腹部損傷患者護理評估常見問題及護理對策

石義紅, 粱　婧, 張蜜香

(陜西中醫藥大學附屬醫院 外科, 陜西 咸陽, 712000)

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腹部損傷患者護理評估常見問題及護理對策

石義紅, 粱婧, 張蜜香

(陜西中醫藥大學附屬醫院 外科, 陜西 咸陽, 712000)

摘要:目的探究腹部損傷患者護理評估常見問題及護理對策。方法按照隨機數字表法抽查400份腹部損傷患者進行分析，記錄病歷中護理評估表存在的問題，總結解決護理評估問題的相應對策。結果隨機抽取的400份患者病歷，護理評估問題主要存在評估內容不符、與醫生評估相同、護理評估不全面、缺乏疾病綜合判斷能力、評估時機不恰當、忽略其他疾病、擅自修改記錄及評估書寫不規范等8大問題；護理評估出現問題主要分為思想不夠重視、主觀評估、溝通技巧欠缺、護士知識結構不合理、人數不足、心理不穩定及缺乏系統護理評估體系等7個方面；實施護理對策后，出現護理問題的病歷數和比例均改進前顯著降低，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論實施針對性護理對策，能夠顯著降低出現護理評估問題的病例數，對患者的治療、預后均具有重要臨床意義。

關鍵詞:腹部損傷; 護理評估; 護理對策

腹部損傷是指外部各種致傷因素作用于腹部，導致腹壁、腹腔內臟以及組織的損傷，嚴重威脅到患者的生命安全[1]。文獻[2]報道，腹部損傷導致患者死亡的發生率約為10%，及時的診斷、治療是降低腹部損傷死亡率的最佳方法。患者入院時需要書寫護理評估，這是對患者進行綜合全面評估的過程，其書寫的質量好壞關系到患者治療后是否得到正確的護理，間接影響患者預后。

因此，分析腹部損傷患者護理評估常見問題及護理對策，具有重要的意義，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

按照隨機數字表法抽取2012年1月—2014年1月400份腹部損傷患者的病歷，組織經驗豐富的相關專家分析病歷護理評估出現的問題，分析出現問題的原因，進而針對這些問題制定具有可行性、科學性、有效性的護理對策。護士人員對2014年8月—2015年12月入院的400例腹部損傷患者進行護理評估書寫時，已經根據相應護理對策進行了培訓，統計400份病歷出現的問題。

1.2護理對策

1.2.1重視護理評估：首先組織相關科室護士長參加國家級、省級甚至市級的關于護理評估的會議，認真總結護理評估存在的問題。護士長再組織護士人員集中學習，強調護理評估的重要性，讓護士人員在心態上得到重視[3]。

1.2.2統一護理評估表格式：護理評估表格包括一般資料、現在健康狀況、既往健康狀況、護理體檢、實驗室檢測資料、心理狀態等客觀資料以及生活習慣、過敏史、疾病狀況等多個項目，以便護理評估內容的填寫[4]。

1.2.3積極訓練護患溝通技巧：護士人員應采用通俗易懂的詞匯、良好的形象及態度與患者進行溝通，緩解患者恐懼、焦慮甚至抑郁的負面情緒，溝通時詳細記錄患者的病歷資料，并按照要求正確書寫護理評估書[5]。

1.2.4加強繼續教育：醫院相關科室定期組織護理評估講座，讓主治醫生、護理人員均參加，就存在的問題進行舉例說明，并說明解決問題的辦法。

1.2.5建立督導檢查制度：在醫院領導的支持下，由主治醫生、護士長以及護士人員組成的檢查小組，定期進行抽查，將檢查結果上報領導。檢查結果與護士的獎懲掛鉤[5-6]。

1.2.6增強法律意識：組織相關護士進行學習相關的法律法規，讓護士人員充分認識到護理評估單對患者以及護士本人的法律效應[7-8]。

1.3護理評價

通過比較實施前后不同時期的400例腹部損傷患者的護理評估書存在的問題，評估護理對策是否有效。

1.4統計學處理

采用SPSS16.0軟件處理，計量的比較采用t值檢驗，計數的比較采用χ2檢驗，P<0.05表示有顯著性差異。

2結果

2.1腹部損傷患者護理評估存在問題分析

隨機抽取的400份患者病歷，護理評估問題主要存在評估內容不符、與醫生評估相同、護理評估不全面、缺乏疾病綜合判斷能力、評估時機不恰當、忽略其他疾病、擅自修改記錄及評估書寫不規范等8大問題，見表1。

表1　腹部損傷患者護理評估存在問題分析[n(%)]

2.2導致護理評估出現問題的原因分析

護理評估出現問題主要分為思想不夠重視、主觀評估、溝通技巧欠缺、護士知識結構不合理、人數不足、心理不穩定及缺乏系統護理評估體系等7個方面，見表2。

表2　導致護理評估出現問題的原因分析[n(%)]

2.3護理評估存在問題改進狀況分析

實施護理對策后，出現評估內容不符、與醫生評估相同、護理評估不全面、缺乏疾病綜合判斷能力、評估時機不恰當、忽略其他疾病、擅自修改記錄及評估書寫不規范等問題的病歷數和比例均改進前顯著降低，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3 。

表3　護理評估存在問題改進狀況分析[n(%)]

與實施前比較, *P<0.05。

3討論

隨著世界經濟的不斷發展，隨之而來的工業意外事故、交通事故、自然災害、局部戰爭、打架斗毆等造成腹部損傷的比例隨之上升，嚴重影響了人們的生命安全[9-10]。臨床上腹部損傷常常出現腹痛、腹膜刺激征、腹腔內出血等臨床癥狀，及時的診斷是治療腹部損傷、降低死亡率的重要手段。腹部損傷患者入院時進行護理評估，能夠及時了解患者的病情狀況，對于診斷、治療具有重要的臨床意義[11-12]。

護理評估是進行護理服務前的理論指導，是整個護理程序的基礎。為患者建立護理評估檔案，是為了以下幾個目的[13-14]：明確患者的健康需要；正確數學護理評估，為醫師診斷治療提供依據；為護理服務改進提高參考依據。目前，臨床上護理評估書的書寫存在較多問題，如評估書寫不規范項目填寫不全面、評估內容不符、照抄醫生查體結果、護理評估不全面、缺乏疾病綜合判斷能力、評估時機不恰當、忽略其他疾病、評估書寫不規范，以及涂改、修改評估記錄或字跡潦草等問題，不能正確、全面體現患者的病情狀況，不能正確體現患者的疾病、護理需求[15-16]。本研究通過對隨機抽取400份腹部損傷患者就診病歷，出現評估內容不符、與醫生評估相同、護理評估不全面、缺乏疾病綜合判斷能力、評估時機不恰當、忽略其他疾病、擅自修改記錄、書寫不規范等問題。通過調查，護理評估書出現以上問題的原因有多種，如護理人員在思想上沒有引起重視，評估時帶有主觀意識，護理人員溝通技巧欠佳，護士人員知識結構不合理，護理人員人數不足，導致護理人員工作壓力大，難免出現工作失誤；護理人員缺乏系統的護理評估培訓，導致評估內容不全面[17-18]。針對以上出現問題，通過制定具有可行性、科學性以及有效性的護理對策，取得了令人滿意的臨床效果，說明采取的護理對策，發揮了重要的作用，值得在臨床上推廣使用。

綜上所述，腹部損傷患者就診時出現較多的護理評估問題，實施具有針對性的護理對策，能夠顯著降低出現護理評估問題的病例數，對創傷患者的病情的評估更加專業、更加有效，為患者的治療、預后均具有重要的臨床意義。

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Frequently asked questions of nursing evaluation of abdominal injury patients and its nursing countermeasures

SHI Yihong, LIANG Jing, ZHANG Mixiang

(DepartmentofSurgery,AffiliatedHospitalofShaanxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Xianyang,Shaanxi, 712000)

Abstract:ObjectiveTo explore common problems of nursing evaluation of abdominal injury patients and nursing countermeasures. MethodsA total of 400 patients with abdominal injury were analyzed according to random number table method. The problems of nursing assessment were recorded and nursing countermeasures were summarized. ResultsIn 400 randomly selected medical records, nursing assessment problems mainly included unconformity to assessment content, the same assessment with doctors, uncomprehensive nursing evaluation, lack of judgment for disease, inappropriate evaluation time, ignoring other diseases, unauthorized modification records and not standardized writing. The problems of nursing assessment were lack of enough attention, subjective assessment, lack of communication skills, irrational nursing knowledge structure, insufficient nursing staff, mental instability and lack of nursing assessment system. After nursing, front and rear countermeasure, the number of medical records related to nursing problems and proportion were significantly lower than nursing before, and the differences were statistically significant (P<0.05). ConclusionTargeted nursing strategies can significantly reduce the number of patients with nursing assessment problems and it is of great clinical significance for prognosis and treatment for patients.

KEYWORDS:abdominal injuries; nursing assessment; nursing strategy

收稿日期:2016-02-25

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)12-073-03

DOI:10.7619/jcmp.201612023