淺析老年社會工作倫理困境

【摘要】：隨著我國人口老齡化問題的不斷凸顯，老年人的養老問題日漸成為社會關注點，同時，對于老年人這類弱勢群體，他們還有著特殊的問題和需要。老年社會工作應當發揮重要的作用。但是充分協助老年人解決生活過程中所遇到的困難，為老年人提供社會保障與社會服務，解決老年人的社會問題等實務過程中，由于服務對象的特殊性和倫理原則的要求，往往會面臨各種倫理困境。本文通過分析機構在老年社會工作中出現的倫理困境以及機構專業社工人員的處理方式，來嘗試探討老年社會工作倫理，并提出相應的解決方式。

【關鍵詞】：老年人;倫理困境;倫理抉擇

一、老年社會工作

目前，我國已經步入并長期處于老齡化社會，隨著我國人口老齡化問題的不斷凸顯，老年人的養老問題成為社會關注，社會工作者也日漸關注老年人這一弱勢群體，社會工作在老年人這一群體當中應當發揮重要的作用。

1.什么是老年社會工作

在關于什么是老年社會工作這個方面上，不同的學者對老年社會工作給出了不同的界定。賀婷婷（2015）指出，老年社會工作是指以科學知識為基礎、以利他主義為指導，幫助有困難的老年人走出困境的活動。它是社會工作者利用專業的理論知識和技巧，幫助老年人解決生活中遇到的各種困難，維護其在經濟、政治、文化、法律等社會各領域中的權益，引導其利用自身優勢實現與周邊環境的良性互動。孔娜、宣兆凱（2011）認為，老年社會工作是老年社會工作機構和老年社會工作者運用社會工作的專業理論、方法和技巧，為解決老年人的需要與問題，向老年人提供全面的保障和服務，以便老年人能夠幸福安度晚年。孫亦凡、李林（2013）認為，老年社會工作是在老年人口群體各種生活需求領域提供的專門社會工作，具有鮮明的專業性和社會性。本質在于通過有規劃的專業服務，為老年人口群體提高晚年生活質量、改善自身福利水平給予支持。總之，老年社會工作是指老年社會工作機構和老年社會工作者運用社會工作的理論、原則和專業服務方法，充分協助老年人解決生活過程中所遇到的困難，為老年人提供社會保障與社會服務，解決老年人的社會問題，使老年人能夠繼續參與社會生活，度過一個安樂祥和的晚年。

2.老年人面臨的問題和需求

對于老年人這類弱勢群體，他們有著特殊的問題和需要。仝利民，王西民（2004）認為老年人主要面臨三個方面的問題，分別是：經濟供養困難（包括經濟收入低、醫療需求大、養老負擔重）、醫療救助困難、護理困難。孫越（2013）指出，老年人面臨以下幾個方面的需求：人際交往與心理疏導需求、獲得尊嚴的需求、接受教育的需求、貢獻社會的需要、照顧的需求以及其他需求。針對老年人的生活需求，鄔滄萍（1999）提出3M理論，即Money，經濟需求;Medicare，醫療保障需求;Mental，精神慰藉需求。國內學者穆光宗（1999）把老年人生活需求概括為經濟供養、生活照料及精神慰藉。石叢（2014）認為老年人的生活需求主要包括經濟需求、生活照料需求和精神心理需求。張靜（2010）指出老年人的需求有生理需求、安全需求（包括生理上的安全和心理上的安全）、歸屬和愛的需要、尊重的需要、自我實現的需求。總之老年人的需要可以分為：生存需要、情感需要、發展需要和價值需要。

二、老年社會工作倫理困境

由于當前我國已步入并將長期處于老齡化社會，老齡化給我國社會帶來了諸多社會、家庭、倫理等問題。并且隨著老年人口數量的增加，可以預期，倫理困境的數量也會增加。老年社會工作是具有鮮明倫理道德特征的專業服務活動，老年社會工作者將不可避免地會面臨諸多倫理困境，主要表現為對不同對象的忠誠，案主自覺與專業家長主義之間，專業價值與文化傳統之間，隱私權和知情權之間的矛盾。對老年社會工作者而言，能否正確理解并恰當應對倫理困境，決定著工作能否順利進行、目標能否順利實現，也是檢驗他們工作能力及其工作效度的重要尺度。

1.什么是老年社會工作倫理困境

老年社會工作的倫理困境是指老年社會工作者在服務老年人的過程中，遇到難以解決的倫理難題而使自己陷入某種艱難的處境之中，即在幾個具有明顯沖突的道德規范之間，如果遵守其中一項，就將違反另一項的情形。一般在出現倫理問題時，需要一定的原則作為指導，不建議照搬挪用，但可以作為指導和參考，美國社會工作者協會（1999）指出這些倫理原則包括服務、社會正義、個人尊嚴與價值、人際關系的重要性、正直、能力等內容。

2.老年社會工作倫理困境的內容

老年社會工作中可能會遇到哪些具體的困境呢？學者孔娜（2015）提出在老年社會工作實務中的倫理問題表現為對不同對象的忠誠、案主自決與專業家長主義之間的矛盾、專業價值與文化傳統之間的矛盾、隱私權和知情權之間的矛盾等四個方面。對老年社會工作者而言，能否正確理解并恰當應對倫理困境，決定著工作能否順利進行、目標能否順利實現，也是檢驗他們工作能力及其工作效度的重要尺度。

第一，價值觀之間的沖突。在前面本文提到了社會工作者常常面對這樣的一種狀況，自身的價值觀，或是社會的價值觀與專業的價值觀或方法存在著沖突。例如一位老人向你陳述，他的女兒不聽他的安排，不愿意接受他選定的婚姻，他認為作為子女就應該遵從父母的決定，而社會社會工作者可能保持的是每個成員都應該平等自助地決定自己的生活的這種價值觀，當你持有的價值觀與案主之間發生沖突時，你該怎么做呢？你是否會將自己的價值觀揭示給案主，或是接納案主的價值觀，不做評判呢？這也涉及了我們之前所談到的價值觀中立的問題。

具體來說，在社會工作實務中，林鴻乾（2013）認為在價值觀上存在著社會價值與社會工作專業價值觀的沖突、社會工作專業價值與臨終關懷時的醫學價值觀的沖突、社會工作價值觀與臨終關懷時家屬價值觀的沖突，在倫理困境上包括由“案主自主決定”引發的倫理困境、由案主有自主權利引發的倫理困境、由案主善待原則引發的倫理困境。案主的自決在社會工作實務中是很重要的倫理原則，特別是老年人群體里，社會工作者鼓勵案主表達自己的觀點，自己決定自己的生活，但是也有時候會出現案主不能單獨解決問題，可能依靠患者家屬，但家屬的想法與患者會發生沖突，這時社會工作者會處在兩難境地。其中的難題是患者于家屬之間的橋梁該如何架構，社會工作者需要幫助患者和家屬建立良好的溝通關系，社會工作者對患者家屬的幫助以及對患者的輔導之間發生沖突也自然是避免不了的。其次，尊重個體所做的自主選擇，承認個人的價值。但是當患者拒絕關鍵的、救命的醫院處理時，社會工作者可能會出現倫理的困境。最后，社會工作者在得知自己的案主可能患有艾滋、SARS等未知危險性疾病時，社會工作者是否不顧自己的生命安全而仍然堅持以維護案主的利益為中心呢？這些都是社會工作者可能會遇到的困境，如何衡量并做出合適的選擇是一個重要議題。

第二，自決權利的矛盾。社會工作者可能遇到尊重案主自決還是遵從醫療價值觀的倫理抉擇困境。案主自決權利在老年人的案例中也尤為重要，尤其對于患病嚴重的老人的“善意隱瞞”和期望“安樂死”的案主，都涉及案主自決與安樂死、社工機構與醫療機構工作之間的沖突和協調，這也是老年醫療工作的一個重要議題。

林鴻乾（2013）、高榕卿（2013）等學者指出，作為協調者和合作者，社會工作者在遵循醫院的醫療團隊價值觀同時還必須維持自身專業的價值觀。比如在臨終關懷時，謝和成（2016）指出，醫學的價值觀是最大限度地使疾病好轉，盡可能的延長患者的生命時間，重視患者的疾病情況;注重患者生命的“量”，較少關注患者生命的“質”，而社會工作者的價值觀則關注如何消減疾病對患者心理層面的影響，重視患者存在的意義、價值，關注患者自己的意見和想法，尊重案主自決的權力。

在老人的臨終關懷過程中，社會工作可能會遇到究竟是忠于案主還是忠于案主家屬的困境，當然我們要將案主放在第一位，但是如果家屬是為了案主利益考慮，社會工作者可能就會遇到倫理困境。林鴻乾（2013）指出，社會工作的價值觀是要求社工關注案主的自主權利、 案主的生存發展權利， 即自主權、非惡意傷害權、 公正權、 善待權。在具體實踐中， 社會工作者在遇到實際問題時， 如果自己不能單獨解決，可能要依靠患者家屬，但家屬的想法與患者會發生沖突， 這就讓社會工作者處于兩難境地。當發生案主自決與案主生命原則的沖突。病人拒絕關鍵的、救命的醫院處理時，社會工作者就會遇到倫理難題，是尊重案主自決還是遵從醫療倫理，生命至上還是案主選擇自由，都有待社會工作者去抉擇。

安樂死問題與臨終關懷社會工作較為相似，很多學者對這個方面都有所研究。學者朱倩與牛芳（2013）認為在臨終關懷實務中會出現歷史文化困境及專業倫理困境。專業倫理困境上包括法律與倫理的沖突（符合倫理卻有悖于法律）、保護生命與案主自決的沖突、誰才是真正的案主、同意安樂死會不會失去反安樂死人群對社會工作者的信任？這都是社會工作者需要考慮的。但學者定光莉（2011）則更加強調案主自決原則在臨終關懷實務中的倫理困境，這與學者Csikai（1999）的觀點是一致的，認為臨終照顧中倫理議題對社工最具挑戰性，其中“自決價值觀”是最重要的議題。案主自決原則下的倫理困境主要有醫療保護中隱瞞病情與知情同意中告知原則的倫理沖突、中國傳統孝道觀念與尊重案主挾擇權利的倫理沖突、對待死亡諱莫如深的態度與商討死亡、預辦后事的倫理沖突。人的死亡只能是自己的死亡，別人無法替代，所以只有在面臨死亡時，才能真正懂得自己與別人的不同，懂得生與死的不同，懂得個人存在的意義與價值，案主自決原則能夠把臨終者的價值充分發揮出來，這是對臨終者人格和權利的一種尊重。在中國發展臨終關懷，必須突破傳統的思維定式，使更多的人徹底更新觀念，完善死亡教育和倫理道德教育，建立正確的生死觀。

社會工作者在提供服務時，往往會面臨到本身或是機構要求。與案主價值觀之間的相互矛盾，這是專業判斷與尊重案主相沖突的問題。

第三，多重案主的矛盾。我們常常面對這樣的狀況就是在處理家庭問題中。張秀芬（2010）在《“空巢老人”倫理問題研究》中以南京市玄武區的“空巢老人”為對象，運用了定量分析、定性分析和思維的方法，調查了“空巢老人”存在的倫理問題，得出“空巢老人”再婚的倫理阻力包括家庭利益的糾葛、老人“從一而終”的夫妻倫理封建婚姻觀的羈絆、社會老年人再婚的道德約束氛圍三方面，張秀芬提出為解決喪偶老年人再婚困難現象，在觀念層面，要樹立正確的老年再婚觀;在實際行動層面，老人謹慎再婚、子女尊重再婚決定、社會輿論氛圍要放寬松是較為有效的措施。而再婚所帶來了的子女問題、新建家庭問題都屬于多案主的情況。老年人的意見和成年人的意見出現分歧，如果子女認為老人在養老院能夠得到更好的照顧，而老年人堅持獨立在家中生活，堅持再婚重組家庭，那么社會工作者應該更加考慮誰的利益，尊重誰的決定？

第四，專業關系上的矛盾。高榕卿（2013）指出，專業界限指的是社工和案主之間的專業關系，當社工與案主超越專業關系時，他就會陷入雙重關系的困境。美國社會工作者協會倫理守則指明，社會工作者應在專業關系中始終代表案主的利益，避免與案主發生專業服務以外的任何關系，禁止利用案主的關系實現服務有意外的任何目標。雙重關系在一定程度上可能會給案主帶來益處，但在社會工作過程中也有諸多弊端。李迎生（2010）等學者認為，當專業關系發展到一定階段，案主可能會不自覺地認為案主和社會工作者不僅有專業關系而且還是朋友或者是熟人，案主可能會在服務過程中出現贈與社工禮物或者利用自己的資源為社工提供一些方便或者幫助，但是社會工作的專業倫理守則要求社會工作者與案主不能發生專業關系以外的任何關系，但是社工如果不適當地處理案主提供的幫助或者方便，則會影響專業進程或者是導致服務失去公正。

三、老年社會工作中的倫理抉擇

老年社會工作具有明顯的道德特征，實務中往往面臨各種倫理困境，利益與價值的多元化、多重倫理選擇依據以及老年人的特點是老年社會工作倫理困境的成因。在進行倫理抉擇時，老年社會工作者應當結合老年案主的特殊性，老年社會工作者應堅持生命安全與生活權利優先原則、案主自決原則、理解接納原則、保密原則等來應對倫理困境。

1.生命安全與生活權利優先原則。當諸種價值觀產生沖突時，應該首要關注老年人的生命安全和生存權利，并以此為優先考慮。同時應該選擇符合老年人利益的最佳應對方案幫助老人。

2.案主自決原則。案主自決原則就是要尊重老年人觀點和意見，在不威脅老年人生命權利的前提下，尊重其自己主導生活的權利，不要急于做出評判，更不能把我們的價值觀強加給老人。

3.理解接納原則。為老年人提供生活服務往往需要付出更多的努力，由于很多老人可能生活無法自理，如果你作為為其提供生活服務的社會工作者，便應以更好的服務態度去協助老人生活。老年人常常具有懷舊的情結，有的老人由于生理上的原因，可能記憶和思維都出現了退化，他們甚至會一遍遍不停地向你陳述同一件事情，作為社會工作者應該更有耐心地傾聽，不要不耐煩地打斷，否則將無益于工作關系的建立。

4.保密原則。《美國社會工作者協會（NASW）倫理守則》認為，當披露資料可以防止給當事人或其他可以確定的人造成嚴重的、可以預見的、近在咫尺的傷害時，社會工作者可以打破保密限制，或者出于“迫不得已的專業上的理由”，社會工作者可能要披露所掌握的的機密資料。當老年人案主要求被保密的資料涉及到案主的人身安全或者是社會上其他人的人身安全時，社會工作者可以依據專業的判斷打破保密原則。學者沈黎（2012）進一步指出，所有的倫理原則都應該讓位與生命原則，生命原則是至上的，但是社會工作者需要足夠的專業知識或者督導去判斷什么情況才是能夠打破保密原則的情況，社會工作者在專業實踐中和容易陷入保密原則的困境之中。

社會工作是一種以價值為本的專業，價值觀是社會工作的靈魂。對于老年社會工作中出現的各種倫理問題及困境，社會工作者在工作中要尊重老年人的權利，對老年人保持最大的愛心。不要欺辱老年人，更不能在工作中出現厭煩情緒。真正做到用愛心和責感參與老年人的生活，解決老年人遇到的各種各樣的問題。提高老年人的受教育機會和文化娛樂的能力。促進“健康老齡化”，實現老年人的發展。

參考文獻：

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