心電監護定位技術在腫瘤化療患者三向瓣膜式PICC置管中的應用效果

張　婧, 吳賢翠

(南京醫科大學附屬南京醫院 南京市第一醫院 腫瘤內科, 江蘇 南京, 210006)

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心電監護定位技術在腫瘤化療患者三向瓣膜式PICC置管中的應用效果

張婧, 吳賢翠

(南京醫科大學附屬南京醫院 南京市第一醫院 腫瘤內科, 江蘇 南京, 210006)

摘要:目的探討心電監護心電圖定位技術對擬行前端閉合三向瓣膜式PICC置管的靜脈化療腫瘤患者的臨床應用效果。方法將71例行三向瓣膜式PICC置管擬行化療且心電圖有正常P波的腫瘤患者隨機分為對照組36例及觀察組35例，分別使用X攝片定位及心電監護心電圖定位PICC導管尖端位置。結果觀察組特異度為100%，靈敏度為91.43%，2組定位PICC導管尖端位置的差異無統計學意義(P>0.05)。結論心電監護心電圖技術具有非常高的特異度及較高的靈敏度。

關鍵詞:心電監護; 定位; 三向瓣膜式PICC; 腫瘤患者

因置管成功率高、并發癥少、操作簡單安全、帶管時間長，經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)在臨床的應用越來越廣泛[1]。置管后行X線攝片是觀察導管尖端位置的金標準，但X線片對于PICC置入過程不能實時監測導管位置的變化[2]，導管異位的發生率很高，會對護理工作及患者造成很大的影響。多個研究[3-4]指出心電圖定位技術可以在前端開口式PICC導管放置過程中進行實時監測及調整，在確保無菌狀態下，保證了PICC導管尖端的理想定位，簡便有效，避免輻射放射，安全性高，國外甚至應用心電監護定位取代X攝片定位技術。本科室采用具有防回血的三向瓣膜式PICC導管，為分析心電監護定位技術在前端閉合式PICC置管中的臨床效果，現將相關研究結果報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象

選取本科室2015年4—6月行超聲引導下的PICC置管患者71例，隨機分為對照組及觀察組。觀察組采用心電監護儀的心電圖定位技術進行PICC導管尖端定位，共入組35例，年齡26～76歲，平均(59.43±12.58)歲；對照組采用體外測量置管后予X攝片定位的方法，共入組36例，年齡42～77歲，平均(61.58±9.28)歲。納入標準: ① 凝血功能正常; ② 血常規正常; ③ 穿刺處皮膚完整; ④ 惡性腫瘤擬行周期性輸注化療藥物患者; ⑤ 年齡18～80歲; ⑥ 置管前基礎ECG記錄顯示正常P波; ⑦ 患者均對此次研究知情同意; ⑧ 巴德三向瓣膜式PICC導管。排除標準: ① 有心臟疾患的患者，如瓣膜性心臟病、心房纖顫、室上性心動過速、肺源性心臟病或有植入心臟起搏器及心臟外科術后等可能影響P波改變的患者; ② 不能平臥或半臥位的患者。

1.2材料和方法

1.2.1材料：科曼C58心血管“專用監護儀”、美國巴德公司生產的4.0Fr三向瓣膜式PICC導管、自制的導絲連接器、自制無菌穿刺包、超聲引導下的PICC穿刺套件及其他相關物品。

1.2.2操作方法：患者簽署置管同意書及參與本研究的知情同意書，置管前接受評估及宣教，置管人員應取得相關資質(護理人員經培訓合格并取得PICC置管資質)。對照組采用B超引導下常規體外測量X線定位的方法。觀察組則采用以下操作流程: ① B超探測及選擇穿刺血管，定位穿刺點。② 連接心電監護儀，用Ⅱ導聯觀察體表心電圖P波情況。③ 根據標準置管操作流程進行PICC置管操作，送管20 cm后，退鞘，將導管末端與連有生理鹽水滴速為20滴/min的輸液器相連。④ 將紅色電極取下，通過自制導絲連接器與導絲尾端連接(利用生理鹽水傳導作用，借助導絲引導導管尖端的心電變化)，邊送管邊觀察腔內心電圖P波變化情況，確定導管到達的位置。尖端定位：在導管未進入上腔靜脈時腔內心電圖的P波無變化，隨著PICC導管尖端進入上腔靜脈，以0.5 cm的刻度緩慢送管，密切觀察心電圖變化，心電圖的P波會逐漸增高，直到觀察到確定導管進入心房的P波改變(P波出現雙向P波，或P波倒置，或P波高尖、振幅變為高頻波、PR段明顯下移，或P波最大振幅)，停止送管，開始緩慢后退導管，每次以0.5 cm刻度后退，P波出現“M”型，或P波振幅是QRS波的40%左右，表明導管尖端處于理想位置，即確定導管置入長度。⑤ 若置管過程中未引出腔內心電圖，則查看導體(輸液)是否正常、連接有無松脫，若置管過程中腔內心電圖一直無變化，表明導管可能異位，需重新送管，再觀察，直到到位為止。置管后行X攝片，確定導管尖端位置。

1.2.3評價指標：對比2組患者定位PICC導管尖端位置情況。

1.2.4統計學分析：采用SPSS20.0統計軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

特異度指心內心電圖正確判斷導管頭端不位于上腔靜脈的百分率，即真陰性率[5]。觀察組中有3例患者在置管過程中未出現特征性P波改變，超聲探頭探測發現均入頸內靜脈，通過退出后重新送管后均觀察到了特征性的P波改變，即特異度為100%，而對照組無此特征表現，有1例胸片示導管異位于頸內靜脈，后重新回穿刺間進行調整，費時費力。心電監護定位PICC導管尖端位置及靈敏度與X攝片定位比較，差異無統計學意義(P>0.05)，即心電監護定位可以與X攝片定位相媲美，且觀察組總體靈敏度比對照組高，見表1。觀察組中3例位于右心房，可能與干擾因素[5-6]影響X攝片上的PICC導管尖端位置準確判斷有關，另一方面可能與護士初次接觸、心電圖知識有限，心電圖的特征性P波與導管尖端位置之間的關系判定存在誤差有關。

表1　2組定位方法PICC導管尖端位置的比較[n(%)]

3討論

PICC導管因其操作方便、風險小等優點已廣泛應用于臨床，然而作為一種侵襲性操作，其也會帶來相關并發癥，這與導管尖端位置密切相關。大量研究[7-9]表明，當導管尖端位于腔徑較小的非中心靜脈部位(如外周靜脈、鎖骨下靜脈或頭臂靜脈)時，局部皮膚感染、局部靜脈炎、血栓形成和導管堵塞等并發癥的發生率明顯增高，尤其是對于化療的腫瘤患者，因藥物強刺激性，影響更大。因此，精準的定位方法至關重要。

心電圖(ECG)定位技術是以PICC導管內導絲為電極，通過監測置管過程中出現的心電圖P波變化來判斷導管尖端位置，使導管置入長度個體化[7]。在臨床實際應用中，穩定清晰的腔內心電圖的獲得是心電圖輔助PICC置管和定位的關鍵[10]。三向瓣膜式PICC導管內液體與血液間無法進行心電傳導，且無外露延長導絲，因此無法引導正常腔內心電圖。此前有研究者采用高滲鹽水推注，由于操作速度頻率的差異，效果差強人意。本研究采用袁玲等[11]提出的自然垂降生理鹽水注法使導管前端持續處于激活狀態—瓣膜開放，成功引導出穩定清晰的腔內心電圖。

心電監護定位技術的優勢: ① 此操作緩慢靜脈滴注生理鹽水，對人體無影響，適合于任何人群，尤其是各項機能都處于弱勢的腫瘤患者，有效保證了安全性。② PICC置管是一個侵襲性操作，患者易緊張、害怕，心電監護定位可以動態監測患者生命體征情況，及時發現病情變化并及時處理。③ 此技術通過P波隨導管尖端位置的變化而發生特征性表現來確定導管尖端位置，可隨時調整導管位置，避免二次返工，保證無菌技術，使PICC導管尖端到達理想位置，具有較高的特異度及靈敏度，與楊水秀等[12-13]研究結果一致，且具有同步性與實時監測的優點[14]，增強了患者的信心，值得臨床推廣應用。

心電監護定位技術對三向瓣膜式PICC導管的定位成功率比傳統方式略高，但差異無統計學意義，這可能與應用技術能力不嫻熟、研究對象數量少有關，還需臨床人員進一步探究[15-18]。總之，心電監護定位技術應用于擬行化療的前端閉合式PICC置管的腫瘤患者具有100%的特異度及較高的靈敏度，值得臨床推廣應用。

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Application of ECG positioning technique in three-way valve PICC catheterization of tumor patients with chemotherapy

ZHANG Jing, WU Xiancui

(DepartmentofOncology,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,NanjingFirstHospital,Nanjing,Jiangsu, 210006)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of ECG positioning technique in three-way valve PICC catheterization of tumor patients with chemotherapy. MethodsA total of 71 tumor patients with three-way valve PICC catheterization and normal ECG P wave were randomly divided into control group (n=36) and observation group (n=35), and control group and observation group were treated with X-ray film positioning and ECG electrocardiogram positioning for PICC catheter tip respectively. ResultsIn the experimental group, the specificity was 100% and sensitivity was 91.43%, and there was no significant difference in positioning PICC catheter tip between two groups (P>0.05). ConclusionECG technology has very high specificity and sensitivity.

KEYWORDS:electrocardiogram monitoring; location; three-way valve PICC; tumor patients

收稿日期:2016-01-25

通信作者:吳賢翠, E-mail: 810150136@qq. com

中圖分類號:R 473.73

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)12-017-03

DOI:10.7619/jcmp.201612006