全科醫學理念指導下治療癌癥驗案三例

邱衛黎，邱斯奇

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全科醫學理念指導下治療癌癥驗案三例

邱衛黎，邱斯奇

515031廣東省汕頭市，汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院

【摘要】全科醫學要求醫生采用生物-心理-社會醫學模式開展醫療衛生服務，本文探討全科醫學理念在癌癥診療中的作用，取得較為理想的效果。對胃腺癌、子宮內膜癌手術放療后盆腔轉移又無法耐受放化療、身患多種疾病的姑息手術后的胰頭惡性腫瘤患者進行門診全科整體治療照顧，患者恢復良好，幾乎無不良反應發生，胃癌患者門診治療10個月后完全緩解，至今已滿11年10個月；子宮內膜癌患者順利康復，至今已滿5年10個月；胰頭惡性腫瘤患者腫塊消失，體質量增加，恢復夫妻性生活，至今已滿4年10個月。因此運用全科醫學理念對癌癥患者的整體照顧，對于降低或消除抗癌手段的毒副作用，提高生活質量，完全緩解癌癥或顯著緩解癌癥具有現實的臨床實踐意義。

【關鍵詞】全科醫學；腫瘤；中草藥；綜合治療

邱衛黎，邱斯奇.全科醫學理念指導下治療癌癥驗案三例[J].中國全科醫學，2016，19(20)：2453-2458.[www.chinagp.net]

QIU W L，QIU S Q.Three cases of cancer treatment under the guidance of the concept of general practice[J].Chinese General Practice，2016，19(20)：2453-2458.

全科醫學不僅是一門學科，更是一種理念。要求醫生轉變唯生物醫學模式，采用生物-心理-社會醫學模式開展醫療衛生服務，以患者為中心、以家庭為單位、以社區為范圍、以問題為導向、以預防為先導，有效整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學和人文社會科學等相關內容，對患者開展連續性、綜合性、人性化健康照顧[1]。特別在慢性病的診療過程中要注重人文關懷，合理采用開放式問診、封閉式問診，與患者溝通，理解患者的患病體驗及其需求，了解患者的社會背景、經濟情況，以同理心給予關懷、誘導、解釋等心理干預，解除患者的憂慮，適時提供健康教育，讓患者了解疾病的知識以及不良生活方式、生活習慣對疾病的影響，指導其作息、工作娛樂、體育鍛煉等[2-3]，促進疾病的康復，早日回歸社會。

筆者從事家庭病床及門診癌癥姑息舒緩治療，注重把全科醫學的整體理念貫穿運用于癌癥患者的診療中，取得較為理想的效果，現將門診治療的驗案3例總結匯報如下。

1病例簡介

患者1，男，70歲，因“排黑便3 d，嘔血1 h”于2003-12-26到當地醫院就診，電子胃鏡檢查示“疑胃癌”，予止血制酸等處理后病情暫時穩定。2004-02-10至本院門診家庭病床科就診，交替使用開放式問診與封閉式問診溝通，詳細了解其病史并進行體格檢查，復查胃鏡示“賁門下小彎側偏后壁見一大小約1.0 cm的潰爛灶，周圍黏膜充血、腫脹、質較脆，易出血，胃體中下部皺襞規則，胃竇部黏膜紅白相間，以紅為主，呈花斑狀”。病理診斷“(胃小彎)胃潰瘍惡變-腺癌”(見圖1，本文彩圖詳見本刊官網www.chinagp.net電子期刊相應文章附件)。2004-02-24，X線胃腸鋇餐透視見“胃體、胃竇縮窄改變，胃竇壁僵硬，蠕動消失，竇腔變窄細，黏膜欠規則完整，見局部指壓樣改變，舒張差”(見圖2)。診斷意見為“胃竇癌(浸潤胃體可能)”。患者神疲、貧血貌，上腹部有輕壓痛，未捫及明顯包塊。經與患者及家屬充分溝通，患者因家庭經濟困難，對手術及化療存在顧慮，入睡困難，拒絕行進一步的檢查及手術治療，而主動要求給予門診藥物姑息治療。全科醫學診斷：(1)胃腺癌〔cT3NxMx(Ⅱ期)〕；(2)雙腎囊腫(見圖3)；(3)嗜煙酒；(4)嗜鹽腌制食品；(5)心理壓力大；(6)經濟困難。全科診療處理：(1)心理溝通干預與健康教育：運用開放式問診和封閉式問診與患者及家屬進行問診溝通，適時解釋、安慰、激勵；并進行工作娛樂、體育鍛煉教育指導，生活方式、生活習慣的教育(如戒煙戒酒，少食鹽腌制食品等)[2-4]；疾病教育、死亡教育等。(2)抗癌治療：脲嘧啶替加氟片3片/次，3次/d；亞葉酸鈣片(CF)15 mg/次，3次/d；去甲斑蝥素片10 mg/次，3次/d；中草藥：半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、白花蟛蜞草各50 g，煎服，1劑/d。(3)輔助治療：甘露聚糖肽片10 mg/次，3次/d；維生素E 50 mg/次，3次/d；利可君片40 mg/次，3次/d；多維元素片1片/次，1次/d。(4)藥膳：每天約50 g薏苡仁燉粥作早餐吃；或北芪適量燉豬骨湯喝。2004-09-22，X線胃腸鋇餐透視示“胃充盈尚可，胃壁未見明顯僵硬，黏膜稍粗，未見中斷破壞，亦未見龕影，蠕動波存在，幽門通過順利，十二指腸各部未見明顯異常”(見圖4)，與2004-02-24對比，胃竇部擴張度有改善，診斷意見“胃癌治療后復查：較前好轉”。2004-11-08，胃鏡示“原潰瘍處愈合”，門診綜合治療10個月后完全緩解，并停止抗癌藥物治療。整個治療過程中，患者僅在服藥后1周內有極輕度胃納不佳，后無不良反應發生。2007-06-01復查，X線胃腸鋇餐透視示“胃竇癌治療后，胃竇恢復原來正常形態和蠕動”(見圖5)，門診診療及隨訪至2015年12月，一直保持良好的生活質量，能進行適宜的勞動和運動。

患者2，女，52歲，于2007-07-31在某三級甲等醫院行子宮全切、盆腔淋巴結清掃術，病理示：子宮內膜樣腺癌。術后行放療，1年后出現腰酸、大便不盡感、肛門墜脹感，于2009-05-25至本院就診。MRI檢查示“子宮頸部復發(原子宮頸的位置組織再次出現癌癥)并侵犯膀胱、直腸，未除外侵犯右側壁可能”，腫塊大小5.8 cm×6.1 cm×7.5 cm，診斷為“子宮內膜癌術后放療后盆腔轉移”，再行姑息放療、化療。2009-07-14復查盆腔CT示：陰道殘端見一不規則軟組織腫塊，大小5 cm×4 cm×6 cm，邊緣模糊，與膀胱后壁及直腸前壁界限欠清。因治療過程中毒副作用嚴重，患者不耐受而提前結束姑息放、化療，轉而給予醋酸甲地孕酮分散片(宜利治)治療。后出現納呆，反復便秘，便血，右下肢酸痛，睡眠質量差。2009-12-20，右下肢酸痛加劇并水腫，攙扶跛行來診，精神疲憊，顏面萎黃無華，頭發完全脫落，右下肢水腫(+++)。全科醫學診斷：(1)子宮內膜癌手術放療后盆腔轉移再放化療后〔ⅣA期(FIGO分期)〕；(2)右下肢Ⅲ度水腫；(3)便血；(4)抑郁；(5)家庭經濟一般。全科診療處理：(1)采用開放式問診與封閉式問診交替進行，傾聽患者的痛苦體驗及想法，適時給予安慰、解釋，進行充分的溝通、教育、誘導等心理干預，給予疾病知識的教育，生活方式、工作娛樂、體育鍛煉、睡眠的關心指導。當患者訴說因服用宜利治而顏面水腫明顯時，給予安慰并停用。(2)抗癌治療：米非司酮片50 mg/次，2次/d；甲羥孕酮分散片0.25 g/次，1次/d；去甲斑蝥素片10 mg/次，3次/d；脲嘧啶替加氟片2片/次或替加氟片(FT-207) 100 mg/次，3次/d；CF 15 mg/次，3次/d；同時，中醫辨證施以方藥“忍冬藤花20 g、敗醬草20 g、蒲公英20 g、桑寄生30 g、薏苡仁15 g、白芍15 g、赤芍15 g、扁蓄12 g、全蝎5 g、海藻10 g、昆布10 g、白芨15 g、甘草6 g、五加皮10 g、連翹10 g”加減，1劑/d。(3)對癥輔助治療：云南白藥膠囊2粒/次，3次/d，或腎上腺色腙片2.5 mg/次，3次/d；甘露聚糖肽片10 mg，3次/d。(4)辨證食療：薏苡仁50 g和豬骨或雞骨架燉作早餐；烏雞1/4只、枸杞10 g、當歸10 g、大棗8枚煮服。患者綜合治療過程中未出現不良反應，2010年4月患者右下肢酸痛及水腫消失，便秘明顯改善，節律正常，便中帶血逐漸減少，顏面漸變結實，頭發生長漸變黑亮，恢復正常的生活、工作和運動，生活質量良好。2010-10-18，停用FT-207、CF，米非司酮片改為50 mg/次，1次/d。2011年9月停止所有抗癌藥物，2012年1月全面停藥。門診診療及隨訪至2015年12月，一直保持良好的生活質量。

圖1　患者1病理診斷(胃小彎)胃潰瘍惡變-腺癌(HE染色)

圖2　患者1 X線胃腸鋇餐透視結果(2004-02-24)

Figure 2X-ray gastrointestinal barium meal examination results of case 1(2004-02-24)

圖3　患者1 B超示雙腎囊腫

圖4　患者1 X線胃腸鋇餐透視結果(2004-09-22)

Figure 4X-ray gastrointestinal barium meal examination results of case 1(2004-09-22)

圖5　患者1 X線胃腸鋇餐透視結果(2007-06-01)

Figure 5X-ray gastrointestinal barium meal examination results of case 1(2007-06-01)

患者3，男，49歲，患者因“反復腹痛，尿如濃茶色伴咳嗽20 d”于2011-01-05在某三級醫院行剖腹探查，行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術，術中見胰頭部有一腫塊大小為9 cm×7 cm×5 cm，胰頭腫塊浸潤十二指腸、下腔靜脈、腸系膜上血管，無法切除、活檢,右肝捫及一米粒狀結節。住院期間血糖5.82～24.12 mmol/L，CA19-9 73 U/ml(參考范圍≤37 U/ml)。因患者有膽管阻塞性黃疸、腹痛病史，術中見胰頭腫塊，并向外浸潤廣泛，CA19-9水平升高，推診為胰頭惡性腫瘤(原手術醫生診斷為“胰頭癌”)；術中胰管觸及結石，診斷為胰管結石；患者有膽囊切除史，術中見無膽囊，診斷為膽囊缺如；有急性咳嗽癥狀，胸部X線示支氣管炎癥，診斷為急性支氣管炎；胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎伴糜爛；2型糖尿病。于2011-01-21至本院就診，精神疲憊，表情抑郁，走路乏力，消瘦，左上腹較飽滿，輕壓痛，訴說身體較虛弱、腹部疼痛，飲食尚可，但明顯消瘦，大便較軟，2～3次/d，入睡較困難。全科醫學診斷：(1)胰頭惡性腫瘤〔cT4NxM1(Ⅳ期)〕；(2)胰管結石；(3)慢性淺表性胃炎伴糜爛；(4)2型糖尿病；(5)膽囊缺如；(6)支氣管炎；(7)抑郁；(8)經濟壓力承擔者。全科診療處理：(1)以開放式問診為主與患者溝通，傾聽患者的身心苦痛，獲知患者是家庭經濟壓力承擔者，以同理心給予關懷、解釋、疏導等心理干預，以解除患者的憂慮，并給予健康教育，讓患者了解疾病的知識，生活方式、生活習慣對疾病的影響，指導其作息、工作娛樂、體育鍛煉。(2)患者患有晚期胰腺惡性腫瘤并伴有多種疾病，腫瘤無法切除，目前按國內外的化療方案效果很不理想，因此從全科醫學理念出發，給予整體性治療照顧。抗癌治療：FT-207或卡莫氟100 mg/次，3次/d；CF 15 mg/次，3次/d；去甲斑蝥素片10 mg/次，3次/d。辨證施以中草藥：半枝蓮、白花蛇舌草、墨旱蓮、半邊蓮等鮮藥各50 g煎水喝，1劑/d或隔天1劑。(3)輔助治療：甘露聚糖肽10 mg/次，3次/d；多維元素片1片/次，1次/d。(4)并發癥治療：糖尿病：格列齊特30 mg/次，1次/d，并給予糖尿病飲食指導；慢性胃炎：奧美拉唑20 mg/次，2次/d，或陳香露白露4～6片/次，3次/d。(5)食療：薏苡仁粥及黃芪雞骨湯輪流食用。經過半年治療，患者抑郁減輕，精神狀態良好，飲食改善明顯。6月28日體質量較出院時增加7 kg，能參加力所能及的勞動，于2011年9月重回工作崗位，并恢復夫妻性生活，生活質量良好。2011-12-21上腹部CT示：胰頭腫塊5.0 cm×4.5 cm×5.0 cm，較前縮小(見圖6)，并開始逐漸減藥，將去甲斑蝥素片改為10 mg/次，2次/d。2012年8月FT-207改為100 mg/次，2次/d；CF 15 mg/次，2次/d；甘露聚糖肽10 mg/次，2次/d。2014年3月停止抗癌藥治療。2015-09-30，上腹部CT復查示“胰頭部稍大，胰腺多發鈣化(胰頭部為著)，胰管內多發結石，胰管擴張，擬慢性胰腺炎”(見圖7)，CA19-9為28 U/ml，腫瘤完全緩解(胰頭腫塊及其浸潤灶消失)。門診治療及隨訪至2015年12月，保持適宜的勞動和運動。

2討論

全科醫學的哲學方法是具有科學基礎的整體論[1]。要求醫生以現代醫學的成果解釋發生在患者身上的局部和整體變化，克服見病不見人的診療方式，以生物-心理-社會、時間的“四維模式”對患者進行整體治療照顧，也主張醫生了解替代醫學在當地的主要類型、特點和療效，以便順應社區文化和群眾的健康信念，得心應手地解決患者的疾病痛苦。癌癥是一種特殊的慢性全身性疾病[5]，是一種社會病，是生命活動及生活行為錯誤的累積[6]。治療上應注意抗癌與整個機體及家庭社會的協調。

圖6　患者3上腹部CT示胰頭腫塊5.0 cm×4.5 cm×5.0 cm，較前縮小(2011-12-21)

圖7　患者3上腹部CT復查結果，擬慢性胰腺炎(2015-09-30)

本文3例患者，均為癌癥患者，承受著不同程度的病痛折磨，存在對癌癥的恐懼、抑郁和睡眠障礙[7]，加上經濟不充裕甚或困難，對生活的信心嚴重不足。所以，首先應解除患者抑郁和恐懼、減少應激、幫助患者制訂應對策略[8]，增強患者治療和自療的依從性。筆者通過與患者及家屬的充分溝通，取得患者及家屬的高度信任，通過疾病教育、死亡教育等心理干預以及認知行為療法，解除患者對癌癥的恐懼、抑郁，明顯改善了睡眠質量，促使機體免疫功能明顯提升[9]，使患者能較好地適應現狀，積極配合治療。其次，在藥物抗癌上，一方面應用被現代醫學證實了的對消化道癌癥等多種腫瘤有效的5-FU制劑、去甲斑蝥素片等藥物[10-12]或對子宮內膜癌有一定療效的內分泌藥物進行抗癌治療[13]。同時順應潮汕社區文化和群眾的健康信念，給予應用抗癌中草藥、藥膳，與西藥協同抗癌。另一方面，輔助治療，增強機體免疫功能。癌癥的發生與機體的免疫功能下降(特別是機體抗癌免疫功能的下降)有密切關系，因此，抗癌時應盡力降低抗癌藥對機體免疫力的抑制和破壞作用。5-FU制劑、抗激素藥物的應用，易使骨髓抑制，白細胞計數下降，機體免疫力下降等。為此，同時加用具有增強機體免疫功能的中西藥物，如甘露聚糖肽、薏苡仁、黃芪等，并用利可君片以提升白細胞計數，以使抗癌而機體免疫功能不下降。

通過上述抗癌和整體的醫療照顧，使抗癌藥物的毒副作用降至最低，機體抗癌免疫功能不減退，甚至得到提高，藥物與機體免疫協同抗癌，使患者癌癥被完全緩解或顯著緩解，生活質量良好，能保持適宜的勞動、運動[14-15]，重返工作崗位，且醫療費用低廉。

要點總結：

·全面采集病史。運用開放式問診和封閉式問診與患者及家屬進行溝通，以開放式問診最大限度了解患者就診的各種原因，包括生理、心理、家庭、社會、經濟等原因，以封閉式問診對患者及家屬提供的原因進行甄別確認。

·以成本效益為原則，進行全面的體格檢查、適宜技術檢查、實驗室檢查。

·以模型辨認、總結歸納、假說-推演等方法，從生理、心理、社會等進行多層次全科醫學診斷。

·基于循證醫學、心理學、經濟學，充分考慮患者個性、心理、經濟、健康信念及健康文化問題，進行人文關懷、健康教育、心理干預；在知情同意的基礎上，對患者實施藥物抗癌治療和整體管理。

·以患者為中心，通過充分溝通，醫患雙方就健康目標達成共同協議，使其承擔自己的健康責任，與家屬達成疾病管理的共識，有效強化遵醫行為，保證治療、康復、預防計劃重要環節成功實施。

·進行觀察隨訪，進行必要的疾病機會性預防。

本文鏈接：

患者1 TNM分期標準：胃癌分期無TNF分期，而是TNM分期。Tx表示原發腫瘤無法評價，Nx表示區域淋巴結無法評價，Mx表示遠處轉移無法評價。患者1僅做了胃鏡檢查、病理檢查、X線胃腸鋇餐透視，因為有癌性潰瘍，說明癌侵犯超過黏膜肌層，推診為T2以上，但假如從X線胃腸鋇餐透視診斷“胃竇癌(浸潤胃體可能)”和胃鏡所見“癌性潰瘍是位于賁門”綜合來看，其應屬于T3以上，沒有行CT或超聲內鏡檢查，無法知道胃周圍淋巴結以及其他臟器是否轉移，根據上述分析，重新將分期定為T3NxMx(Ⅱ期)。胃癌TNM分期主要是基于超聲內鏡、CT檢查、手術探查等的診斷進行分期。

患者2的全科診斷依據：(1)(2)(3)的診斷分別是根據MRI的檢查結果、癥狀和體征；(4)從跟患者交談過程中了解到患者對自己疾病和家庭經濟的擔憂、睡眠質量差、精神疲憊，推診為抑郁；(5)從患者及其家屬了解到其家庭的生活經濟尚能應付日常的開支，并不充裕。推診為家庭經濟一般。

患者3的病理診斷依據：患者3沒有進行活檢，是因為“無法切除、活檢”。術者可能根據剖腹探查情況、CA19-9、影像學檢查情況等并結合其臨床經驗診斷為“胰頭癌”。因沒有病理，所以筆者診斷為“胰頭惡性腫瘤”而不是“胰頭癌”。

患者3 TNM分期標準：胰頭腫塊浸潤十二指腸、下腔靜脈、腸系膜上血管，右肝捫及一米粒狀結節，推診為T4M1；雙側鎖骨上淋巴結未捫及，無法描述淋巴結情況。所以，該患者TNM分期為T4NxM1。

作者貢獻：邱衛黎對患者進行治療照顧、隨訪、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責、質量控制及審校；邱斯奇進行外文參考文獻的收集與整理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Three Cases of Cancer Treatment Under the Guidance of the Concept of General Practice

QIUWei-li，QIUSi-qi.

TheCancerHospital，ShantouUniversityMedicalCollege，Shantou515031，China

【Abstract】In general practice，doctors are required to adopt the bio-psycho-social medical mode in medical and health services.The paper investigated the role of the concept of general practice in the diagnosis and treatment of cancer，and it was found to be ideal.The condition of a gastric adenocarcinoma patient，an endometrial cancer patient who had pelvic metastasis after surgery and radiotherapy but was not tolerant to chemoradiotherapy and a patient who had malignant neoplasm of head of pancreas and several other diseases and had underwent palliative operation.The three patients all received outpatient general practice overall care and all had favorable recovery almost without adverse reactions.The gastric adenocarcinoma patient received 10-month outpatient treatment and had complete remission which had remained for 11 years and 10 months；the endometrial cancer patient had recovery which had kept for 5 years and 10 months；the patient who had malignant neoplasm in head of pancreas saw the lumps disappear and the body weight increase and recovered sex life，and it has been 4 years and 10 months after that.Therefore，the application of the concept of general practice on the overall care of cancer patient can reduce or eliminate the toxic and side effects of anti-cancer measures，improve quality of life，and has realistic clinical significance on the complete remission or evident remission of cancer.

【Key words】General practice；Neoplasms；Chinese herbal；Integrative medicine

基金項目：國家自然科學基金資助項目(81320108015)；廣東省科技計劃項目(2012B031800219)；汕頭市重點科技計劃項目(200508)；汕頭市重點科技計劃項目(200122)

通信作者：邱衛黎，515031廣東省汕頭市，汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院；E-mail:2662390782@qq.com

【中圖分類號】R 19

【文獻標識碼】D

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.20.020

(收稿日期：2016-02-03；修回日期：2016-05-12)

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