組患者住院前左心功能差異比較

注：與治療前比較，△P<0.05

討論

冠心病是目前臨床上發病率及病死率極高的一類疾病，包括心絞痛、缺血性心力衰竭、無癥狀心肌缺血、心肌梗死以及猝死5類，其中急性心肌梗死為該類疾病中致殘率最高、起病速度最快、預后效果差的一類，近些年尤為受重視[4]。急性心肌梗死患者常會出現胸骨后持續性疼痛，牙齒、下頜、頸部以及右胸等部位擴散性疼痛等。心肌壞死如未得到有效治療常會引起致死性心律失常、嚴重的心力衰竭以及低血壓休克等并發癥，進而危及患者生命。因此，盡早的對急性心肌梗死血管進行開通，恢復相關梗死血管灌注、瀕死心肌功能、降低心肌缺血、心力衰竭、附壁血栓形成、心律失常、心臟破裂以及猝死等并發癥的發生幾率。急性心肌梗死根據誘發原因又分為Q波型急性心肌梗死、S-T段抬高型心肌梗死以及非Q波型急性心肌梗死。本文針對Q波型急性心肌梗死患者進行研究。

目前，臨床上常采用β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素轉換氨酶抑制劑、地爾硫卓、維拉帕米、他汀類等藥物對Q波型急性心肌梗死進行藥物治療，同時采用冠狀動脈搭橋術、溶栓治療、經皮冠狀動脈介入等對Q波型急性心肌梗死進行缺血心肌再灌注手術治療。三種心肌再灌注法各有優點：溶栓法療效可靠、操作簡便、應用廣泛，但需要在疾病發生后4h以內進行溶栓治療，錯過最佳治療時機后治療效果會明顯下降[5]；冠狀動脈搭橋術(CABG)治療成功率高達98%、對治療時間范圍并無溶栓法那么苛刻，但該法對患者創傷較大，且易發生圍手術期切口感染、移植血管閉塞、心排出量降低并發癥、二次手術等，治療風險較大，在圍手術期死亡率可達 15.8%[6]。經皮冠狀動脈介入法(PCI) 與前兩種方法相比，再狹窄率低、梗死血管通率高、低心排出量以及出血等并發癥發生率低、預后良好。目前臨床上多在發病后12h以內采取治療措施。但對于某些地區缺少具有導管室就診條件的醫院時，患者常常會延誤就診時間，錯過最佳急診手術的時間窗。患者一般根據心肌缺血情況以及臨床癥狀嚴重情況待病情穩定后擇期(發病后超過12h)進行PCI治療。目前臨床上對于不同時期進行Q波型急性心肌梗死患者的灌注治療療效尚無定論。

本研究對比不同擇期Q波型急性心肌梗死患者灌注治療后心室重構以及左心功能的差異后發現，不同擇期組患者經治療后其左前降支、右冠脈以及左回旋支支配的截斷灌注異常情況均較治療前有所改善，且各組患者左心室舒張末期直徑較治療前明顯降低，短軸縮短率以及LVEF較治療前明顯升高。說明不同灌注時間治療后，患者的心室重構以及左心功能均有所改善。其可能的機制為：開通的梗死相關動脈能夠增加梗死區域組織血流量，提高心肌供血以及供氧量，恢復頓抑以及冬眠心肌功能，進而使得短軸縮短率以及LVEF指標升高、左心室舒張末期直徑下調[7-8]。研究結果顯示越早進行灌注治療患者心功能以及心室重構改善效果越為明顯：A組中左前降支、右冠脈以及左回旋支支配的截斷灌注異常情況分別從治療前41.7%、37.8%、45.9%降低至20.8%、19.7%、21.4%，相比于其他兩組降低效果作為明顯；在心功能恢復方面，A組患者LVEF指數從治療前56.00±9.4升高至65.8±4.9，短軸縮短率從治療前23.4±4.5升高至32.9±8.9，同時左心室舒張末期直徑也明顯下降，與其余兩組相比改善程度最為明顯，具有統計學差異。說明進行早期再灌注，即刻血運重建更能有效恢復心功能，阻止心肌壞死的進展。該結果在近期的研究中得到證實[9-10]：心肌梗死動物模型灌注最佳時機在12h以內，晚于12h后灌注只能解決部分心外膜下的心肌細胞，對于心功能恢復效果不佳。

綜上所述，采用不同再灌注時間對Q波型急性心肌梗死患者治療，對患者心室重構以及左心功能影響具有一定差異，越早進行再灌注患者心功能恢復情況越佳，且心室重構調節程度越高，研究發現在12h以內采用再灌注治療能夠對Q波型急性心肌梗死患者的心功能起到良好治療作用。

參考文獻

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(收稿:2015-10-08)

【中圖分類號】R542.2

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.12

Impact of different reperfusion time window on ventricular remodeling and left ventricular function in patients with Q-wave acute myocardial infarction

Emergency of Sichuan Combine Traditional Chinese and Western Medicine Hospital(Chengdu 610000)

Zeng ZhenyuZhou Wenxia

ABSTRACTObjective: To investigate the impact of different reperfusion time window on ventricular remodeling and left ventricular function in patients with Q-wave acute myocardial infarction. Methods: 394 patients with initial Q-wave myocardial infarction were divided into A, B and C three groups according to the different reperfusion time window conducted into the treatment. The reperfusion time window of the three groups were less than 12h in group A, 12h

KEY WORDSMyocardial infarction/physiopathologyVentricular remodelingMyocardial reperfusion

*四川省中醫藥管理局科研項目(2014B091)

△四川大學華西醫院超聲心動圖室