保膽取石術治療青年膽囊結石療效觀察與復發因素分析*

河北省保定市第二醫院普通外科(保定 071000 )

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保膽取石術治療青年膽囊結石療效觀察與復發因素分析*

河北省保定市第二醫院普通外科(保定 071000 )

范立壯李全福張立廣朱紅偉王前△劉志張彬趙洪濤婁紅趙春清

摘要目的：探討聯合應用不同內鏡保膽取石術治療青年膽囊結石患者的療效觀察和術后結石再復發的危險因素。方法：對162例青年膽囊結石患者均應用腹腔鏡 、膽囊鏡聯合行保膽取石術，觀察臨床療效，并隨訪1～4年 ，調查結石的復發率 ，分析結石復發危險因素。結果：162例患者手術順利，術后恢復好；隨訪1～4年，39例復發，總復發率24.07%；結石家族史、體重指數、飲食不規律以及高脂飲食是青年膽囊結石術后復發的獨立危險因素。結論：對青年膽囊結石患者，聯合應用不同內鏡保膽取石術是一種安全高效、創傷性小的手術方式，術后恢復好，可以保留膽囊以及其功能，但尚存在一定復發危險因素。

主題詞膽囊結石/治療復發內鏡鏡檢查，消化系統年輕人

近年來，隨著人們生活環境、生活方式及飲食結構的改變，膽囊結石的發病率顯著升高，尤其是青年患者。目前首選的治療方法是手術切除膽囊，膽囊切除后有諸多不利影響。內鏡、腔鏡技術的廣泛應用，微創保膽取石術受到患者的青睞，特別是青年患者。 腹腔鏡和膽囊鏡二鏡聯合行保膽取石術可以有效發揮內鏡的優勢 ，清除膽囊殘留結石，而且創傷小、并發癥少[1-2]。但是，由于結石形成的危險因素并未去除，聯合內鏡下保膽取石術仍有一定的復發率[3]。本文探討青年患者術后結石復發危險因素，以控制手術適應證，降低術后結石復發。

資料與方法

1一般資料選擇2011年1月至2014年1月我院肝膽外科住院并且經彩超、膽管造影確診為膽囊結石的青年患者162例，男75例，女87例，年齡20～45歲。入選標準 ：①膽囊結石未合并膽總管結石 ，無膽管擴張；② 膽囊收縮功能良好，高脂肪餐后2h膽囊收縮≥30%，經超聲檢查膽囊壁厚度≤4mm ；③ 無腹部手術史和腔鏡禁忌證[2]。排除標準：急性膽囊炎、胰腺炎，合并有膽管阻塞；懷疑膽囊腫瘤者；嚴重心、肝、腎、肺功能不全患者；有血液及免疫系統疾病者；妊娠和哺乳期婦女，拒絕簽署知情同意書和手術協議書者。

2手術方法患者術前均禁飲食、常規化驗檢查、插尿管、備皮等準備。術中，患者取仰臥位，麻醉滿意后，常規術野消毒、鋪無菌巾，建立人工氣腹，經臍孔小切口，根據超聲膽囊定位投影切口1cm，置入腹腔鏡，觀察腹腔內肝膽周圍情況，肝臟色澤、大小，質地正常，探查膽囊大小、形態、柔軟度、有無充血，膽囊壁厚度與周圍組織有無粘連，判能否行保膽手術。將右肋下切口延長至1.5～2cm ，分離膽囊底，將膽囊底提出腹壁外，放出腹腔多余氣體，用4根1號線將膽囊固定于腹壁，在膽囊底部做0.5～1cm 小切口，插入膽囊鏡，利用套石籃套取結石。結石較多患者，用專用的取石勺鉗夾取，結石較大超過2cm 結石，適當延長切口，如遇上泥沙型結石，應用生理鹽水沖洗吸凈為止，結石取凈后，再次用膽道軟毛刷刷洗膽囊壁附著的結石碎屑，沖吸干凈；應用軟質膽道鏡，檢查膽總管、肝總管有無結石移位、堵塞、殘留等現象，確定膽道通暢，退出膽道鏡；確認取凈結石后，逐層縫合膽囊底，放入腹腔。再次腹腔充氣，檢查腹腔有無漏出的結石，膽囊外壁涂沫防粘連蛋白，吸凈腹腔積血積液，依據情況放置引流管，關閉腹腔。 術后應用抗生素預防感染，根據腸道恢復進食水。出院前復查彩超 ，觀察膽囊收縮情況 。

3觀察指標觀察術后膽囊收縮功能，有無并發癥，了解患者結石復發情況(電話了解；門診復查；再住院)。觀察相關危險因素，包括患者性別、有無結石家族史、飲食是否規律、體重指數是否超標、有無高脂血癥，有無慢性膽囊炎、是否服用熊脫氧膽酸，并對相關危險因素進行多因素Logistic回歸分析。

4統計學方法運用SPSS17.0 統計學軟件，計數資料以率(%)表示，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05認為有統計學意義。

結果

1療效觀察162例青年患者手術順利，無膽漏發生、無結石殘留、膽囊收縮功能好；無皮下氣腫 、無疼痛 、無膽汁反流性胃炎、無腹脹、無腹瀉 、無切口感染、無死亡病例。隨訪1～4年，累計39例復發，總復發率24.07%。

2結石復發相關危險因素單因素分析顯示，162例術后經1～4年隨訪，發現結石復發與性別無關(P>0.05)，而與結石家族史、體重指數、飲食習慣、高脂血癥以及是否服用熊脫氧膽酸明顯相關，即有結石家族史、體重指數越高、飲食不規律、有高脂血癥以及未服用熊脫氧膽酸結石的患者結石復發率越高，均有統計學差異(P<0.05)，見表1。Logistic多因素回歸分析結果顯示，結石家族史、體重指數、飲食不規律以及高脂飲食是青年膽囊結石術后復發的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表1　青年患者結石復發因素分析表

表2　青年膽囊結石保膽取石術后結石

討論

近年來，青年人膽囊結石發病率呈逐年上升趨勢[4-5]。傳統的治療方法是開腹將膽囊切除，由于此術式結石清除率高、療效確切、適應證廣泛,而且不受上腹部手術史、多次膽道手術或存在膽總管結石以及膽總管下段狹窄等的影響為廣大肝膽外科醫生所采用。但隨著微創外科技術的發展，內鏡、腔鏡技術的廣泛應用，使膽道外科的治療呈現多元化趨勢，其中腹腔鏡膽囊切除術，其療效確切，可縮短患者住院的時間，而且美觀，已成為一個常規微創治療膽囊結石的手段[6]。

但是膽囊作為人身體里的一個重要器官，具有儲存和濃縮膽汁的作用，同時可分泌黏液性物質、排出膽汁乳化脂肪、抑制胃酸分泌、刺激腸蠕動、調節緩沖膽道壓力的功能，此外還具有免疫功能。手術切除膽囊后極易出現各種并發癥，包括腹脹腹瀉、反流性胃炎、消化不良、膽管損傷、膽漏、膽總管結石的發生率增高、機體抵抗力下降甚至發生結腸癌等，嚴重影響生活質量，甚至威脅生命健康[7-10]。隨著微創治療技術的廣泛應用，有更多患者尤其是青年患者希望手術清除結石的同時保留膽囊的完整性以及其功能。近幾年來，聯合雙鏡技術有手術創傷小、術中出血量少、術后恢復快等優點，其中聯合應用腹腔鏡和膽道鏡進行微創保膽取石術，取得了較好的臨床效果[2]。聯合內鏡保膽取石術不僅保留了膽囊的生理功能，而且避免了因膽囊切除而引發的各種并發癥，很大程度的提高了患者的生存質量[11-12]。

聯合內鏡保膽取石術雖然可以將結石取凈，然而并未去除結石形成的原因，并且也未阻斷形成結石的機制，因此存在一定的復發率。有研究結果顯示，保膽取石術后結石復發率達到了31%～44%[13]。本研究隨訪術后膽囊結石的復發率為24.07%，僅略低于研究數據，嚴重影響患者的生活質量。

結石的產生與多種因素有關。本研究對162例青年患者進行隨訪研究，多因素分析結果提示，青年患者的結石家族史、體重指數、飲食不規律以及高脂血癥為聯合內鏡保膽取石術后結石復發的獨立危險因素。

1結石家族史有研究表明家族史是膽囊結石發生的危險因素[14-15]。一項有關新疆維吾爾族和漢族人群中膽囊結石發病率的研究顯示，新疆維吾爾族的膽囊結石發病率明顯高于漢族，說明膽囊結石的發生與種族遺傳因素以及其生活習慣、膳食成分密切相關[16]。另有研究顯示有膽囊結石家族史者膽囊排空功能減弱，易形成膽囊結石[17]。本研究多因素分析顯示，結石家族史是青年患者結石復發的一個獨立危險因素，其繼承了家族中先證者的基因缺陷，加之生活習慣等因素的影響，使得膽囊結石的發病呈現家族聚集現象。

2體重指數和高脂血癥研究發現，體重指數是膽囊結石發生的危險因素[14-15]。隨著生活水平的提高，青年人的膳食結構趨于高蛋白、高脂肪、高熱量，使得體重增加、血脂異常。肥胖者容易存在肝功能異常以及胰島素抵抗，導致脂質代謝障礙，促進結石形成。血脂水平的異常升高 ，可導致膽汁中脂類水平的升高 ，膽固醇的過飽和狀態和膽汁酸濃度的下降，導致膽固醇不能溶解而以固體形式析出 ，形成膽囊結石[18]；血清中高膽固醇或高甘油三酯可通過肝細胞及相關受體代謝后進入膽汁 ，導致膽囊內膽固醇濃度的增加 ，促進膽囊結石形成[19]。本研究結果顯示，體重指數過高的青年患者和高脂血癥的青年患者的結石復發率高，成為獨立危險因素。

3飲食規律當今社會，青年患者生活壓力大，加之經常加班，往往不能按時進食，早飯不吃，午飯湊合，晚飯暴飲暴食，導致膽囊功能紊亂，膽汁在膽囊內貯存時間過長，引起膽固醇沉積，逐漸形成結石，成為膽囊結石的一個重要誘因[20]。本研究結果顯示，飲食不規律的青年患者，結石復發率明顯高于飲食規律的患者，多因素分析顯示飲食規律成為結石復發的獨立危險因素。

此外，有研究顯示，熊脫氧膽酸能明顯改善患者保膽取石術后的膽絞痛、右下腹不適和腹脹等癥狀，能明顯減少保膽取石術后結石的復發[21-22]。因此，對于青年患者來說，聯合內鏡保膽取石術創傷小、恢復快，但要做好術前鑒別，嚴格控制手術適應證；術中再利用膽道鏡對膽道進行仔細觀察，判斷是否保留膽囊；術后要保持良好的飲食規律、合理膳食、控制體重，減少膽囊炎癥，增強膽囊收縮功能，防止結石的復發。

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(收稿:2016-02-18)

【中圖分類號】R657.4

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.10

*河北省省基金課題(ZL20140081)

△河北省保定市第一中心醫院