王文萍

【摘 要】 絕經前后諸證為臨床的常見病，可嚴重影響女性的工作及生活狀況。現臨床多從腎治療本病。通過分析肝的生理和病理現象，并分型論治，加以驗案舉隅，明確絕經前后諸證從肝論治的療效可觀。

【關鍵詞】 絕經前后諸證；肝；辨證分型

【中圖分類號】R271.11+6 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）11-0116-01

絕經前后諸證即女性伴隨絕經期前后出現的如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸痛、面浮肢腫、皮膚蟻行感等癥狀[1]。大多學者多從腎論治本病。筆者通過跟師學習及臨床觀察，認為肝在女性絕經期的生理病理中有重要作用，提出絕經前后諸證從肝論治的觀點，淺述如下。

1 肝的生理病理分析

肝為風木之臟，喜條達而惡抑郁，主疏泄氣機，可推動全身氣血的運行。絕經期前后的女性在家庭、工作、社會中都處于負擔較重的時期，生理和心理壓力較大，而此時正是臟腑氣血陰陽紊亂之際，易為七情所傷[2]。且女性的特點是“善懷而多郁，又性喜偏隘”，遇事不順易情緒不穩，導致肝氣不疏而肝郁氣滯，或疏泄太過而肝陽亢盛，從而影響月經。肝為藏血之臟，可貯存和調節血液。葉天士云：“女子以肝為先天。”女性到了絕經期，已經歷了經、胎、產、乳，數傷于血，陰血不足，肝失所養，使肝的功能異常。肝與腎同屬下焦，肝藏血，腎藏精，精血同源而相互滋生。腎中精氣充足，能充養肝體；肝血滿盈，能化生腎精。肝主疏泄，腎主封藏，二者一藏一泄，使天癸定期而至，血海、胞宮定期滿溢，經血排泄而有度。《素問》言：“女子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。女性49歲左右腎中精氣虧少，沖任虧虛，肝血亦不足。《傅青主女科》云：“夫經水出之腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣，腎郁而氣必不宣，前后之或斷或續，正腎之或通或閉耳”。月經雖本于腎，但肝失疏泄會使氣機不暢，氣血逆亂而月經失常。可知，肝在女子生理病理中起重要的調節作用。

2 辨證分型及治療

2.1 肝氣郁結 癥見月經后期或先后不定期，經量或多或少，經色暗紅或有血塊，經行腹痛，胸脅或乳房脹痛不適，情志抑郁不暢，善太息，納呆，舌淡紅苔薄白，脈弦等。治宜疏肝解郁，調經止痛，方用四逆散合小柴胡湯加減。月經夾有血塊加丹參、赤芍；胸脅乳房脹痛重者加郁金、川楝子；納呆加麥芽。

2.2 肝火熾盛 癥見月經先期，經期延長，量多，色鮮紅質稠，急躁易怒，胸脅刺痛，面紅烘熱，頭暈頭脹，目赤腫痛，口干口苦，失眠，大便干結，小便黃赤，舌紅苔黃，脈弦數。治宜清肝平肝，養陰調經，方用酸棗仁湯合小柴胡湯去半夏、姜、棗，重用黃芩、知母，加牡蠣、龍骨、珍珠母、白芍、女貞子等增強平肝柔肝之力，加夏枯草、菊花、決明子、梔子、密蒙花、青箱子等清肝熱。

2.3 肝脾不和 癥見月經后期或先后不定期，經期延長，量少色淡，胸脅脹滿或竄痛，情志抑郁或急躁易怒，納差，腹脹便溏，腸鳴矢氣，或發作性腹痛腹瀉，瀉后痛減，舌淡紅或紅，舌苔白或膩，脈弦。治宜疏肝健脾，養血調經，方用逍遙散加減或當歸芍藥散合小柴胡湯加減，可加黨參、北芪、五指毛桃增強健脾利濕功效，大便稀溏加白扁豆、蓮子，腹脹加枳殼、厚樸。

2.4 肝腎陰虛 癥見月經先期，經期延長，經色鮮紅，量少質稠，帶下量少，煩躁易怒，眠差，頭暈目澀，耳鳴耳聾，脫發，兩顴潮紅，口干，腰酸背痛，手足心熱，汗多，舌紅苔少，脈細數。治宜滋陰清熱，養血調經，方用六味地黃丸合酸棗仁湯合二至丸加減。脫發者加何首烏、枸杞子；五心煩熱者加地骨皮；眠差加柏子仁、夜交藤；目澀者加菊花、枸杞子、青箱子。

3 典型案例

患者，女，48歲，2015年2月28日初診。自述近一年來月經周期紊亂，1～3個月行一次，量多，經期長，十余日淋漓不止。曾服坤泰膠囊、裸花紫珠片等不效。現行經第二日，經量多，色鮮紅，無痛經。腰以下麻、重。易煩躁，眠差，難入睡，醒后背部發熱、汗出，雙眼視物不清，口干口苦，疲倦，納差，大便一日一次，質爛，小便正常。舌紅苔薄黃，脈弦細滑。診斷：絕經前后諸證（肝氣郁結，化火傷陰，脾虛生濕）。治則：疏肝健脾，養血調經。方用逍遙散加減：當歸10g，柴胡、白芍、白術、北芪各15g，茯苓、黨參、扁豆、麥芽、浮小麥、夜交藤各30g，蓮子、丹參、知母、地骨皮各20g。5劑后患者月經基本干凈，睡眠改善。上方加減治療2個余月后，月經周期恢復正常，僅經量稍多，余癥痊愈。

按：患者月經異常，且有煩躁、眠差等肝氣不疏的癥狀，肝郁乘脾，致脾胃運化不足而疲倦、納差；脾虛生濕，濕濁下注大腸致大便質爛。但患者病程較久，肝為剛臟，郁久化熱，熱迫血行，熱灼經血，傷陰耗液，故出現月經量多、經期長、色鮮紅且有血塊、口干口苦、發熱、盜汗、舌紅苔黃等熱象。肝陰耗傷，目竅失養而目視不清。治療除用逍遙散疏肝健脾外，加黨參、北芪、扁豆、蓮子以補脾祛濕，知母以養陰清熱除煩，地骨皮以清熱涼血、除蒸止汗，夜交藤以養心安神、疏經通絡，浮小麥以益氣斂汗，麥芽以疏肝健脾消食，丹參以助血行、散血塊。

4 小結

絕經前后諸證從肝論治主要有四法：疏肝解郁、清肝平肝、疏肝健脾、滋補肝腎陰精兼清熱，但這四法并非截然分開的。面對臨床復雜的病癥，應本著“有是證、用是方”的原則，隨證加減用藥，才能效如桴鼓。

參考文獻

[1]羅頌平，談勇.中醫婦科學[M].北京：人民衛生出版社，2012：113.

[2]嚴春玲，朱小玲.絕經前后諸癥從肝論治體會[J].甘肅中醫，2006，19（12）：24.

（收稿日期：2016.03.15）