緩慢連續(xù)性超濾治療合并腎衰的難治性心衰療效評(píng)價(jià)

董 宏張慧智張 英

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緩慢連續(xù)性超濾治療合并腎衰的難治性心衰療效評(píng)價(jià)

董 宏①張慧智①張 英①

董宏,男,(1973- ),碩士，副主任醫(yī)師。天津海濱人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，從事臨床研究工作。

目的：觀察緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)治療合并腎衰的難治性心衰的療效及安全性，探討液體平衡規(guī)律與治療后并發(fā)癥之間的相關(guān)性。方法：回顧性選擇30例合并腎衰的難治性心衰患者，所有患者均采用深靜脈置管后進(jìn)行SCUF治療，血流量為100～150 ml/min，治療時(shí)間為24～48 h。同時(shí)利用脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)(PiCCO)進(jìn)行血流力學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)及治療前后血壓、血氧飽和度、心率以及電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)。結(jié)果：所有患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與治療前比較均明顯改善，心功能有顯著改善，心率、血壓穩(wěn)定，血氧飽和度上升且無低血壓發(fā)生，電解質(zhì)紊亂改善，臨床癥狀減輕。出現(xiàn)并發(fā)癥和病死的患者術(shù)后2 d內(nèi)總液體平衡量明顯高于無并發(fā)癥患者。結(jié)論：SCUF治療合并腎衰的難治性心衰安全有效，治療后早期的液體平衡情況與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有明顯相關(guān)性。

緩慢連續(xù)性超濾；合并腎衰；難治性心衰；脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)；安全性；液體平衡

①天津海濱人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 天津 300280

難治性心衰(refractory heart failure，RHF)是指心衰患者在常規(guī)治療下仍長(zhǎng)期持續(xù)無變化或呈進(jìn)行性加重，多發(fā)于已進(jìn)入末期的嚴(yán)重器質(zhì)性心血管病患者。因多數(shù)難治性心衰屬于慢性心衰(chronic heart failure，CHF)不良發(fā)展的晚期表現(xiàn)，亦稱終末期心衰[1-2]。難治性心衰癥狀持續(xù)而且對(duì)各種治療反應(yīng)效果差，通常病情會(huì)迅速惡化，以致出現(xiàn)多器官受累，治療非常困難。合并腎衰的RHF，是指心力衰竭患者受到腎功能損害或者原有的腎功能損害進(jìn)一步加重惡化，以致最終引起腎功能不全或腎功能衰竭的臨床綜合征[3-5]。由于傳統(tǒng)的強(qiáng)心利尿及擴(kuò)血管藥物治療對(duì)患者的療效差，極易惡化從而導(dǎo)致死亡，是醫(yī)學(xué)界長(zhǎng)期以來的難題之一。為研究緩慢連續(xù)性超濾方法治療合并腎衰的RHF臨床效果及安全性，對(duì)30例合并腎衰的RHF患者臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，并探討液體平衡規(guī)律與治療后并發(fā)癥之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1-12月天津海濱人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的30例合并腎衰的難治性心衰患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性18例，女性12例；年齡(34±6.5)歲，所有患者均符合合并腎衰的RHF診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：為連續(xù)性血液凈化治療的多器官功能障礙患者，符合2005年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)、重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCP/SCCM)標(biāo)準(zhǔn)；不限定患者的年齡、性別、種族和地域。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)入本科室前曾采用連續(xù)性血液凈化(CBP)治療；②高血壓病、風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張性心肌病及冠心病等；③并發(fā)腎功能衰竭(腎衰)、伴嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)NYHA分級(jí)[8]為Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)的患者；④采用常規(guī)強(qiáng)心利尿、擴(kuò)張血管等藥物治療后，心腎功能改善不明顯或繼續(xù)惡化而接受緩慢連續(xù)性超濾治療的患者。

1.3 治療方法

所有患者接受行股靜脈穿刺置入雙腔導(dǎo)管，以建立臨時(shí)血管通路，使用百特Baxter-250透析機(jī)(美國，百特國際有限公司)，血濾器為尼普洛(日本尼普洛株式會(huì)社產(chǎn)：乳醚砜膠空心纖維透析器)。血流量為100～150 ml/min，超濾量為100～150 ml/h。采用低分子肝素抗凝，根據(jù)部分凝血酶原時(shí)間調(diào)整肝素的用量，治療時(shí)間為24～48 h。改良Port配方作為置換液：100 ml質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%的葡萄糖液300 ml，生理鹽水25 ml，質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%的碳酸氫鈉1 ml，質(zhì)量分?jǐn)?shù)為10%的氯化鈣0.16 ml，質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%的硫酸鎂，相同溶液共配置10份，其中同步輸入碳酸氫鈉注射液。同時(shí)根據(jù)患者血液中鈣離子(Ca2+)、鈉離子(Na+)及鉀離子(K+)濃度，適當(dāng)加入10%氯化鉀(KCl)溶液、氯化鈣(CaCl2)溶液及生理鹽水。置換液流量為2500～4000 ml/h，超濾量≤1000 ml/h，平均400 ml/h。

小李暗笑了幾聲，丁主任接住話：我的確有，而且營業(yè)部所有人里，就我和張大爺才有這倉庫和大門的鑰匙，所以我和張大爺好像給大家添麻煩了。

抗凝采取低分子肝素抗凝法，F(xiàn)raxiparine(速碧凝)，用量2～4 kU，且每隔4 h用量增加2 kU。對(duì)于有明顯出血傾向的患者使用無肝素抗凝法，每隔1 h用100 ml置換液沖洗濾器1次。治療同時(shí)配合抗感染、強(qiáng)心及擴(kuò)血管治療。如患者表現(xiàn)出明顯療效(心功能恢復(fù)到III級(jí))，則停止超濾治療，繼續(xù)擴(kuò)血管、抗感染、強(qiáng)心及利尿等原有治療。

1.4 療效判定

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。建立一條雙腔中心靜脈導(dǎo)管，主腔接壓力傳感器測(cè)中心靜脈壓，歸零后監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)。同時(shí)創(chuàng)建一條動(dòng)脈通路，一端連接PiCCO監(jiān)護(hù)儀測(cè)量動(dòng)脈血溫，另一端連接換能器測(cè)量動(dòng)脈壓。將患者身高、體重等數(shù)據(jù)輸入PiCCO后，開始測(cè)量[8]。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率(HB)、心排出量(CO)、體循環(huán)血管阻力指數(shù)(SVRI)、電解質(zhì)平衡、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SaO2)、呼吸困難度以及肺部羅音等指標(biāo)的變化情況，依據(jù)所測(cè)得數(shù)據(jù)調(diào)整機(jī)器參數(shù)及置換液配方。治療后患者心功能恢復(fù)到Ⅱ級(jí)為顯效，恢復(fù)到Ⅲ級(jí)為有效，心功能無明顯改善甚至惡化者為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 12.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Chi-square檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

實(shí)施緩慢連續(xù)性超濾方法，本組病例顯效21例，有效8例，無效死亡1例，總有效率為96.67%，治療后患者的RR、SaO2、電解質(zhì)平衡及心功能均有明顯改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.25，t=5.248；P＜0.05)。見表1。

表1 30例患者治療前后心肺功能比較(±s)

表1 30例患者治療前后心肺功能比較(±s)

治時(shí)療間HBC 心O功能SVRIK+電N解a+質(zhì) Cl-LVEF 肺R功R 能SaO2(次/min)(L/min)(dyn?s?cm-5/m2)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(%)(次/min)(%)治療前 143.1±15.4 2.5±1.4 2445.7±94.2 3.8±0.4 142.2±13.5 97.5±4.0 30.1±5.2 37.6±4.1 78.3±5.7治療后 82.3±5.7 5.1±0.4 1854.3±87.5 3.9±0.4 140.5±11.4 96.8±3.7 64.2±4.3 19.4±2.6 91.6±7.3 t值 6.710 7.264 5.878 5.224 7.594 4.529 7.340 4.254 5.248 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 液體平衡規(guī)律

實(shí)施緩慢連續(xù)性超濾方法治療過程中，患者液體平衡平均量為(1684.3±584.6)ml，治療后6 h內(nèi)18例患者(占60%)出現(xiàn)液體負(fù)平衡，液體平衡平均量為(-451.7±116.2)ml；治療后第1 d、2 d及3 d平均液體平衡量分別為(438.1±154.7)ml、(396.4±136.1)ml 和(401.3±97.6)ml。

2.3 液體平衡與治療后并發(fā)癥的相關(guān)性

有18例患者(占60%)治療后1周內(nèi)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括非竇性心律失常、肺部感染、肺不張和肺栓塞；經(jīng)觀察，治療后6 h內(nèi)出現(xiàn)液體負(fù)平衡的患者中并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于液體正平衡的患者，治療前、治療后數(shù)據(jù)對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

心血管系統(tǒng)和腎臟是人體體液調(diào)節(jié)的重要器官。心臟調(diào)控體循環(huán)容量而腎臟調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量，兩者功能相互協(xié)調(diào)、相互影響[8]。由于心力衰竭，難治性心衰患者會(huì)引起腎灌注不足和(或)腎淤血，導(dǎo)致腎功能受損；而腎功能受損反過來導(dǎo)致水、鈉清除困難從而進(jìn)一步加重心力衰竭。隨著病情的逐步發(fā)展，心輸出量減少和腎灌注量下降會(huì)激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，而產(chǎn)生兩種作用，一是維持人體重要器官需要的最低灌注量，二是通過收縮血管、激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、促使釋放炎癥反應(yīng)因子以及增加血管加壓素，從而導(dǎo)致增加心臟的前后負(fù)荷，進(jìn)一步加重心力衰竭和腎臟損害，形成惡性循環(huán)[9]。傳統(tǒng)的強(qiáng)心利尿及擴(kuò)血管治療對(duì)于心腎綜合征患者療效很差，而洋地黃制劑不能提高其心輸出量，而且容易導(dǎo)致洋地黃中毒。而利尿劑的大劑量使用可引起利尿劑抵抗和電解質(zhì)紊亂[10]。同時(shí)由于高容量負(fù)荷，大多伴有嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，且其血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)傳統(tǒng)的血液透析耐受性差[11]。

超濾用于治療腎衰和RHF已有多年的歷史，并取得顯著的效果。Marenzi等[12]報(bào)道，患者經(jīng)單次超濾后，平均濾出體液4.9 L，再加上超濾后患者尿量增加，24 h后體質(zhì)量平均下降7.4 kg，所有的患者均呈現(xiàn)提高NYHA分級(jí)、顯著緩解肺水腫和顯著減輕腹水與外周水腫。緩慢連續(xù)性超濾是通過對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，等滲、緩慢地清除血漿中的水和溶質(zhì)，消除水鈉潴留，明顯減輕心臟負(fù)荷，尤其適用于對(duì)利尿劑反應(yīng)不好的患者[13]。本研究30例患者除1例死亡外，經(jīng)緩慢連續(xù)性超濾治療后心功能均明顯改善，呼吸下降。隨著患者心功能的改善肺淤血情況好轉(zhuǎn)，氧飽和度均有不同程度的上升，因此心力衰竭引起的缺氧得到改善。此外，頑固性心力衰竭治療時(shí)需應(yīng)用大量血管活性物質(zhì)和利尿劑，并要糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，而補(bǔ)充大量液體又會(huì)加重患者心力衰竭，應(yīng)用緩慢連續(xù)性超濾治療，可及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物和保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡。由于緩慢連續(xù)性超濾治療使用床旁血濾機(jī)，治療過程緩慢，平衡超濾準(zhǔn)確，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)幾乎無影響，患者耐受好，并可維護(hù)電解質(zhì)、酸堿平衡。本研究29例患者無超濾性低血壓及電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的發(fā)生。Alsous等[14]報(bào)道，出現(xiàn)液體負(fù)平衡對(duì)于膿毒血癥休克患者是預(yù)后良好的指標(biāo)；創(chuàng)傷性出血性休克患者自發(fā)性利尿和液體負(fù)平衡表明預(yù)后良好[15]。

SCUF治療合并腎衰的難治性心衰安全有效，治療后早期的液體平衡情況與并發(fā)癥的發(fā)生具有明顯相關(guān)性。

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Research on congestive refractory heart failure with renal failure treated by slow continuous ultrafiltration and relationship between negative fluid balance and predicts prognosis

DONG Hong, ZHANG Hui-zhi, ZHANG Ying// China Medical Equipment,2016,13(2):83-86.

Objective: To investigate the curative effect and safety of slow continuous ultrafiltration(SCUF) treatment on congestive refractory heart failure with renal failure, and to investigate the correlation between fluid balance and the postoperative complications.Methods: Thirty patients with congestive refractory heart failure with renal failure were chosen to receive slow continuous ultrafiltration treatment after deep vein catheterization, blood flow volume being 100-150 ml/min and therapy time being 24h.PiCCO was used to monitor the hemodynamic parameters, along with the change of blood pressure, blood oxygen saturation, heart beat and electrolyte.Results: After the slow continuous ultrafiltration treatment, the hemodynamic parameters of all patients showed obvious improvements, with better results on cardiac function and electrolyte balance.All the patients patients developed cardiopulmonary complications postoperatively have a larger total fluid balance of the first two days postoperatively than those without complications.Conclusion: SCUF have therapeutic effect and safety for treating congestive refractory heart failure with renal failure, and the status of the fluid balance can be a predictor of the postoperative morbidity and mortality.

Slow continuous ultrafiltration; Renal failure; Refractory heart failure; PiCCO; Safety; Fluid balance

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.02.026

1672-8270(2016)02-0083-04

R692.5

A

2015-07-26