多層螺旋CT評估肝癌射頻消融術后腫瘤滅活的臨床價值

劉玉海

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多層螺旋CT評估肝癌射頻消融術后腫瘤滅活的臨床價值

劉玉海①

劉玉海,男,(1974- ),本科學歷，主治醫師。邯鄲市傳染病醫院放射科，研究方向：腫瘤微創診斷與治療。

目的：探討多層螺旋CT評估肝癌射頻消融(RFA)術后腫瘤滅活的臨床價值。方法：采用CT灌注成像(CTP)聯合CT動脈成像(CTA)及CT增強掃描評價91例肝癌患者行RFA術治療前后腫瘤的大小、密度變化及凝固性壞死區范圍，比較兩種評價方法診斷腫瘤復發或殘余的靈敏度、特異度和準確率。結果：CTP聯合CTA診斷腫瘤復發或殘余的靈敏度、特異度和準確率分別為100%、95.3%和96.2%；常規增強CT分別為33.3%、88.4%和78.8%。RFA治療后腫瘤復發或殘余的診斷靈敏度、準確率CTP聯合CTA高于常規增強CT，差異有統計學意義(x2=6.912，x2=7.121；P＜0.05)；特異度之間兩者差異無統計學意義(x2=0.615，P＞0.05)。結論：CTP聯合CTA可準確地判斷RFA后腫瘤有無滅活及程度，且優于常規增強CT，是RFA有效與否的有效評估方法，具有較高臨床價值。

體層攝影術，X射線計算機；肝癌細胞；射頻消融；腫瘤滅活

①邯鄲市傳染病醫院放射科 河北 邯鄲 056002

[First-author’s address] Department of Radiology, Handan Infectious Diseases Hospital, Handan 056002, China.

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是臨床常見的肝臟惡性腫瘤之一，每年約為500 000例新發病例[1]。目前外科手術仍被認為是治療肝癌的有效方法，但由于病變多灶性，且80%以上的患者合并肝炎、肝硬化，造成了手術有一定局限性及切除率較低。近年來，射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)對肝癌的治療方法已被公認，是一種非手術經皮腫瘤局部加熱的治療方法，為不能手術治療的肝臟腫瘤提供一種新的治療手段[2-3]。RFA術后準確判斷病灶的壞死程度及范圍是評估臨床療效的關鍵。為評價治療效果，本研究采用回顧性對照研究，對91例肝癌患者射頻治療后的CT影像學改變進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年8月至2014年9月在邯鄲市傳染病醫院接受射頻治療的91例肝癌患者(104個病灶)，其中男性55例，女性36例；年齡41～73歲，平均(51±1.6)歲。病例中原發性肝癌75例，轉移性肝癌16例。病灶直徑為3.0～8.9 cm，平均5.4 cm，病灶最大直徑＞5 cm者39例。所有病灶中45個原發性肝癌及轉移癌病灶經穿刺活檢證實，46個病灶經隨訪、影像學表現、臨床及實驗室資料確診。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①經病理組織活檢證實或臨床診斷為原發性肝癌或繼發性肝轉移瘤；②無脈管癌栓及鄰近器官侵犯；③具有RFA適應證。患者均行上腹CT灌注成像(CT perfusion-imaging，CTP)及CT血管造影(CT angiography，CTA)檢查。

(2)排除標準：①腫瘤巨大或為彌漫型肝癌；②伴脈管癌栓或鄰近器官侵犯；③不能糾正的凝血功能障礙及有嚴重出血傾向者；④頑固性大量腹水；⑤不能配合治療或意識障礙的患者[4]。

1.3 儀器與手術方法

采用BIADE RFA-II型射頻消融治療儀(北京博萊德光電技術開發有限公司)，脈沖頻率300 kHz，脈沖功率400 W，發射頻率500 kHz，針長12 cm和15 cm；Optima CT68064排128層螺旋CT機(美國GE公司)。

1.4 RFA治療方法

依據患者病灶位置，選擇仰臥位或左側臥位。CT掃描時明確腫瘤的位置、大小，確定最佳穿刺層面、體表穿刺點及進針角度，經皮穿刺后針尖置入瘤灶內l～1.5 cm，據瘤灶大小、RFA范圍逐步深入進針，并選擇合適的消融功率及時間，通常腫瘤外l cm為消融范圍。腫瘤直徑＜3 cm時，用正三面體進針法，1～3點消融；病灶直徑3～5 cm用正四面體進針法，4～6點消融；直徑＞5 cm者采用多面體進針法，8～12點多次消融[5]。退針時針道消融止血以避免出血及針道轉移。

1.5 評估方法

(1)CTP聯合CTA掃描。患者于術后1月、3月和6月行上腹部CT灌注掃描。以病灶中心作為靶層面行全肝CT灌注掃描，管電壓為120 kV，管電流為100 mAs，重建層厚及層距5.0 mm，矩陣512×512，總掃描次數10次。采用高壓注射器經肘正中靜脈團注碘海醇(350 mg I/ml)總量40～50 ml，注射速率6.0 ml/s，并繼續等速團注20 ml生理鹽水，注藥后延遲2 s掃描，每次掃描時間間隔約為6.7 s，總掃描時間約55～65 s。經AW4.2工作站CT perfusion工作站獲得肝動脈灌注量(hepatic arterial perfusion，HAP)、肝動脈灌注指數(hepatic arterial perfusion index，HPI)以及灌注偽彩圖，盡量避開大血管及呼吸運動所致的偏差區域繪制感興趣區，并計算出肝臟8段HAP和HPI值。CTP觀察肝臟門靜脈內有無灌注缺損區，CTA動脈期掃描觀察肝臟內有無異常強化區，延遲掃描則可觀察對比劑有無廓清或延時強化現象。腫瘤完全滅活表現為各期均未增強，若動脈期病灶瘤內或邊緣增強，與正常肝組織比較，出現延遲期呈低密度，則提示腫瘤殘留或復發。

(2)CT增強掃描。于灌注掃描完成后10 min行動態三期增強掃描，靜脈團注碘普羅胺(300 mgI/ml)70～80 ml，注射速率2.5～3.0 ml/s。注入對比劑后25～30 s、 50～55 s及120 s行動態三期增強檢查。重建層厚5.0 mm，螺矩1.375，矩陣512×512。

1.6 判斷標準

判斷RFA治療后腫瘤滅活或殘留復發的最終診斷根據穿刺活檢、影像學(CT、MR、US)檢查以及腫瘤標志物水平或隨訪＞3個月以上綜合判斷。①判斷腫瘤滅活標準：瘤標志物參考值降至正常范圍、兩種影像檢查陰性及經3個月以上隨訪病灶無確切變化；②腫瘤殘留或復發的標準：病灶范圍增大，CT或MRI顯示結節出現強化，并伴有腫瘤標志物升高；活體穿刺病理學檢查陽性。

1.7 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件處理相關數據，以均數±標準差(±s)表示動態增強掃描三期的CT值，組間比較用x2檢驗和t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 復查結果

經RFA治療后1個月、3個月和6個月，91例患者(104個病灶)共檢出9個腫瘤局部進展(LTP，包括局部殘留及局部復發)病灶，分別為2例、5例和2例。其中，6個病灶臨床診斷為HCC，3個LTP灶經再次RFA治療前的超聲穿刺活檢證實為HCC。參照術后穿刺及臨床確診為HCC者，CTP聯合CTA正確診斷50例，其中診斷腫瘤復發或殘余9例，非復發病例41例，誤診為復發或殘余2例。同期常規增強CT正確診斷41例，其中診斷腫瘤復發或殘余3例，非復發病例38例，誤診為復發或殘余5例，漏診6例。

CTP聯合CTA診斷腫瘤復發或殘余的靈敏度、特異度和準確率分別為100%、95.3%及96.2%。常規增強CT分別為33.3%、88.4%及78.8%，RFA治療后腫瘤復發或殘余診斷的靈敏度、準確率CTP聯合CTA高于常規增強CT，兩者比較差異有統計學意義(x2=6.912，x2=7.121；P＜0.05)；而特異度兩者比較差異無統計學意義(x2=0.615，P＞0.05)，見表1。

表1 CTP+CTA與常規增強CT評估治療結果比較(個)

2.2 RFA治療后CT增強三期表現

(1)RFA術后1月復查增強CT，79個腫瘤病灶完全壞死，毀損灶在肝動脈期、門靜脈期及延遲期均未出現強化。經CTP聯合CTA檢出腫瘤殘留9個，其中3例表現為毀損灶周圍薄環狀強化，門靜脈期強化程度減弱呈等密度，6例腫瘤殘留灶為動脈期邊緣結節狀強化，門靜脈期廓清呈低密度表現。

(2)RFA術后3個月對9例腫瘤殘留者隨訪結果：其中2例出現新發強化結節，1例強化壁較前增厚，6例強化結節較前增大。其中有3例患者AFP升高，4例患者7個病灶再次行RFA治療。

(3)RFA術后6個月復查CT，與術后3個月比較，4例毀損灶有不同程度縮小，為邊界較清楚的均勻低、稍低密度，增強后動脈期未見確切異常強化病灶。

3 討論

目前，RFA已廣泛應用于肝臟惡性腫瘤的治療，其優點在于消除局部腫瘤病灶的同時最大可能地保護了正常肝臟組織，對小腫瘤的療效已與外科手術切除等同[6-7]。并具有操作簡單便捷、創傷小、費用低、可重復性好和不良反應小等一系列優點

為確保RFA的療效，及時檢出并治療腫瘤殘余、復發是影響療效非常重要的環節。隨著CT分辨率以及掃描速度的提高，CT逐漸成為了評價RFA治療療效的金標準[8]。腫瘤滅活的常規CT評價標準為平掃消融灶呈低密度，邊界清晰，動脈期、門脈期無異常強化呈低密度。如若動脈期出現消融灶內或周邊強化，而門脈期強化消失則提示腫瘤殘余或復發[9]。本組病例中，常規CT增強掃描對病變殘留或復發的靈敏度、準確性較低。而CTP可分析肝臟微循環血流情況，另一方面也體現了肝臟的生理病理功能改變，能積極診斷疾病及預后[10-11]。其原理為正常肝組織主要由門靜脈供血，而惡性腫瘤多由肝動脈供血，其中腫瘤新生血管多寡、分布等參數是評估腫瘤良惡性、惡性程度、生長及轉移的重要指標[12-13]。

本研究資料顯示，HAP及HPI兩者在肝癌殘留或復發者病灶中高于非復發者。張翔等[14]研究使用CTP評估RFA治療后腫瘤殘留、復發與炎性反應帶之間的參數差異，并確定肝血流量(HBF)和肝血容量(HBV)值、HAP值等灌注參數具有重要的鑒別診斷價值。而常規增強CT在判斷腫瘤的動脈血供的敏感性方面仍不及CTP。惡性程度越高的肝癌，肝動脈供血比重越大，肝動脈指數就越高，其間具有明顯的相關性[15-16]。

由于影響CT灌注表現的因素較多且復雜，本研究中樣本數量有限，對可能影響因素如腫瘤的分化程度、是否合并門靜脈瘤栓及肝硬化以及對比劑藥量和速率等未作過多涉及，將在日后研究中進行對比分析。

綜上所述，在評估肝癌RFA術后療效方面影像學檢查是一種重要方法，是判斷消融后腫瘤殘存及復發、動態觀察血清腫瘤標記物的標準。其中，CTP聯合CTA掃描可準確地判斷RFA治療后腫瘤有無滅活及程度，優于常規增強CT，是RFA治療有效與否的評估方法，具有較高臨床價值，值得推廣應用。

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Research on the clinical value of tumor deactivation after radiofrequency ablation of liver cancer assessed by MDCT

LIU Yu-hai// China Medical Equipment,2016,13(2):77-80.

Objective: To explore the clinical value of tumor deactivation after radiofrequency ablation of liver cancer assessed by MDCT.Methods: By CT perfusion combined with CT angiography and CT enhanced scan in 91 cases of liver cancer patients before and after radiofrequency ablation treatment, the change of tumor size, density change, scope of coagulation necrosis area and comparison sensitivity, specificity and accuracy of two methods diagnosis of recurrent or residual tumor were observed.Results: In the diagnosis of tumor recurrence or residual degree of sensitivity, specificity and accuracy CTP combine CTA were 100%, 95.3%, 96.2%, conventional enhanced CT were 33.3%, 88.4% and 78.8%.The diagnosis of recurrence or residual tumor after radiofrequency sensitivity and accuracy CTP combine CTA is higher than conventional enhancement CT, The difference was statistically significant(x2=6.912, x2=7.121; P<0.05).Both no statistical difference between specificity(x2=0.615, P<0.05).Conclusion: CTP combination CTA can accurately determine the tumor after radiofrequency ablation for inactivated and degree, and superior to the conventional enhanced CT, is an effective evaluation method of radiofrequency ablation with a high clinical value.

Tomography, X-ray computer; Hepatoce1lular carcinoma; Radiofrequency ablation; Tumor deactivation

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.02.024

1672-8270(2016)02-0077-04

R735.7

A

2015-10-12