鹽酸替羅非班聯合尿激酶經皮動脈導管局部給藥用于犬急性下肢缺血療效實驗研究

西安市第五醫院內三科

(西安710082)　張　潔　田紅燕△　張軍波△　馬　強△　范粉靈△

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鹽酸替羅非班聯合尿激酶經皮動脈導管局部給藥用于犬急性下肢缺血療效實驗研究

西安市第五醫院內三科

(西安710082)張潔田紅燕△張軍波△馬強△范粉靈△

摘要目的：探討鹽酸替羅非班聯合尿激酶經皮動脈導管內局部給藥治療犬急性動脈血栓形成的作用。方法：采用球囊拉傷法建立犬急性股動脈血栓模型，造模成功的18只試驗犬隨機分三組，分別經動脈導管局部給予單純尿激酶、鹽酸替羅非班加尿激酶聯合治療組和生理鹽水對照組。分別在用藥后1h、2h，通過數字減影機觀察并記錄血流再通情況，評估并比較用藥后的2h的三組再通程度。相應節段血管病理片用于比較血栓溶通面積占血管內腔橫截面積的百分比。結果：血管影像結果顯示，與生理鹽水組相比，尿激酶組、聯合鹽酸替羅非班組對閉塞血管的再通效果顯著，聯合治療的的效果更明顯。病理切片結果顯示，鹽酸替羅非班組血管溶通面積大于其余兩組，聯合用藥組效果明顯優于單純用藥組。結論：尿激酶聯合鹽酸替羅非班經皮動脈導管局部給藥治療犬急性下肢缺血效果優于單用尿激酶。

主題詞缺血/治療下肢@替羅非班尿激酶/治療應用動脈導管犬科

急性下肢缺血是指任何原因導致下肢灌注突然減少,持續2周以內的狀況。其特點為起病急、進展快，嚴重威脅肢體存活，常引起肢體壞死，甚至危及生命。治療目的是快速恢復缺血肢體的血運，外科血管重建和導管溶栓均可達到目的。有研究分析，在救肢率方面，介入治療(包含導管內溶栓)為98.1%±3.7%最高[1]。但目前尚無文獻報道應用任何藥物進行導管內溶栓在有效性和安全性方面有任何優勢[2]。

鹽酸替羅非班是一種高效、高選擇性的可逆性非肽類血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，通過抑制血小板性血栓形成的最后共同通路，拮抗血小板聚集以及激活，發揮抗血栓形成作用。但尚無證據支持其在外周血管中的應用[3]。急性下肢缺血多因動脈粥樣硬化基礎上血管狹窄、斑塊破裂、脫落等引起急性栓塞或血栓形成，與冠狀動脈缺血疾病發病機制相似，故提出應用鹽酸替羅非班治療急性下肢缺血的實驗設想。本實驗通過比較鹽酸替羅非班與尿激酶聯合用藥和單純用尿激酶導管內溶栓治療犬急性下肢動脈缺血的效果，觀察鹽酸替羅非班的作用效果。

材料與方法

1動物及模型由西安交通大學醫學院實驗動物中心提供健康成年西北雜種雌性犬22只，體重15～25 kg。遵循中國動物福利指南，以30mg/kg戊巴比妥鈉靜脈麻醉，經皮穿刺右股動脈置入5F鞘管，將直徑為3.0～3.5mm球囊送入右股動脈處，給予8個大氣壓的壓力來回牽拉，間隔1 min，重復3次，在數字減影機下觀察至血栓形成。通過組織病理學證實模型成功(見圖5，A)。22只造模犬種，模型成功者18只用于實驗。

2實驗方法造模成功的18只實驗犬隨機分為三組，分別為尿激酶組(UK組，陽性對照)、聯合鹽酸替羅非班組(UK+Tirofban)及陰性對照生理鹽水組(NS)對照。血栓形成1h后開始治療，分別經動脈置入導管給予尿激酶[700U/ (kg·min) ]、尿激酶加鹽酸替羅非班[6μg/(kg·min)]，持續微量泵泵入，持續1h治療；對照組給予生理鹽水(50ml/h)微量泵持續泵入。藥物給予劑量參考人體用藥劑量/kg×5/kg 。

3DSA影像及評分每只犬在造模前對股動脈進行選擇性血管造影作為基礎影像。球囊拉傷后，血管造影證實血栓形成后1h再次以血管造影證實血栓的存在。血流再通的評估選擇治療后2h的血管造影。

由3名對實驗內容不知情的介入醫師對血管影像資料進行評估，參照冠狀動脈血流TIMI分級。0級：無血流灌注，閉塞血管遠端無血流；1級：造影劑部分通過，狹窄血管遠端不能完全充盈；2級：狹窄血管遠端可完全充盈，但顯影慢，造影劑消除也慢；3級：狹窄血管遠端造影劑完全而且迅速充盈和消除，同正常血管血流。再灌注成功定義為治療后2h血流良好(TIMI≥2)。

4病理切片每只實驗犬在治療2h做最后血管造影之后，提取相應節段血管進行福爾馬林溶液固定，石蠟包埋，HE染色。血栓部位血管橫斷面切片，在麥克奧迪醫學圖像分析軟件系統測量血管溶通面積。計算血管溶通面積占血管內腔橫截面積的百分比作為溶通效果指標。

5統計學方法血流TIMI分級及治療后病理切片血管溶通面積取均值方差分析后，進行多因素方差分析，以P<0.05認為有統計學意義。

結果

1DSA影像TIMI分級及評分從圖1可以看出無論是單用尿激酶還是聯合用藥實現了血栓的再通，而對照組血栓在生理鹽水持續泵入未能再通。

圖1　各組治療前后血管影像(箭頭處為治療前后血流變化情況)

TIMI分級依據最后的影像結果，由3位觀察者進行獨立評分，取其均值所得。結果顯示與對照組比較，尿激酶組、聯合鹽酸替羅非班組再灌注成功率100%，這兩組組間比較無統計學差異(P均>0.01)。

各組TIMI血流分級取均值經多因素方差分析顯示，尿激酶組及聯合鹽酸替羅非班組均值分別為2.56±0.27及2.39±0.25，與生理鹽水即對照組均值0.33±0.00相比較有統計學差異(P均<0.01)。

2病理切片結果血管病理切片表明在造模成功后血管內血栓形成，經過藥物的干預，在兩個藥物組均可實現血栓部分再通或全部再通,而在對照組沒有發現血栓溶解(圖2)。

圖2　造模后及各組藥物治療后病理切片

血管溶通面積占血管內腔橫截面積的百分比尿激酶聯合替羅非班組34.87±3.50,與生理鹽水組3.02±1.05比較，差異有統計學意義(P<0.05)；尿激酶組30.13±7.41與生理鹽水組3.02±1.05比較，差異有統計學意義(P<0.01)。

討論

下肢嚴重急性缺血有10%～30%的截肢率及高達15%的病死率[4]。Sebastian等[5]報道，導管內溶栓治療的有效率為87%，且復發率低。本實驗應用動物模型，對臨床常用的尿激酶和鹽酸替羅非班單用和聯合用藥進行導管內治療的有效性進行了比較研究。依據TIMI血流分級的結果顯示，尿激酶和聯合鹽酸替羅非班均能使血栓阻塞的血管血流再通，但尿激酶組和聯合替羅非班組兩兩比較治療效果無差異。而從病理切片觀察血管溶通面積占血管管腔百分比的結果顯示，聯合鹽酸替羅非班組血管溶通面積的百分比大于尿激酶組。分析其原因可能為，目前沒有專門應用于

外周血管的血流分級標準，只能應用評價急性心肌梗死冠脈內溶栓后冠脈血流情況的TIMI 血流分級指標來判斷外周血管血流的再通情況。但該指標主要由觀察者主觀判斷，重現性較差，誤差較大。血管病理切片觀察到的血管溶通面積百分比相對客觀及準確。在動物模型的選擇上，應用球囊損傷血管內皮致動脈血栓的方法較為接近疾病的發病機制，并且球囊的大小和壓力易于控制，使不同血管損傷程度趨于一致[6]，減少實驗誤差。

綜上所述，尿激酶聯合鹽酸替羅非班經皮導管動脈局部給藥治療急性下肢缺血效果及安全性好。

參考文獻

[1]盧勇，鄭月宏，劉昌偉.我國急性下肢缺血外科治療現狀分析[J]. 臨床外科雜志,2011,5(19)5:302-307.

[2] Michael Sobel MD, Raymond Verhaeghe MD. Antithrombotic therapy for peripheral artery occlusive disease. American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th Edition)[J]. Chest,2008,133：815-843.

[3] Kessel Do,Berridge DC.Robertson i(2004) infusion techniques for peripheral arterial thrombolysis[J].Cochrane Database of Systematic Review,2004,(1):985.

[4] Dheeraj K, Rajan MD, Frcpcnilesh H,etal.Quality improvement guidelines for percutaneous management of acute limb ischemia[J]. J Vasc interv Radiol ,2009,20:208-218.

[5] Sebastian AJ,Robinson GJ,Dyet JF,etal.Long-term outcomes of low-dose catheter-directed thrombolytic therapy:A5-year single-center experience[J].J Vasc interv Radiol,2010,21(7):1004-1010.

[6] 李春堅, 黃峻, 楊國平,等.球囊損傷致兔股動脈血栓形成模型[J].南京醫科大學學報，2001，7(21)：277-280.

(收稿:2015-08-07)

【中圖分類號】R392.5

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.08

△西安交通大學第一附屬醫院周圍血管科