手助腹腔鏡與腹腔鏡脾切斷流術對比研究

王帥　姜青峰　李珂　田玉偉　薛煥洲

(鄭州大學人民醫院 肝膽外科　河南 鄭州　450003)

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手助腹腔鏡與腹腔鏡脾切斷流術對比研究

王帥姜青峰李珂田玉偉薛煥洲

(鄭州大學人民醫院 肝膽外科河南 鄭州450003)

【摘要】目的比較手助腹腔鏡脾切斷流(HALS)與全腹腔鏡脾切斷流術(LS)治療門脈高壓癥的臨床效果。方法回顧性分析2013年7月至2015年5月85例門脈高壓患者臨床資料，分為HALS組31例和LS組54例，分析兩組患者術前的年齡、性別、肝硬化原因、肝功能分級、腹水、ALT、吲哚菁綠試驗、血紅蛋白及血小板計數，比較兩組術后的手術時間、術中出血量、通氣時間、術后并發癥發生率、術后住院天數、住院總費用、中轉開腹率。結果HALS組平均手術時間少于LS組、中轉率低于LS組(P<0.05),兩組術中出血量、術后住院時間、通氣時間、術后血栓發生率住院總費用差異無統計學意義(P>0.05)。結論HALS與LS同樣具有安全、有效、微創、快速康復等特點，且HALS大大減少了手術時間，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】手助腹腔鏡；脾切斷流術；門脈高壓癥

肝硬化導致的門脈高壓癥是肝膽外科常見疾病[1]，其中食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者死亡的主要原因[2]，而脾功能亢進造成的血小板減少，白細胞、血色素降低常使肝硬化患者有出血傾向，易于感染。脾切除、賁門周圍血管離斷術能有效控制出血及解除脾亢。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡脾切斷流手術(laparoscopic splenectomy，LS)已有較高的安全性，但手術時間較長。鄭州大學人民醫院在開展LS技術純熟后，又開展手助腹腔鏡脾切斷流術(hand assisted laparoscopic splenectomy，HALS)，本研究回顧分析2013年10月至2015年5月85例接受HALS、LS的門脈高壓患者的臨床資料，報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2013年7月至2015年5月肝硬化合并脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張患者85例，其中61例有出血(嘔血、黑便)病史，24例因口鼻黏膜出血、腹脹等肝硬化相關癥狀就診，肝硬化原因有乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、酒精性肝炎及特發性肝硬化。所有患者均由胃鏡證實食管胃底靜脈Ⅲ°曲張，紅色征陽性，術前肝功能評估肝功能Child A級44例，Child B級32例，且均行吲哚菁綠試驗。手術方式均由家屬知曉后自由選擇，手術均由同一治療小組完成，術前兩組患者各指標之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2手術方法

1.2.1術前準備改善患者肝功能，對Child B級患者積極給予保肝治療，糾正至Child A級，腹水患者給予補充蛋白、利尿治療，肝炎活動期患者積極抗病毒治療，有嚴重出血傾向者術前給予輸注血小板、冷沉淀等。

表1　兩組術前一般資料比較

1.2.2手術步驟HALS組：采用氣管插管全身麻醉后，取臍部為觀察孔，探視腹腔內情況，左側腹直肌切口7 cm，置入藍碟，為進手口，左側鎖骨中線平臍部、左側腋前線與臍上2橫指處分別置一12 mm Trocar，置入操作器械。術者左手經藍碟進入腹腔，右手持操作器械操作，助手持1器械協助維持張力以及暴露，向下牽拉胃，打開小網膜囊，在手的觸摸下找到脾動脈，并結扎，分離脾周圍韌帶后，逐步打開脾胃韌帶，結扎胃短靜脈，暴露脾蒂，用Hemlock行二級脾蒂分離或Endo-GIA行一級脾蒂斷離。由腹直肌切口處取出脾臟，再進行斷流手術，離斷大小彎側血管，至食管處，手牽拉食管，離斷食管支及高位食管支血管，使食管8 cm處于游離狀態。術畢脾胃置1腹腔引流從左側Trocar孔引出。LS組：采用氣管插管全身麻醉后，同樣取臍部為觀察孔，左側鎖骨中線平臍、左側腋前線臍上2橫指分別置入12 mm Trocar，右側鎖骨中線內、外側肋緣下分別置入5 mm Trocar，手術方法同前。

1.2.3術后治療患者術后均給予保肝治療；術后第2天開始根據腹腔引流管引流液顏色給予低分子肝素鈉，能進食后追加腸溶阿司匹林口服抗血小板治療，必要時追加雙嘧達莫片；術前肝功能欠佳者術后避免長鏈氨基酸，并及早給予抗肝昏迷治療；腹水量較大、白蛋白較低者，給予補充白蛋白、利尿治療，術后拔管前常規查引流液淀粉酶。

1.3觀察指標觀察并記錄手術時間、術中出血量、術后住院時間、通氣時間、術后并發癥發生率、住院總費用中轉開腹率。

1.4數據統計用SPSS 19.0統計學軟件進行統計分析，定量資料用t檢驗，定性資料用χ2檢驗。

2結果

2.1手術情況85例手術均成功完成，其中4例中轉開腹，出現并發癥15例，其中門靜脈系血栓[3]12例，皮下氣腫1例，肝功能衰竭1例，胸腔積液1例，肝功能衰竭患者轉至消化內科行人工肝治療，后好轉康復出院；所有病例均無胰漏并發癥出現。

2.2手術指標兩組術中出血量、通氣時間、術后并發癥發生率、術后住院天數、住院花費差異無統計學意義(P>0.05)，HALS組手術時間少于LS組(P<0.01)，中轉率低于LS組(P<0.05)。見表2。

表2　兩組手術指標比較

3討論

脾切斷流術是我國治療門脈高壓癥常用的手術方法[4]，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡手術已具有安全、有效、微創、快速康復等特點，并已成為主流與趨勢，而巨脾一度是我國腹腔鏡手術的禁忌證[5]，現已有腹腔鏡巨脾切除的報道[6-7]，說明巨脾、腹腔血管過度迂曲、壁薄、壓力高等時，腹腔鏡的手術實施困難，仍具有一定的危險性。

關于脾切斷流：①肝功能Chlid C級患者避免手術。②脾臟的去留問題，在患者脾亢不明顯并且脾臟側枝循環形成較好時，有人認為脾切除會導致門靜脈壓力升高，并且能大大降低門靜脈血栓的形成。如果脾亢得不到解決，門脈壓力就得不到緩解，我們仍主張切脾治療。③在選擇性斷離與非選擇性斷離上，有人認為選擇性斷流得到了良好的效果[8]。為了降低出血的風險，達到良好的預防出血的效果，我們主張行非選擇性斷流。④進腹腔鏡后首先在胰腺上緣行脾動脈結扎，結扎脾動脈后脾臟會萎縮變小，降低手術難度，減少出血。⑤先處理脾胃韌帶及胃短靜脈，再行脾最下級的血管及韌帶，能良好的顯示脾蒂，根據顯露情況行二級脾蒂分開結扎，難以顯示者行Endo-GIA切割閉合，強行行二級脾蒂分開結扎可能會導致難以控制的出血及胰尾損傷。⑥遵循“先易后難，由淺入深，步步為營”的原則。

HALS的優勢：①左手進入腹腔后，能協助手術過程中組織的游離與視野的暴露；②手存在感官能準確把握各組織免受損傷，保證手術的安全性，并加快手術的進展，節省手術時間；③腹直肌7 cm大小的切口能幫助完成腔鏡下難以結扎的出血，并且在取出脾臟的過程中節省大量的手術時間。

在LS技術成熟的今天，HALS仍有其一定的意義，對于肝功能較差、手術時間不宜過長、腹腔粘連嚴重、巨脾等LS手術實施困難者，可選擇HALS。對于術中出現難以控制的出血，可經腹直肌7 cm的切口處止血，既降低了微創手術的中轉率，又保證了手術的安全性。青年醫師可根據自己和患者的情況選擇適合的手術方式，以使患者獲利最大化。

綜上，HALS具有和LS同樣微創條件的同時，能夠更安全、快速地完成手術，擴大微創手術的適應范圍，降低腔鏡手術的中轉率，同時HALS也可成為青年醫師學習LS的橋梁。

參考文獻

[1]Iwakiri Y，Groszmann R J.Pathophysiology of portal hypertension[J].Clinics in Liver Disease，2014，18(2)：281-291.

[2]高柳青.上消化道出血的藥物治療[J].中國醫藥指南，2014，(11)：384.

[3]吳婷婷，吳志勇.門靜脈高壓癥術后門靜脈血栓形成機制的新認識[J].中華普通外科學文獻：電子版，2012，6(2)：1-2.

[4]王永軍.賁門周圍血管離斷術治療門脈高壓癥急性上消化道大出血62例臨床治療體會[J].中外醫療，2010，29(10)：90-91.

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[6]張豫峰，孔德才，陳壬寅.腹腔鏡巨脾切除加斷流術治療肝硬化門靜脈高壓癥[J].中華肝膽外科雜志，2012，18(7)：519-521.

[7]王釗，洪德飛，司亞卿.完全腹腔鏡脾切除斷流術治療肝硬化門靜脈高壓癥[J].中華普通外科雜志，2012，27(5)：353-355.

[8]葉勇，馬金良，余繼海，等.選擇性賁門周圍血管離斷術的臨床應用探討[J].局解手術學雜志，2015，(1)：33-36.

通訊作者：薛煥洲，E-mail：240419121@qq.com。

【中圖分類號】R 657.3+4

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.014

(收稿日期：2015-11-01)