手法聯合穴位注射治療老年性膝骨關節炎的臨床效果觀察

杜英良　俞斌　王海燕

(上海市楊浦區平涼社區衛生服務中心　上海　200082)

?

·經驗交流·

手法聯合穴位注射治療老年性膝骨關節炎的臨床效果觀察

杜英良俞斌王海燕

(上海市楊浦區平涼社區衛生服務中心上海200082)

【摘要】目的分析手法聯合穴位注射治療老年性膝骨關節炎的臨床效果。方法選取上海市楊浦區平涼社區衛生服務中心2014年3月至2015年12月門診骨傷科就診的150例老年膝骨關節炎患者，統一采用童氏手法及丹紅注射液注射膝關節周圍穴位，同時對患者進行中醫體質辨識、中醫辯證分型，根據個體病情制定療程實施治療，對比治療前后膝關節WOMAC評分及不同體質分型、不同辯證分型的治療效果。結果150例患者治療期間均未發生危急事件，膝關節X線均未見明顯變化，癥狀、體征不同程度得到改善，總有效率為79.33%。膝關節WOMAC量表關節指數評分均不同程度下降(P<0.05)。150例患者中體質分型居多的前3型中，平和質患者總有效率為92.00%，陽虛質總有效率為83.72%，氣虛質總有效率為72.00%。辯證分型中腎虛髓虧型總有效率為77.22%，腎虛寒凝型總有效率為85.25%，瘀血阻絡型總有效率為60.00%。結論采用童氏推拿手法聯合中藥丹紅穴位注射治療老年性膝骨關節炎效果顯著，安全性高，簡便易行，適合社區推廣應用。

【關鍵詞】老年；膝骨關節炎；推拿；穴位注射；丹紅注射液

老年性膝骨關節炎，又稱老年退行性關節炎、增生性關節炎，是以關節軟骨退行性病變為核心，涉及骨質、關節、關節囊及滑膜的一種慢性炎癥，屬于老年人群的常見疾病之一。其臨床癥狀主要為膝關節腫脹、疼痛及功能障礙等，且X線檢查示膝關節出現不同程度的改變。由于膝關節骨性關節炎的發病緩慢，早期很難發現，如果治療不及時，會導致膝骨關節功能喪失、畸形，甚至殘疾[1]。據統計，50歲以上骨關節炎患者的長期致殘率僅次于心血管疾病，名列第二。1999年WHO將骨關節炎與心血管疾病及癌癥并列為威脅人類健康的三大殺手，是成人致殘的第一慢性疾病[2]。對于本病，目前尚無特效的治療方法，現代醫學治療多以減輕癥狀為主，即健康教育、止痛藥、激素、關節營養藥及關節潤滑藥物治療，內科治療無效時，則考慮外科治療。中醫藥治療本病有一定的優勢，傳統治療方法有中藥內服法、中藥外治法、手法治療、針灸療法、綜合療法等。本項研究在洪德兵[3]應用推拿聯合穴位注射的基礎上，采用童氏推拿手法聯合丹紅注射液穴位注射膝關節周圍穴位來治療老年退行性膝關節炎，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取上海市楊浦區平涼社區衛生服務中心2014年3月至2015年12月門診骨傷科就診的150例老年膝骨關節炎患者，其中男81例，女69例；年齡為40～75歲，平均年齡(60.95±11.22)歲，中位年齡63歲；病程為2～25 a，平均病程(8.73±4.69)a，中位病程8 a；單膝關節炎87例，雙膝關節炎63例，共治療患膝關節213個；伴有慢性內外科疾病者89例，伴有骨科疾病者31例，包括膝關節外傷史4例。

1.2入選標準西醫診斷符合美國風濕病協會1995年關于膝骨關節炎的診斷標準[4]：①近1個月大多數時間有膝關節疼痛；②X線片示骨贅形成；③關節液檢查符合骨關節炎；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥有骨摩擦音。滿足①+②或①+③+⑤+⑥，或①+④+⑤+⑥者可診斷為膝骨關節炎。

中醫診斷符合“骨痹”范疇，按照《上海市中醫病癥診療常規》(2003年修訂第2版)[4]擬定：①初期多見膝關節隱痛，屈伸、俯仰、轉順不利，輕微活動稍緩解，氣候變化加重，反復纏綿不愈；②起病隱襲，發病緩慢，多見中老年人；③局部關節可輕度腫脹，活動時關節有喀喇音或摩擦音，嚴重者可見肌肉萎縮；④X線示骨質疏松，關節面不規則，關節間隙狹窄，軟骨下骨質硬化，邊緣唇樣改變，骨贅形成；⑤實驗室檢查抗“O”、黏蛋白、類風濕因子等均正常，部分患者紅細胞沉降率可增快。

凡符合上述診斷標準，年齡為40～75歲，且就診時至少有1個膝關節疼痛，愿意參與本研究并簽署知情同意書者。

1.3排除標準①其他關節炎疾病，如類風濕性、風濕性、痛風性關節炎，膝關節滑膜炎等；②合并有不穩定的慢性疾病，有肝、腎、內分泌及造血系統等嚴重原發性疾病；③妊娠或哺乳期婦女，過敏體質者；④有精神異常及不能合作者。

1.4治療方法

1.4.1中醫體質辨析對患者進行中醫體質辨析，標準按上海市社區中醫健康檔案中醫體質辨識標準。

1.4.2中醫辯證分型對患者的“骨痹”進行中醫辯證分型(按照《上海市中醫病癥診療常規》)。①腎虛髓虧：關節隱隱作痛，腰膝酸軟，腰腿不利，俯仰轉側不利。伴有頭暈、目眩、耳鳴、耳聾。舌淡紅，舌苔薄白，脈細；②腎虛寒凝：肢體關節疼痛，重著，伸屈不利，天氣變化加重，晝輕夜重，遇寒痛增，得熱稍減。舌淡，舌苔白，脈沉細緩；③瘀血阻絡：關節刺痛，痛處固定，關節畸形，活動不利，面色晦暗。唇舌紫暗，脈沉或細澀。

1.4.3推拿手法治療①揉內外膝眼：用指揉法治療患側的內外膝眼穴(犢鼻)，每個穴位上手法持續治療10 min左右；②揉陽陵泉穴：以指揉法揉陽陵泉穴，手法持續近5 min；③搓膝部：以搓法緩緩搓患膝關節，先搓膝關節兩側，后搓膝關節頂部，每步持續手法數十下。

1.4.4穴位注射治療手法結束后，詢問患者藥物過敏史，而后觀察湖舌脈，辯證取穴，可取阿是穴。腎虛髓虧取曲泉、足三里、懸鐘；腎虛寒凝取陽陵泉、太溪、膝陽關；瘀血阻絡取血海、膈俞、阿是點。每型取兩穴行穴位注射丹紅注射液(菏澤步長制藥有限公司，國藥準字Z20026866)1 ml。穴位注射前抽取丹紅注射液，每針筒1 ml，準備數支。常規消毒穴位，用無痛快速進針法將針刺入皮下組織。進針后緩慢推進或上下提插，探得酸、麻、脹等“得氣”感應后，回抽針芯，如無回血，即可將藥物推入。注射時一般用中等速度推入藥液。穴位注射后，以紅外線燈(型號：IRH-3100，韓國產)照射患關節5 min。觀察術后情況，同時患者可墊棉球自行輕揉注射穴處，治療結束。

治療全程近40 min，隔日1次，每周3次，兩周1個療程，連續2～3個療程，療程間休息1周。醫生可根據患者疾病的具體情況制定療程。

1.5觀察指標①膝關節X線；②治療前后國際膝關節炎WOMAC量表(西安大略和曼切斯特大學)關節指數評分。通過患者對24個問題包括5項疼痛指標、2項僵直指標和17項軀體功能指標的回答進行病情積分評估。記錄治療前后血尿常規、血壓、脈搏、血糖、電解質、肝腎功能檢測結果，觀察治療期間局部皮膚過敏反應及其他不良反應。

1.6療效評價方法患者疼痛、麻木或眩暈等癥狀、體征積分參考國際膝關節炎WOMAC量表關節指數評分判定法。膝骨關節炎的療效判定標準：①臨床痊愈，即疼痛、麻木或眩暈等癥狀、體征積分減少≥95%，X線顯示正常；②顯效，即70%≤疼痛、麻木或眩暈等癥狀、體征積分減少<95%，X線顯示明顯好轉；③有效，即30%≤疼痛、麻木或眩暈等癥狀、體征積分<70%，X線顯示有好轉；④無效，即疼痛、麻木或眩暈等癥狀、體征積分<30%，X線顯示無改變。計算公式(尼莫地平法)：[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

2結果

2.1整體治療效果150例患者治療期間均未發生危急事件，膝關節X線均未見明顯變化，癥狀、體征不同程度得到改善。臨床痊愈1例，占0.67%；顯效22例，占19.33%；有效96例，占64.00%；無效31例，占20.67%。總有效率為79.33%。

2.2治療前后膝關節WOMAC評分比較治療前WOMAC評分合計為5 517，均值為36.78，均方差為15.63；治療后WOMAC評分合計為3 236，均值為21.57，均方差為14.14。治療前后值經秩和檢驗，差異有統計學意義(Z=-10.629，P<0.05)。

2.3不同體質分型治療效果比較對150例患者進行中醫體質分型，體質辨識設備為KY3H中醫體質辨識自助系統，經治療后各體質療效見表1。

2.4不同辯證分型治療效果比較腎虛髓虧型79例中痊愈0例，顯效8例，有效53例，無效18例，總有效率為77.22%；腎虛寒凝型61例中痊愈1例，顯效12例，有效39例，無效9例，有效率為85.25%；瘀血阻絡型10例中痊愈0例，顯效1例，有效5例，無效4例，有效率為60.00%。

表1　各種體質治療效果比較(n，%)

2.5無效病例原因分析①病程長，病情重。21例患者病程>10 a，20例雙膝關節受累；②伴隨慢性疾病多，相關骨科疾病多，諸如骨質疏松、糖尿病、腦梗死，31例無效患者中只有4例無伴隨疾病；③年齡偏大，平均年齡67歲，超過中位數年齡63歲，辯證分型屬腎虛髓虧型的居多，有13例，占無效人數的41.94%；④部分患者的心理因素影響疾病的治療，焦慮、自卑等情緒影響康復。全部病例中氣郁質4例，其中有3例治療無效；⑤部分患者因多種因素影響不能配合醫生，增加施治療程。

3討論

目前老年膝關節骨性關節炎的藥物較多。口服藥物：①控制癥狀藥物(如非甾體類抗炎藥，雙氯芬酸鈉緩釋片、洛索洛芬納、布洛芬等；COX-Ⅱ抑制劑，美洛昔康、塞來昔布、尼美舒利等)，可以迅速緩解膝關節腫痛癥狀，但易致消化道損傷及心血管事件；②關節軟骨保護劑(如硫酸氨基葡萄糖等)，能夠緩解癥狀，減少關節結構破壞，減緩疾病的發展[5]。但本藥見效較慢，短期內消腫止痛效果欠佳，也存在消化道刺激癥狀。膝關節炎的外用治療包括藥膏外搽，關節腔注射透明質酸鈉、玻璃酸鈉、川芎嗪等，有一定療效，但對于晚期膝骨關節炎患者(特別是膝關節功能喪失患者)，此療法效果差[6]。膝骨關節炎的手術治療有關節鏡微創手術、人工關節置換等，術后疼痛等后遺癥及昂貴的費用讓大部分老年患者望而卻步[7]。

本病屬于中醫“骨痹”、“痹證”范疇，對病機的認識為本虛標實，本痿標痹，因肝藏血、主筋，腎藏精、主骨，肝腎虧虛，精血不足，則筋骨失養，易感風寒濕邪合而為痹。中醫藥治療本病有一定的優勢，癥狀改善明顯，創傷小，易操作。傳統治療方法有中藥內服法、中藥外治法、手法治療、針灸療法、綜合療法[8]。中醫推拿手法治療膝骨關節炎歷史淵源久遠，手法包括滾法、一指禪推法、揉法、搓法、拿穴法等，種類多，適應性強。通過溫通筋脈的手法治療可以松解膝關節局部軟組織粘連，促進氣血循環，帶走局部致痛因子，同時改善膝關節持重時的力學平衡，從而使關節炎癥狀得到緩解，甚至消除。本項研究采用童氏推拿手法，具有“準、穩、滲透”的特點，其用于膝關節理筋的揉法和搓法適合中老年患者。穴位注射療法是選用某些中西藥物注射液注入人體有關穴位，以預防及治療疾病的方法，是在傳統中醫針灸和現代醫學注射技術相結合的基礎之上，根據中醫理論和藥物治療原理發展起來的一種治療方法[9]。它具有操作簡單、用藥量小、適應證廣、作用迅速等優點，極適合推廣。丹紅注射液為丹參、紅花等提取物所制的中藥注射劑。丹參為君藥，性味苦，微寒，歸心肝經，具有祛瘀止痛、活血通經之效；紅花為臣藥，性味辛溫，歸心肝經，活血通經，通脈舒絡。兩者一溫一寒，一升一降，祛邪而不傷正，共奏活血化瘀、調和氣血、通暢經絡的作用[10]。丹紅注射液主要用于心腦血管疾病的治療，且在臨床其他領域也得到越來越廣泛的應用，如失眠、耳聾、頸椎病等，療效廣為認可[11]。

運用手法和穴位注射丹紅注射液在治療上體現了中醫適宜技術所具有的“簡、驗、便、廉”的特點，雖然短期內未見膝關節X線表現的變化，但患者的臨床癥狀好轉，生活質量提高，治療前后采用WOMAC量表對關節指數的評分顯示，病情積分均下降。即便臨床無效的患者，積分也較治療前下降。本次治療對所有入選病例進行了中醫體質分析，對不同體質患者的治療效果進行總結，有效率不同，但因不同體質的病例數不等，所以沒有可比性。由于觀察樣本量小，尚不足以發現該療法對不同體質老年性膝骨關節炎患者療效的差異。同樣不足以發現該治療對不同分型患者療效的差異。

老年性膝骨關節炎是一種慢性病，極易復發，而社區衛生服務中心作為疾病預防的第一線，有必要在探索有效治療的同時加強患者乃至健康人群對本病的預防意識，將諸如糖尿病、高血壓等慢性病的管理延展至骨科疾病的預防及管理，全面地為人民的健康服務[12]。本項研究是一次初步的探究，存在樣本量小，缺乏病例對照等問題，我們將不斷總結經驗，以期更合理、更細化地對不同體質人群度身制定膝關節炎的預防及治療方案。

參考文獻

[1]朱良國.中西醫結合治療膝骨性關節炎的體會[J].內蒙古中醫藥,2015,(7):64-65.

[2]陳東宇.穴位注射配合腔內注藥治療退行性膝關節炎65例[J].河南中醫,2013,33(12):2211-2212.

[3]洪德兵.穴位注射配合手法治療膝關節骨關節炎50例[J].中國煤炭工業醫學雜志,2012,15(1):106-107.

[4]中華醫學會風濕病學分會.骨關節炎診治指南(草案)[J].中華風濕病學雜志,2003,7(11):702-704.

[5]吳文堅,曾炳芳.硫酸氨基葡萄糖治療骨關節炎新進展[J].國外醫學:骨科學分冊2005,26(1):22-24.

[6]周凱,羅雪梅,張焱,等.全膝表面置換術117例患者性別差異及原因分析[J].現代臨床醫學,2015,(4):284-285.

[7]常達,王勝,高珺,等.針灸治療膝骨性關節炎的臨床研究近況[J].湖南中醫雜志,2016,32(1):182-184.

[8]田曉美,趙紫硯,侯麗.膝關節骨性關節炎中西醫結合康復治療進展[J].現代中西醫結合雜志,2016,25(1):105-107.

[9]陳一鑫,麥穗,徐通,等.手法治療膝骨關節炎機理研究概況[J].遼寧中醫藥大學學報,2015,17(3):213-215.

[10]黃永剛,柳文.丹紅注射液穴位注射治療老年性失眠療效評價[J].中醫藥臨床雜志,2011,23(4):309-313.

[11]趙濤,趙步長,伍海勤,等.丹紅注射液處方組分的心腦血管藥理研究進展[J].中醫臨床研究,2014,(24):47-49.

[12]趙敏.溫針灸治療膝關節骨性關節炎35例臨床觀察[J].陜西中醫,2014,(3):359-360.

基金項目：上海市基層中醫藥服務能力提升工程社區中醫藥特色

通訊作者：杜英良，E-mail：yingliangd@126.com。

【中圖分類號】R 269

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.031

(收稿日期：2015-12-10)

項目(Shjczyynlts-sqzyyts-43)。