高通量聚砜膜血液透析對維持性血液透析患者炎性介質及營養狀況的影響

王艷輝王建爽

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高通量聚砜膜血液透析對維持性血液透析患者炎性介質及營養狀況的影響

王艷輝①王建爽②

王艷輝,男,(1978- ),本科學歷，主治醫師。廊坊市第四人民醫院內二科，從事內科診療工作。

目的：觀察高通量聚砜膜血液透析對維持性血液透析(MHD)患者炎性介質及營養狀況的影響，并探討其發生機制。方法：對轉換為高通量聚砜膜血液透析治療的96例常規MHD患者進行治療前、治療后6個月和12個月的超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素-6(IL-6)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)以及β2-微球蛋白(β2-MG)檢測，同時記錄單室尿素清除指數(spKt/V)。結果：①高通量聚砜膜透析治療6個月和12個月后，與治療前比較，患者hs-CRP與β2-MG明顯降低，差異有統計學意義(F=6.53，P＜0.05)，spKt/V明顯增高，差異有統計學意義(F=4.35，P＜0.05)，而IL-6在治療12個月后明顯降低，與治療前比較差異有統計學意義(F=7.21，P＜0.05)；②hs-CRP與ALB之間呈明顯負相關(r=-0.463，r=-0.396，r=-0.402；P＜0.05)。提示MHD患者的炎性介質可能參與了其低蛋白血癥的發生和發展，hs-CRP水平升高可能是低蛋白血癥的危險因素。結論：高通量聚砜膜血液透析能夠有效減輕MHD患者微炎癥狀態和改善其營養狀況，對提高生活質量及長期生存率具有重要意義。

高通量；聚砜膜；血液透析；炎性介質；營養狀況

①廊坊市第四人民醫院內二科 河北 廊坊 065700

②廊坊市第四人民醫院超聲科 河北 廊坊 065700

[First-author’s address] Second Division of Medical Department, The Fourth People’s Hospital of Langfang, Langfang 065700, China.

血液透析能有效清除尿毒癥毒素，維持電解質、水及酸堿平衡，是腎功能不全患者最重要的治療方法之一，然而其遠期并發癥逐漸引起了廣泛的關注。微炎癥狀態是維持性血液透析(maintain hemodialysis，MHD)患者最常見的并發癥之一，微炎癥狀態還會使腎功能的損害進一步加重，并通過不同機制引起營養不良、動脈粥樣硬化等一系列并發癥。有研究顯示，血液透析的遠期并發癥與未徹底清除的中分子毒素有密切聯系[1]。高通量血液透析(high-flux hemodialysis，HFHD)通過提高透析膜的孔徑與透水性，極大增高了中、大分子毒素的清除率。HFHD可抑制或緩解MHD患者的微炎癥狀態，減少心血管疾病的發生率，提高生存質量[2]。為此，本研究通過觀察高通量聚砜膜血液透析對MHD患者炎性介質及營養狀況的影響，旨在探討高通量聚砜膜透析器對MHD患者炎性介質及營養狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月至2015年4月廊坊市第四人民醫院收治的96例腎功能不全MHD患者，其中男性53例，女性43例，年齡29～78歲，平均年齡(50.29±32.87)歲；平均透析時間為(5.61±4.26)年。原發疾病包括糖尿病腎病44例、高血壓腎病26例、慢性腎小球腎炎19例以及其他疾病7例。本研究通過本院倫理委員會審核同意。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準: ①患者尿量＜400 ml/d；②低通量MHD時間≥3個月；血液透析3次/周及以上，≥4 h/次，單室Kt/V(spKt/V)≥1.2；③血管通路為自體動靜脈內瘺，血流量≥200 ml/min；④近3個月來使用高通量聚醚砜膜透析器；⑤患者知情同意并簽署知情同意書。

(2)排除標準：①感染、腫瘤及免疫性疾病者；②近2個月內接受輸血、激素或免疫抑制劑的治療者。

1.3 透析方法

透析通路均為前臂動靜脈內瘺，普通肝素抗凝。高通量血液透析前使用低通量透析器，應用F7HPS透析器(德國)，膜面積為1.5 m2，超濾系數為9.8 ml/ (mm Hg?h)，透析液采用符合國家SOP 標準的超純碳酸氫鹽配制的普通透析液，鈣離子濃度1.5 mmol/L。血流量為200～300 ml/min，透析液流量為500 ml/ min，每次透析時間為 4～5 h。進入治療階段后采用費森尤斯FX80透析器(德國)，采用專利納米控制抽絲技術，能準確清除較大分子毒素而不引起蛋白質丟失，且生物相容性更佳的聚砜膜，表面積為1.8 m2，超濾系數為44 ml/(mm Hg?h)，透析液流量、血流速、透析時間及抗凝劑劑量與治療前相同[3]。

患者在治療前、治療后6個月和治療后12個月分別采集空腹靜脈血6 ml，分離血清，-40 ℃冷凍保存，檢測炎性介質和營養狀況指標。

1.4 觀察指標

對轉換為高通量聚砜膜血液透析治療的96例常規MHD患者進行治療前、治療后6個月和治療后12個月超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素-6(IL-6)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)以及β2-微球蛋白(β2-MG)檢測，同時記錄單室尿素清除指數(spKt/V)。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據統計與分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用單因素方差分析進行比較，相關性分析采用直線相關分析，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 炎性指標及尿素清除率的影響

高通量聚砜膜透析治療6個月和12個月后與治療前比較：①hs-CRP與β2-m明顯降低，其差異有統計學意義(F=5.10，F=6.53，F=4.33，F=5.10；P ＜0.05)；②spKt/V明顯增高，其差異有統計學意義F=3.26，F=4.35；P＜0.05)；③IL-6在治療12 個月后明顯降低，與治療前比較其差異有統計學意義(F=7.21，P＜0.05)，見表1。

2.2 營養指標的影響

高通量聚砜膜透析治療6個月和12個月后與治療前比較，ALB與Hb均有一定升高，但差異無統計學意義(F=2.46，F=1.29；P＞0.05)，見表2。

2.3 觀察指標之間的相關分析

高通量聚砜膜透析治療前、治療6個月和12個月后hs-CRP與ALB之間呈明顯負相關(r=-0.463，r=-0.396，r=-0.402；P＜0.05)。提示MHD患者的炎性介質可能參與了其低蛋白血癥的發生和發展，hs-CRP水平升高可能是低蛋白血癥的危險因素，見表3。

表1 高通量聚砜膜透析對MHD患者炎性指標及尿素清除率的影響(±s)

表1 高通量聚砜膜透析對MHD患者炎性指標及尿素清除率的影響(±s)

注：6個月和12個月后各項指標治療均與治療前比較。

hβ s-2IICLL 觀Ms R--p 察P16GK (( ( ( nn 指mtμ/ gg m 標V //g LL o/ l))m / L l)) 144 86131.....7 治4565 89691± 療 ±±±± 1 前1110 2212.....3 21117 2877 1331 656 治1.....1866 療35 5695 ±±± ± 6± 個0 4117.20.月.3..259 234 1 00 52243 F.....值10932 02636 00000.....P06600 值03002 42391 31710 112 治531 57.....療039 34 373 35 1±± ± ±± 2個310 56.0...月2.2 33 125 50 6 61754 F.....值51213 38105 00000.....P04000 值05000 31256 12747

表2 高通量聚砜膜透析對MHD患者營養指標的影響(±s)

表2 高通量聚砜膜透析對MHD患者營養指標的影響(±s)

A 觀HLb 察B( (g 指g//標LL)) 1 40 15..治63 16 療±± 前31.3 3.05 4 1 40 治58..療66 70 6±± 個31 月.2 7.32 0 11 F..值50 03 00..P26 值63 19 98 1 40 治89..療32 03 1±± 2個21.2 月1.13 6 21 F..值42 69 00..P13 值74 01 39

表3 治療前后hs-CRP與ALB比較(±s)

表3 治療前后hs-CRP與ALB比較(±s)

hs-CA 觀RL 察PBPr(值(值指mg / m 標Lo) l / L) 8 4.1 7.-治860 0 ±1.療.±0 4 11 前6 233 3..23 20 治465.療.-160 50 后7.±.±0 3 6 2 49 個31.6.3 月723 治458 療..-030 后300.±.±0 1 41 23027 個.2.21 月11

3 討論

腎功能不全患者因腎功能嚴重減退而致體內有大量的代謝廢物和毒素無法有效通過尿液排出，加上透析液中的內毒素或者透析膜的生物不相容性均可使MHD患者體內產生微炎癥狀態[4]。微炎癥狀態是指MHD患者無全身或局部明顯的臨床感染征象，但是存在低水平、持續的炎癥狀態。微炎癥狀態參與了MHD患者營養不良、心血管事件等的發生和發展過程，影響著血液透析患者的長期生存率[5]。

由于內毒素、補體及免疫復合物等各種物質持續的刺激機體，從而激活單核－巨噬細胞系統，并引起hs-CRP、IL-1和IL-6等炎性因子釋放，臨床表現為患者無明顯的臨床感染征象，僅有炎性因子輕度升高[6]。有研究顯示，約30%～50%終末期腎病患者存在炎性反應的血清學證據，主要表現為hs-CRP或IL-6水平升高[7]。在透析過程中，由于血液中的細胞與透析膜直接接觸影響，以及透析液的反向滲透和彌散作用均可激活體內的單核-巨噬細胞，引起體液調節、體溫甚至心肺等重要器官的功能改變[8]。一般的低通量的血液透析是通過彌散作用清除體內的小分子毒素；而高通量血液透析使用容量控制的透析機并采用高通透性濾過器，其優點在于高通透性膜清除小分子溶質的同時極大提高了對中、大分子物質或毒素的清除作用；另外高通透性透析膜的生物相容性好，避免了透析膜因生物不相容性而激活循環系統的炎性細胞，有利于改善患者的微炎癥狀態[9]。

本研究結果顯示，hs-CRP在高通量聚砜膜透析治療6個月和12個月后均明顯降低，而IL-6在治療12個月后也明顯降低，表明高通量聚砜膜透析可能通過清除hs-CRP、IL-6等炎癥因子而改善了MHD患者的微炎癥狀態。炎癥狀態與MHD患者飲食下降密切相關，飲食下降致蛋白的攝入下降、生活質量下降。同時炎癥狀態時通過釋放炎性因子引起肌肉分解代謝增強，蛋白質的合成減少而致低蛋白血癥[10]。本研究對MHD患者hs-CRP及ALB水平進行了相關分析，結果發現兩者呈負相關，這也證實了炎癥可能參與了MHD患者低蛋白血癥的發生和發展過程。

高通量聚砜膜透析器具有較高的通透性及溶質擴散性能，能有效清除中、大分子毒素，同時白蛋白等大分子的營養物質也可以通過高通量濾器而被清除。從理論上講，高通量透析可能造成多種營養物質丟失，尤其是白蛋白的丟失，從而導致透析患者的營養不良[11]。但本研究結果顯示，在高通量聚砜膜血液透析的6個月和12個月后，白蛋白和血紅蛋白均有升高，與于志剛等[12]和高進[13]的研究結果基本一致。主觀綜合性營養評估也顯示，經過12個月的高通量聚砜膜血液透析，輕中度、重度營養不良者的比例明顯下降，證實了營養水平基線低的MHD患者通過高通量血液透析可以改善其營養狀況。

β2-MG是中分子毒性物質，其可引起心肌淀粉樣變性，而導致心肌功能結構的損傷，是MHD患者死亡風險的預報因子[14]。本研究結果顯示，高通量聚砜膜透析治療6個月和12個月后，與治療前比較，β2-MG明顯降低，與陳可等[15]的研究一致，提示高通量聚砜膜透析可有效清除β2-MG等中大分子毒素，因而減輕了心肌損傷及動脈粥樣硬化，從而降低患者的心血管病發生率。

綜上所述，高通量聚砜膜血液透析能夠有效減輕MHD患者微炎癥狀態和改善其營養狀況，對提高生活質量及長期生存率具有重要意義。

[1]Patrier L,Dupuy AM,Granger VA,et al.FGF-23 removal is improved by on-line high-efficiency hemodiafiltration compared to conventional high flux hemodialysis[J].J Nephrol,2013,26(2):342-349.

[2]Ok E,Asci G,Toz H,et al.Mortality and cardiovascular events in online haemodiafiltration(OL-HDF)compared with high-flux dialysis:results from the Turkish OL-HDF Study[J].Nephrol Dial Transplant,2013,28(1): 192-202.

[3]徐豐博,孫懿,劉惠蘭.高通量血液透析對維持性血液透析患者微炎癥狀態的影響[J].中國血液凈化, 2011,10(3):133-135.

[4]徐樹根,沈淑瓊,李彩鳳,等.高通量透析改善老年血液透析患者微炎癥狀態的臨床研究[J].中國中西醫結合腎病雜志,2013,4(16):510-512．

[5]劉紅,常明,劉書馨,等.高通量透析對尿毒癥患者心血管系統的影響及可能的機制探討[J].大連醫科大學學報,2012,34(6):565-568．

[6]張雷.高通量透析對糖尿病性腎衰竭患者炎癥介質、胰島素抵抗及血脂的影響[J].重慶醫科大學學報,2011,36(12):1485-1486.

[7]趙志紅,趙占正,靳云鳳,等.不同透析類型對尿毒癥患者超敏C-反應蛋白與甲狀腺功能的影響[J].醫學與哲學,2012,33(1B):39-40．

[8]田津生,徐金升,張怡靜,等.高通量血液透析對維持性血液透析患者微炎癥狀態的影響[J].臨床薈萃, 2008,23(2):116-117．

[9]宋明愛,閆靈芝,王小雪,等.高通量血液透析治療嚴重腎衰竭的研究[J].中國醫學裝備,2015,12(1):113-116.

[10]Kalantar-Zadeh K,Block G,McAllister CJ,et al.Appetite and inflammation,nutrition, anemia, and clinical outcome in hemodialysis patients[J].Am J Clin Nutr,2004,80(2):299-307.

[11]吳欣,于黔,蔣文勇,等.高通量血液透析對老年維持性血液透析患者營養狀況和微炎癥狀態的影響[J].中國老年學雜志,2013,33(6):2690-2691.

[12]于志剛,王大雷,張東發,等.高通量與低通量血液透析患者的微炎癥及營養狀況比較[J].醫學與哲學, 2014,35(8B):33-35.

[13]高進.高通量與常規血液透析臨床效果對比研究[J].海南醫學院學報,2012,18(11):1581-1584.

[14]Cheung AK,Rocco MV,Yan G,et al.Serum beta-2 microglobulin levels predict mortality in dialysis patients:results of the HEMO study[J].J Am Soc Nephrol,2006,17(2):546-555．

[15]陳可,王洪武.高通量透析對維持性透析的尿毒癥患者血、尿β2-m和PTH清除效果觀察[J].放射免疫學雜志,2013,26(3):346-347.

Research on effect of high-flux polyethersulfone dialysis membrane to inflammatory mediators and nutritional status in patients with maintenance hemodialysis

WANG Yanhui, WANG Jian-shuang// China Medical Equipment,2016,13(2):80-83.

Objective: To observe the effect of high-flux polyethersulfone dialysis membrane to inflammatory mediators and nutritional status in patients with maintenance hemodialysis, and to explore its mechanism.Methods: Ninety six patients with low-flux maintainance hemodialysis were recruited after changing to a high-flux hemodialysis.Hs-CRP, IL-1, IL-6,ALB, Hb, β2-MG were tested before treatment, 6 months and 12 months after treatment, at the same time single chamber urea clearance index (spKt/V) was recorded.Results: ①The compare results among high-flux polysulfone membrane dialysis treatment for 6 months and after 12 months, and before treatment, hs-CRP and β2-MG significantly decreased (F=6.53, P<0.05), spKt/V was significantly higher(F=4.35, P<0.05), and IL-6 significantly decreased at 12 months after treatment, compared with before treatment, the difference was statistically significant (F=7.21, P<0.05).②There was significantly negative correlation between hs-CRP and ALB (r=-0.463, r=-0.396, r=-0.402; P<0.05).Inflammatory mediators may participate in the occurrence and development of its hypoalbuminemia in MHD patients, and elevated hs-CRP levels may be a risk factor for hypoalbuminemia.Conclusion: High-flux polysulfone membrane hemodialysis can effectively reduce micro-inflammatory state MHD patients and improve their nutritional status, improve the quality of life and long-term survival.

High-flux; Polysulfone membrane; Hemodialysis; Inflammatory mediators; Nutritional status

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.02.025

1672-8270(2016)02-0080-04

R692.5

A

2015-06-24