論醫療費用保險競合法律問題的完善

【摘要】：中國的保險法規定人身保險屬于定額保險，因為人的生命具有無價性，但是人身保險中的醫療費用，例如住院費、手術費等是比較容易確定的，因此成為人身保險中的例外。當被保險人享有社會保險，同時又投保了商業醫療保險時，如果被保險人因遭受保險事故或患有疾病需要醫治，當兩者競合時，應該如何賠償？在相似的案件中，不同地區以及不同的法院所作的判決結果也不盡相同。這主要是因為我國保險法立法中對醫療費用保險競合未作詳細規定，給實務帶來了極大的不便。基于我國立法上的空白以及學界對此問題研究甚少，而保險實務中又常常遇到這樣的問題，研究醫療費用保險競合對于立法及審判實務等方面就具有了很大的意義。

【關鍵詞】：醫療費用保險;保險競合;協調處理

一、醫療費用保險競合的案例

（一）楊某訴太平洋保險案

2015年5月7日，香江外語培訓學校與太平洋保險公司簽訂了一份“學生平安綜合保險保障”的保險業務。保單規定了“意外傷害醫療保險”等相關情形，保險期間自2015年5月8日零時起至 2016年5月7日24時止。2015年5月下旬，楊某在外語培訓學校補習英語，課間活動時不慎摔傷，經醫院治療花去醫療費6600元。楊某起訴要求太平洋保險公司全額支付醫療費。太平洋保險公司抗辯稱：根據合同約定，保險公司僅對被保險人因疾病身故或因意外傷害身故、或被保險人因意外傷害致殘疾、或被保險人因意外傷害等發生的醫療費承擔責任，若被保險人已從其他途徑取得補償，保險人對剩余部分按合同的約定給付保險金。保險人已對該約定履行提示說明義務。而楊某已通過醫保支付 3200 元，故該部分不予賠付。

一審法院認為保險人與被保險人基于雙方真實意思而訂立保險合同，因此保險合同合法有效，保險合同所規定的法律條款對雙方均具有約束力。醫療費用保險與財產保險都具備補償性，保險人應在扣除相關費用之后，再對被保險人的損失進行理賠，判決駁回楊某的訴訟請求。楊某不服，提起上訴。二審法院認為若被保險人已經從其他途徑取得補償，保險人對剩余部分按本附加合同的約定給付保險金。從此條款來看，醫療費用屬于補償性條款，駁回楊某上訴，維持原判。

（二）李某與安邦產險贛州公司保險合同糾紛

2009年8月2日，李某向安邦財產保險股份有限公司贛州中心支公司投保一份意外傷害綜合保險與附加疾病住院醫療保險。2009年10月30日，李某因疾病就醫，疾病在保險責任范圍以內，李某在醫院治療花費77385元，其中22309元的醫療費用已用城鎮居民社會醫療保險賠付，李某以77385的醫療總額計算，根據合同約定的免賠額和比例給付、分級累進，要求贛州保險公司賠付69646元的保險金，保險公司不予理賠，李某訴至法院。[1]

一審、二審法院支持李某。一是因為李某所投保的附加疾病住院醫療保險屬于保險法中的人身保險，不適用損失補償原則。二是因為附加醫療保險屬于人身保險中的健康保險，并且它屬于商業保險，社會醫療保險屬于國家強制性保險。兩種保險分別屬于兩種不同的險種，因此應分別適用《保險法》與《社會保險法》的相關規定，兩者不發生競合。三是因為保險合同條款屬于“格式合同”，對實際支出有兩種以上的理解，應該作出利于被保險人的解釋，即為被保險人住院花費的全部醫療費用，涵蓋統籌醫療費用和自費部分。保險公司應該在被保險人花費的全部醫療費用的基礎上進行賠付。因此社會醫療保險雖然賠付給李某部分損失，但李某仍可以向保險公司進行理賠，因此判決安邦贛州保險公司向李某支付保險金69646元。

二、案例引發的思考

以上兩個案例反映了醫療費用保險中社會醫療保險與商業醫療保險的競合問題，也就是社會醫療保險就醫療費用進行了部分補償之后，商業醫療保險對已經補償的部分是否需要再次進行賠付的問題。

兩個法院針對兩個相似的案件做出了截然不同的判決結果。基于社會醫療保險與商業醫療保險同屬于兩種不同的法律關系。因此兩類保險發生競合時如何賠付就是需要面對的一個問題。一種觀點認為商業醫療保險適用損失填補原則，不允許被保險人因保險補償而獲得超過其醫療費用支出的額外利益，其獲得的補償不能超過其損失。但是也有很多法院都承認了被保險人的雙重賠付權，案例二也是支持此項觀點，理由大致為：“意外傷害醫療保險屬于人身保險，不適用財產保險中的損失補償原則，而且社會醫療保險我國對人民的一種帶有社會福利性質的社會性保障，因此不應在保險理賠中予以扣除。”但是這樣又會帶來不當得利的風險。

三、醫療費用保險競合之協調處理

（一）醫療費用保險競合的處理原則

1、保障健康權。健康權是人的基本權利，同時也是醫療費用保險存在競合的原因。在不同的法律模式進行取舍時，首先應該考慮充分保障患者的生命健康安全，減輕高額醫療費用的負擔。因此，保險受益人應在醫療費用支出范圍的最高水平之內來獲得補償，不能因為其他原因而予以減少。由受益人自己對保險選出選擇，進行取舍，最大限度內保障被保險人的利益。

2、避免道德風險的原則。通過建立多元化的保障機制來彌補公民遭遇疾病時而帶來的損失。但是基于社會財富的有限，應該避免公民不當得利，規避道德風險，對保險金進行合理的規劃使用。同時醫療保險承保的醫療費用具有財產屬性，因此受益人雖然可以獲得更多醫療費用的補償，但是總的不能超過實際醫療費用的支出，不然將導致不當得利，引發道德風險，損害其他投保人的利益。所以，醫療費用保險適用于損失補償原則更具有合理性。

3、效率原則。社會救濟不僅要遵循公平的原則，也要兼顧效率。力求選擇最為簡捷的方式，簡化理賠程序，減少社會資源的浪費，充分發揮保險金的價值。制度設計要盡可能減少受益人重復主張保險金請求權的次數，節約制度成本。

（二）我國醫療費用保險競合的協調處理

1、社會保險法關于醫療費用保險競合應采取選擇模式。從立法目的來看，職工醫療保險是為了保障正規就業群體的健康權，城鎮居民醫保和新農合是為了保障正規就業之外的非正規就業群體的健康權。從法律性質來看，城鎮居民醫保和新農合屬于社會醫療保險，但是從其實質來看，其有政府補貼占到繳費全部的五分之四，它不僅僅是一種社會保險，更是一種社會促進制度。通過社會保險的形式給予非正規就業的弱勢群體的特殊的保障。[2]因此，新農合和城鎮居民醫療保險本身就是針對不同的弱勢群體而設計的，不能同時享有。

2、社會保險法與保險法上的醫療保險金競合，應采用補充模式中的社會保險法優先模式。從社會政策角度看，已經將商業健康保險定位為基本醫保的補充保險。從我國基本醫療保險制度現狀看，全民參保率保持在95%以上。在全民醫保的情形下，投保人已經繳納保費，沒有理由另辟它途造成不必要浪費。從安全便捷的角度看，社會保險補償規則統一，賠付率較高，且不存在破產的風險，因此，作為基本賠付有利于健康權保障目標的實現。

3、私法上醫療保險金競合的協調處理應當采用選擇模式附加補充模式的方式。即將補充模式中的順位交由受益人選擇，受益人可以在首先選擇醫療保險金給付作為基本賠付，其余分別承擔超額賠付。在保障受益人的健康權和避免道德風險的考量下，可以由受益人根據自身情況選擇不同的補償順位。

注釋：

[1]劉建勛.保險法新型疑難案例判解[M].法律出版社，2010年.第 377-379 頁

[2]肯尼斯. S.亞伯拉罕著.美國保險法原理與實務[M].中國政法大學出版社， 2012： 380.

參考文獻：

[1]博延中：《保險法學》，清華大學出版社，2015-9-1

[2]馬蔚姝：《醫療保險費用控制的制衡機制研究》，天津大學，2014-4-21

[3]程太和：醫療費用保險是否適用損失補償原則中國保險報/2015 年/8 月/25 日/第 007 版

[4]劉建勛.保險法新型疑難案例判解[M].法律出版社，2010年

[5]李華：《醫療費用保險適用損失補償原則之研究——兼評新lt;保險法gt;第 46 條的理解與適用》，載《安徽大學學報》2011 年第 2 期