陳明星

【摘 要】 徐向青教授根據耳鳴的發病特點，結合自己多年臨床實踐，提出耳鳴辨證須分虛實，與肝、膽、脾、腎諸臟腑關系密切，并強調臨床治療疾病須辨證準確，方可療效顯著。通過總結徐向青教授治療耳鳴臨床經驗，以冀為中醫治療耳鳴提供新的思路。

【關鍵詞】 耳鳴；辨證論治；徐向青教授

【中圖分類號】R249 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）11-0044-02

耳鳴是指在周圍環境中無相應聲刺激或電刺激存在的情況下，患者自覺耳內或顱內有聲音的一種主觀感覺；常伴或不伴有聽力下降、睡眠障礙、心煩、惱怒、注意力無法集中、焦慮、抑郁等負性情緒。美國聽力學會對耳嗚的定義為“非外部聲音產生的聽覺感知，常被形容為嘶嘶聲，嗡嗡聲或尖叫鈴聲”[1]。

中醫關于耳的認識，李東垣在《脾胃論·五臟之氣交變論》中提出：“耳者，上通天氣，腎之竅也，乃腎之體，而為肺之用，蓋腎長生于子，子乃腎之舍，而肺居其中，而能聽音也。”“脾胃一虛，耳目九竅皆為之病。”《靈樞·邪氣藏府病形篇》提出：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其別氣走于耳，而為聽。”說明耳功能的正常發揮需要經脈的通利和五藏六腑精氣的充養，其中與肝膽脾腎諸藏腑關系尤為密切。現將徐向青教授治療耳鳴的經驗介紹如下，以為中醫治療耳鳴提供臨床借鑒。

1 辨證論治

1.1 外感風熱 《素問·脈解篇》云：“太陽所謂耳鳴者，陽氣萬物盛上而躍，故耳鳴也。所謂浮為聾者，皆在氣也。”干祖望[3]獨推崇劉河間“耳聾治肺”一法，認為諸多耳聾皆因肺氣失宣所致。三拗湯治耳聾，有“提壺揭蓋”之效，可宣通耳竅，多用于治療新病突發性耳鳴、耳聾[4]。徐老認為，外感可引發耳鳴，聲響多較大。頭為諸陽之會，最怕火熱之邪，因此，熱證在外感耳鳴中占有較大比重。徐老喜用芎芷石膏湯加減治之。石膏辛甘大寒，其辛涼之性可外散風熱；川芎、白芷、蔓荊子可引藥上達頭面，又可外散風邪；菊花善于清利頭目。徐向青教授在此基礎上加用蟬蛻、薄荷、連翹、牛蒡子加強疏散風熱之力。

1.2 肝膽氣郁 《素問·熱論篇》示：“傷寒三日，少陽受之，少陽主膽，其脈循脅絡于耳，故胸脅痛而耳聾。”《素問·六元正紀大論》曰：“少陽所至，為喉痹耳鳴，木郁之發，為耳鳴眩轉，目不識人。”薛立齋曰：“怒便而或鳴者，屬肝膽經氣實，用小柴胡湯加川芎、梔子、當歸，虛用八珍加山梔。”徐向青教授認為膽經循行過耳中，出走耳前，耳鳴的發生與膽經循行密切相關，肝膽互為表里，這都說明耳鳴的發生與肝膽關系密切。此類病人多頭昏腦脹，情緒急躁，失眠多夢，脈弦，多以小柴胡湯加川芎、茯苓、白術、蟬衣、薄荷、當歸等治之，效果顯著。方中柴胡、黃芩相配暢達肝膽氣機；蟬衣、薄荷清利頭目；當歸、川芎暢達肝膽氣血的運行；《內經》有云：邪之所湊，其氣必虛，因此加人參、白術、茯苓、炙甘草增強人體正氣。如此，則肝膽氣機可暢，耳鳴自止。

1.3 中氣不足 《靈樞·口問篇》“耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所遏者，故耳鳴。上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”《素問·通評虛實論》曰：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。”李東垣主張甘溫益氣，對內傷脾胃所致的耳鳴耳聾以調中益氣湯；脾胃虛弱兼外感者，用溫衛補血湯[2]。徐向青教授提出耳目功能的正常發揮需要清陽之氣的濡養，濡養不得，則患耳鳴。門診中凡遇疲乏懶言，語聲低微，耳鳴如蚊，靜時尤甚，大便稀，白帶多，月經量少或多，舌淡苔薄白或膩，脈沉細弱者，用補中益氣湯加減治之。補中益氣湯出自李東垣《脾胃論》，人參、黃芪、白術、甘草可以補中益氣，恢復脾胃運化，促進氣血化生；氣為血之帥，血為氣之母，加用當歸促進清陽之氣化生；柴胡、升麻可以升提清陽之氣于頭面上焦，使耳目得以濡養，耳鳴自止。徐向青教授認為氣虛清陽不升而易于陷陰化火，所以在此基礎上加用黃柏瀉陰火，用此法臨證多有治驗。

1.4 肝腎虧虛 《靈樞·脈度篇》云：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音也。”《靈樞·決氣篇》“脫精者耳聾，液脫者耳數鳴。”張景岳認為“老人之耳，多見聰不內居，而耳聞于外，此正腎元不固，陽氣漸渙之征耳。”徐向青教授提出，腎開竅于耳，肝腎同源，因而耳鳴的發生與肝腎關系密切。《內經》指出“人年四十而陰氣自半”，因此，此類病癥的發生多見于中老年人，此為虛性耳鳴最常見類型。肝腎虧虛癥見：腰膝酸軟，記憶力下降，頭暈，潮熱盜汗，遺精等癥狀。徐向青教授對于此類耳鳴喜用左歸丸加減。方中熟地黃、山藥、山茱萸取六味地黃丸三補之意，重在補脾肝腎，使真陰得充；菟絲子、枸杞、牛膝補肝腎，增強三補的療效；鹿角膠、龜板膠乃血肉有情之品，對于真陰的填充更是如虎添翼。如有虛熱明顯，徐向青教授多在此基礎上加用知母、黃柏，以清下焦虛熱。徐向青教授著重強調，肝腎之真陰欲求來復，頗為不易，常需要調理相當長的時間，這須提前告知病人。

1.5 痰濁上擾 《素問·生氣通天論》云：“陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通。”徐向青教授指出，今時之人，多食肥甘厚味，缺乏運動，致使脾虛，痰濕內生。痰濕隨氣之升降無處不到，阻于頭面耳竅，“天明則日光不明，邪害空竅，陽氣者閉塞，地氣者冒明，是陰重強而陽重衰也”，發為耳鳴。舌脈對痰濕的辨識尤為重要，徐向青教授強調，此類病人多體胖肥大，懶言少語，頭腦昏沉，舌淡或紅，苔膩，脈滑、弦滑或沉細。痰濕可內生也可外受，理氣健脾，祛濕化痰為基本大法。痰濕一旦與熱邪相合，更是如油和面，祛除更是不易。徐向青教授喜用十味溫膽湯調治此類病患，半夏、陳皮為二陳湯之主藥，重在理氣祛痰；茯苓可杜生痰之源；枳實、竹茹、菖蒲、制南星理氣化痰祛濕，加強君藥祛濕化痰之力，并有開竅之功。若為熱痰，則加黃連、黃芩、梔子、薏苡仁，祛濕熱并導濕熱從小便而出。

2 病案舉例

孫某，女，44歲，主訴“耳鳴3月余”，于2015年10月12日首診。自述3月前因工作壓力大，情緒急躁等原因出現耳鳴，左耳為甚，如蟬鳴，入夜及精神集中時尤甚，頭腦昏沉不清亮，周身疲乏無力，腰背酸痛，臍下痛，納可，入睡困難，多夢，早醒，大便偏稀，小便調，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。既往曾有耳鳴發作史，否認藥物過敏史。中醫診斷：耳鳴（脾腎虧虛，肝陽上擾證），西醫診斷：神經性耳鳴。治以疏肝理氣，健脾升陽為原則。方藥：柴胡12g，黃芩9g，半夏9g，黨參20g，白術30g，茯苓20g，川芎15g，蟬衣6g，薄荷6g，羌活9g，細辛3g，當歸9g，陳皮9g，木香6g，澤瀉15g，炙甘草6g。7劑，水煎400ml，分早晚兩次飯后溫服，日一劑。并囑患者注意調暢情緒，忌辛辣飲食。2015年10月19日二診，患者耳鳴有所減輕，頭昏較前好轉，仍腰背酸痛，入睡困難，多夢，大便調，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細，中藥于上方去羌活、蟬衣，加女貞子12g，旱蓮草12g，杜仲15g。7劑，水煎400ml，分早晚兩次飯后溫服，日一劑。2015年10月26日三診，耳鳴明顯減輕，唯有精力集中及夜深人靜時才可聽到，頭昏及腰背酸痛減輕，入眠較前好轉，大便調，舌淡紅，苔薄白，脈弦。中藥上方去薄荷、川芎、木香，加牛膝15g，7劑，水煎400ml，分早晚兩次飯后溫服，日一劑。2015年11月2日四診，耳鳴基本消失，腰酸頭昏基本好轉，睡眠自覺可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈弦，中藥7付，囑隔日一付。隨診耳鳴未復發。

按：本例患者中年女性，人過四十而陰氣自半，工作壓力大，思慮過度，致使脾腎虧虛，清陽不升；情志壓抑致使肝氣不舒，郁而化熱，循經上擾致使耳鳴發作。方用小柴胡湯加減，柴胡、黃芩暢達肝經氣機；半夏解郁結，郁開則火降；黨參、白術、茯苓、川芎、羌活、柴胡以健脾升陽除濕；澤瀉利水滲濕，泄熱，《內經》云澤瀉益氣力，針對此病者更為合適；細辛溫腎寒，腎開竅于耳，腎溫則耳鳴自止；木香、陳皮調理一身之氣，百病生于氣，氣順則痰消，痰消自不礙脾則脾健。補腎為耳鳴治療常規思路，但此病例既有肝郁化熱，又有脾虛寒表現，補腎藥物多偏寒滑，且起效較慢，因此，首診未予補腎，而是重在調理肝脾。脾健則生化有源，上榮頭面使耳目得養；疏肝則郁散火降。二診大便稀好轉，脾虛癥狀改善，則重在調脾理腎，上方加用女貞子、旱蓮草、杜仲以補腎。女貞子、旱蓮草為二至丸，是古代補腎名方，腎精得充則耳目得養，耳鳴自止；腎主骨生髓，腦為髓海，腎精充則腰酸頭昏亦隨之緩解。三診則去掉辛燥之川芎、木香，加用牛膝增強補肝腎之力，并能活血通絡。四診作為善后治療，隨訪未復發。

3 結語

徐向青教授從事神經內科工作多年，提出耳鳴辨證須分虛實，虛者主要有中氣不足，肝腎虧虛；實者有外感風熱，痰濁上擾，肝膽氣郁。虛則補之，中氣不足多用補中益氣湯加減治療，肝腎虧虛多用左歸丸加減治療；實則泄之，外感風熱多用芎芷石膏湯加減治療，肝膽氣郁多用小柴胡湯加減治療，痰濁上擾多用十味溫膽湯加減治療，但臨床病證往往寒熱虛實錯雜，徐向青教授靈活辨證加減，取得很好療效。

參考文獻

[1]David Jiang.耳鳴及其美國的診治指導方案[J].中國聽力語言康復學雜志，2005，3（1）：58-61.

[2]李華，李云英.古代中醫對耳鳴、耳聾的認識[J].吉林中醫藥，2003，23（12）：1-3.

[3]嚴道南.干祖望老師對通竅藥物的運用[J].南京中醫學院學報，1984，（4）：25-27.

[4]干祖望.中醫對耳鳴、耳聾的認識及處理[J].中級醫刊，l984，（7）：58.

（收稿日期：2016.04.13）