雙層連續縫合法行胰腺空腸吻合在胰十二指腸切除術中的應用

紀偉平　邵卓　宋彬　馬洪運　胡先貴　金鋼　畢建威

?

·論著·

雙層連續縫合法行胰腺空腸吻合在胰十二指腸切除術中的應用

紀偉平邵卓宋彬馬洪運胡先貴金鋼畢建威

200433上海，第二軍醫大學長海醫院普外科

【摘要】目的探討胰十二指腸切除術中雙層連續縫合法行胰腺空腸吻合的應用價值。方法回顧性分析2012年7月至2013年6月間上海長海醫院收治的114例連續行胰十二指腸切除術患者的資料,其中有79例采用雙層連續縫合法行胰空腸吻合，35例采用雙層間斷縫合法行胰空腸吻合,對比兩種方法的的手術時間、術中失血量、術后進食時間、術后住院時間和術后胰瘺發生情況。結果雙層連續縫合組和雙層間斷縫合組的手術時間分別為(284±5)、(288±7)min，術中出血量分別為(236±29)、(282±49)ml，兩組間差異均無統計學意義。術后進食時間分別為(7.8±0.5)、(9.7±0.5)d，住院天數為(14.0±1.0)、(17.2±10.0)d，術后胰瘺發生率分別為17.1%(6/35)、39.2%(31/79)，兩組間差異均有統計學意義(P值均<0.05)。雙層連續縫合組A級胰瘺4例(11.4%)，B級胰瘺1例(2.9%)，C級胰瘺1例(2.9%)；雙層間斷縫合組分別為5例(6.3%)、23例(29.1%)、3例(3.8%)。兩組術后30 d內均無死亡病例。結論雙層連續縫合法可安全應用于胰空腸吻合，術后進食時間、住院天數、胰瘺發生率均顯著低于雙層間斷縫合法，值得在臨床推廣應用。

【關鍵詞】胰十二指腸切除術；胰管空腸吻合術；縫合技術

Fund program: Changhai Hospital "1255" Disciphine Project(CH125542400)

胰十二指腸切除術后胰瘺一直是困擾著胰腺外科醫師的難題。大部分胰瘺發生在胰空腸吻合處，因此，多年來外科醫師在胰空腸吻合上做了大量的研究和實踐，應用了多種不同的吻合方式以盡量減少術后胰瘺的發生[1]，但目前為止尚無發現“零胰瘺”的吻合方式。本研究回顧性分析2012年7月至2013年6月期間114例連續行胰十二指腸切除術的患者資料，發現雙層連續縫合胰空腸吻合法在預防術后胰瘺上明顯優于雙層間斷縫合法，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2012年7月至2013年6月間上海長海醫院胰腺外科連續行胰十二指腸切除術的114例患者資料，其中男性67例，女性47例，年齡33～78歲，平均59歲；腺癌112例，黏液腺癌1例，神經內分泌癌1例；高分化癌5例，中分化癌89例，低分化癌20例；T1期37例、T2期76例、T3期1例，N0期79例、N1期35例，M0期113例、M1期1例；ⅠA期29例，ⅠB期47例，ⅡA期1例，ⅡB期36例，Ⅳ期1例。

二、手術方法

114例均行保留幽門胰十二指腸切除術，采用Child消化道重建方式。術中在門靜脈左側2 cm處切斷胰腺并完整切除鉤突，胃幽門下2 cm和Treitz韌帶遠端離斷十二指腸，切除肝總管以下的膽管、膽囊，骨骼化清除肝動脈、門靜脈、腹腔動脈周圍軟組織及淋巴結，置入適當大小的硅膠引流管于主胰管空腸吻合處。

胰管空腸吻合分為雙層連續縫合組和雙層間斷縫合組。雙層連續縫合35例，用3-0的Prolene線連續縫合胰腺后壁和空腸漿膜層、肌層，將兩者緩慢靠攏，縫合時腸邊距和胰腺邊距各為1 cm，針間距為0.5 cm，胰腺后壁和空腸收攏后放置3-0的Prolene線于胰腸吻合口上下方；在近主胰管空腸戳孔，以3-0的Prolene線連續縫合主胰管后壁和空腸入孔處近主胰管半邊黏膜，縫合時腸黏膜邊距和胰管邊距各為0.2 cm，針間距為0.2 cm，注意縫合空腸壁全層和帶入主胰管旁0.2 cm胰腺組織，置入適當的硅膠引流管支撐胰液入腸，再將3-0的Prolene線連續縫合主胰管前壁和空腸入孔處近前半邊黏膜，做到主胰管和空腸黏膜對黏膜吻合，最后提起3-0的Prolene線完成胰腺前壁和空腸漿膜層、肌層的連續縫合(圖1)。雙層間斷縫合79例，用3-0的Prolene線間斷縫合做胰空腸吻合，其他操作如連續縫合(圖2)。

圖1雙層連續縫合示意圖1A: 胰腺斷端與空腸吻合處的連續端側縫合(后壁)；1B: 術中實際操作圖:①胰腺殘端，②空腸，③胰管和空腸間的支撐管，④胰腺上下緣牽引線，⑤胰腺后壁與空腸漿膜層連續縫合后縫合線的兩頭，⑥胰管與空腸黏膜層連續縫合后縫合線的兩頭(后壁)；1C:連續端側縫合完成后效果圖；1D:1C實際的操作圖：①胰腺殘端，②空腸，③胰腺上下緣的牽引線，④胰腺與空腸漿膜層連續縫合后的線頭，縫合針數按照手術中實際需求，⑤胰腺與空腸的緊密吻合

圖2雙層間斷縫合示意圖2A: 胰腺斷端與空腸吻合處的間斷端側縫合(后壁)；2B: 術中實際操作圖：①胰腺殘端，②空腸，③胰腺上下緣的牽引線，④胰腺后壁與空腸漿膜層的間斷縫合，⑤胰管后壁和空腸黏膜的間斷縫合；2C: 縫合完成后效果圖；2D: 2C實際操作圖：①胰腺殘端，②空腸，③胰腺與空腸漿膜層的間斷縫合，縫合針數按照手術中實際需求，④肝總動脈，⑤門靜脈

三、觀察指標

記錄患者的手術時間、術中失血量、術后進食時間、術后住院時間和術后胰瘺發生情況。術后胰瘺的診斷采用國際外科專家胰瘺定義小組(ISGPF)提出的胰瘺診斷標準[2]，即術后3 d起引流管引出的引流液淀粉酶活性大于正常上限3倍，引流量大于50 ml，或造影證實有胰液外滲者。并根據ISGPF標準將術后胰瘺分為A、B、C三級,A級最輕，C級最重。

四、統計學處理

結果

雙層連續縫合組和雙層間斷縫合組的手術時間分別為(284±5)、(288±7)min，術中出血量分別為(236±29)、(282±49)ml。兩組間差異均無統計學意義(t=0.4206，P=0.6749;t=0.8384，P=0.4036)。

兩組術后進食時間分別為5～20 d、5～28 d，平均為(7.8±0.5)、(9.7±0.5)d；術后住院天數為10～45 d、10～65 d，平均為(14.0±1.0)、(17.2±10.0)d。兩組間差異均有統計學意義(t=2.285，P=0.0242；t=1.987，P=0.0493)。

術后共37例發生胰瘺，發生率為32.5%。雙層連續縫合組和雙層間斷縫合組術后胰瘺發生率分別為17.1%(6/35)、39.2%(31/79)，差異有統計學意義(χ2=5.403，P= 0.006)。雙層連續縫合組術后發生A級胰瘺4例(11.4%)，B級胰瘺1例(2.9%)，C級胰瘺1例(2.9%)；雙層間斷縫合組分別為5例(6.3%)、23例(29.1%)、3例(3.8%)。雙層間斷縫合組術后發生B、C級胰瘺患者例數高于雙層連續縫合組。兩組術后30 d內均無死亡病例。

討 論

胰十二指腸切除術又稱Whipple術，1935年由Whipple首先提出。它常用于胰頭或者壺腹部疾病的治療，是外科最復雜的手術之一[3]，其術后并發癥發生率高達30%～60%[4-7]。隨著技術的發展與進步，目前該手術死亡率已低至4%[8-9]，而術后胰瘺是致死的主要原因。文獻報道術后胰瘺發生率可高達25%[10]。胰瘺發生的危險因素有：(1)患者的一般情況，包括高齡、性別、黃疸或者營養不良等；(2)疾病相關的因素，包括胰腺實質質地軟、胰管細等；(3)手術相關的因素，包括術中出血多、手術時間長、切除方式和吻合技術等[11]。手術方式是最重要的因素之一[12]。一旦完成了胰十二指腸切除，就要開始做3個吻合來重建消化道，分別是胰空腸吻合、膽道空腸吻合和胃空腸吻合[13]。胰空腸吻合存在的爭議最多。有報道稱20%的胰瘺歸因于胰空腸吻合[14]。胰空腸吻合的方式很多，有的主張胰管對空腸黏膜吻合，有的主張套入式吻合，其中胰管對空腸黏膜吻合比較符合解剖原理和組織生理結構，得到較多學者的支持[3]。在胰管對空腸黏膜吻合時縫合方法包括連續縫合、間斷縫合和捆綁式縫合，以前兩者居多。但這些縫合方法的效果仍然褒貶不一[15]。Watanobe等[16]報道，連續縫合行胰管對空腸黏膜吻合是安全的，能有效減少術后胰瘺的發生。Herrle等[17]報道，雙層連續縫合胰空腸可以縮短手術時間、住院時間和減少胰瘺發生。

本研究結果顯示，雙層連續縫合組術后胰瘺發生率顯著低于雙層間斷縫合組，其中B、C級胰瘺發生率也低于后者。此外，雙層連續縫合組的術后進食時間和術后住院時間均顯著短于雙層間斷縫合組，提示雙層連續縫合優于雙層間斷縫合。其原因可能是：(1)黏膜再生和愈合功能強，黏膜對黏膜的吻合，吻合口愈合較快。(2)內層的胰管和空腸黏膜連續縫合依靠支撐管，做到了黏膜之間的無縫對合。(3)外層胰腺斷面與空腸壁的連續縫合能均勻收緊，確保了整個縫合層相同的對合強度，保證了胰腺斷面與空腸壁緊密不留死腔，胰液無處潴留。(4)空腸壁完全覆蓋胰腺斷面，保護了胰腺的創傷面，最大限度地阻止了胰液滲漏。(5)3-0的聚丙烯縫線具有光滑、無創的特點，避免了絲線縫合對組織的銳利切割作用。(6)腸邊距和胰腺邊距1 cm、針間距0.5 cm的連續縫合既保證吻合的連續性、完整性，又避免了吻合口血運異常。因此，采用雙層連續縫合法行胰管空腸黏膜吻合可以有效降低胰十二指腸切除術后胰瘺的發生，是胰十二指腸切除術的一種胰腸吻合的有效改進。

參考文獻

[1]Helmink BA, Snyder RA, Idrees K, et al. Advances in the surgical management of resectable and borderline resectable pancreas cancer[J]. Surg Oncol Clin N Am, 2016, 25(2):287-310. DOI: 10.1016/j.soc.2015.11.008.

[2]Bassi C, Dervenis C, Butturini G,et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition[J]. Surgery,2005,138(1):8-13. DOI: 10.1016/j.surg.2005.05.001.

[3]Yokoyama Y, Ebata T, Igami T, et al.Proposal for a pancreatic configuration index for determining patients at high risk of pancreatic fistula following pancreatoduodenectomy[J].Dig Surg, 2016, 9;33(3):169-176. DOI: 10.1159/000444102.

[4]Pugalenthi A, Protic M, Gonen M, et al, Allen PJ.Postoperative complications and overall survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma[J].J Surg Oncol, 2016,113(2):188-193. DOI: 10.1002/jso.24125.

[5]Jilesen AP, van Eijck CH, In′t Hof KH, et al.Postoperative complications, in-hospital mortality and 5-year survival after surgical resection for patients with a pancreatic neuroendocrine tumor: A systematic review[J].World J Surg, 2016,40(3):729-748. DOI: 10.1007/s00268-015-3328-6.

[6]Govindarajan A, Tan JC, Baxter NN, et al. Variations in surgical treatment and outcomes of patients with pancreatic cancer: a population-based study[J]. Ann Surg Oncol,2008, 15(1):175-1854. DOI: 10.1245/s10434-007-9601-7.

[7]Romano G, Agrusa A, Galia M,et al.Whipple′s pancreaticoduodenectomy: Surgical technique and perioperative clinical outcomes in a single center[J].Int J Surg, 2015, 21 Suppl:S68-S71. DOI: 10.1016/j.ijsu.2015.06.062.

[8]Hu BY, Leng JJ, Wan T, et al.Application of single-layer mucosa-to-mucosa pancreaticojejunal anastomosis in pancreaticoduodenectomy[J].World J Gastrointest Surg, 2015,7(11):335-344. DOI: 10.4240/wjgs.v7.i11.335.

[9]Santangelo M, Esposito A, Tammaro V, et al.What indication, morbidity and mortality for central pancreatectomy in oncological surgery? A systematic review[J].Int J Surg, 2016,28 (1):S172-6. DOI: 10.1016/j.ijsu.2015.12.046.

[10]Figueras J, Sabater L, Planellas P, et al.Randomized clinical trial of pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy on the rate and severity of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy[J].Br J Surg, 2013,100(12):1597-1605. DOI: 10.1002/bjs.9252.

[11]Shao Z, Jin G, Ji W, et al.The role of fast-track surgery in pancreaticoduodenectomy: a retrospective cohort study of 635 consecutive resections[J].Int J Surg, 2015,15:129-133. DOI: 10.1016/j.ijsu.2015.01.007.

[12]王偉珅,沈柏用,鄧俠興,等.胰十二指腸切除術后胰瘺的危險因素分析[J].中華消化外科雜志,2014,13(7):531-534.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-752.2014.07.008.

[13]孫備,陳宏澤.胰十二指腸切除術后消化道重建方式的選擇[J].中華消化外科雜志,2015,14(11):911-915.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2015.11.006.

[14]Hackert T, Büchler MW.Management of postoperative pancreatic fistula[J].Chirurg, 2015,86(6):519-524. DOI: 10.1007/s00104-015-0003-2.

[15]Fernández-Cruz L, Belli A, Acosta M, et al. Which is the best technique for pancreaticoenteric reconstruction after pancreaticoduodenectomy? A critical analysis[J]. Surg Today, 2011, 41:761-766.

[16]Watanobe I, Omori S, Miyano S, et al.Results of pancreaticojejunal end-to-side anastomosis using the invagination method without a pancreatic stenting tube[J].Hepatogas-troenterology, 2015,62(138):447-450.

[17]Herrle F, Diener MK, Freudenberg S,et al.Single-layer continuous versus double-layer continuous suture in colonic anastomoses-a randomized multicentre trial (ANATECH Trial)[J].J Gastrointest Surg, 2016,20(2):421-430. DOI: 10.1007/s11605-015-3003-0.

(本文編輯：呂芳萍)

The application of double layer continuous suture in pancreatic-jejunum anastomosis underwent pancreatoduodenectomy

JiWeiping,ShaoZhuo,SongBin,MaHongyun,HuXiangui,JinGang,BiJianwei.

DepartmentofGeneralSurgery,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the application value of double-layer continuous suture in pancreatic jejunum anastomosis of pancreatoduodenectomy (PD). MethodsA retrospective analysis of 114 consecutive patients (67 men and 47 women) who underwent PD from June 2012 to July 2013 were conducted. There were 79 patients who were treated by double-layer continuous suture technique and 35 patients by double-layer interrupted suture technique. The incidence of pancreatic fistula and other complications after PD with two different suture techniques were compared. ResultsThe operation time of double-layer continuous suture group and double-layer interrupted suture group is respectively (284±5) and (288±7) mins, the intraoperative bleeding volume is respectively (236±29) and (282±49) ml, the differences between two groups were no statistical significance. The postoperative fasting time in two group was respectively (7.8±0.5) and (9.7± 0.5) days, the length of hospital stay time was respectively (14.0±1.0) and (17.2±10.0) days, the incidence of postoperative pancreatic fistula (POPF) was respectively 17.1%(6/35) and 39.2%(31/79), the differences between two groups were statistically significant(all P<0.05). Grade A POPF was found in 4 patients (11.4%) from the double-layer continuous suture group and in 5 patients (6.3%) from the double-layer interrupted suture group. Grade B POPF was identified only in 1 patients (2.9%) from the double-layer continuous suture group and in 23 patients (29.1%) from the double-layer interrupted suture group. The presence of Grade C POPF was only documented in 1 patient from the double-layer continuous suture group and in 3 patients from the interrupted suture group. ConclusionsContinuous suture can be safely used in the duct-to-mucosa pancreatojejunostomy. The double-layer continuous suture can be more effective in reducing pancreatic fistula, improving the feeding time, and reducing the length of hospital stay, and it is worthy of clinical popularization and application.

【Key words】Pancreatoduodenectomy;Pancreaticojejunostomy;Suture techniques

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.03.001

通信作者：畢建威，Email: bijianwei98@163.com

基金項目：長海醫院“1255”學科建設項目(CH125542400)

Corresponding author:Bi Jianwei, Email: bijianwei98@163.com

(收稿日期：2016-03-15)